袁景昊 李一 谷新順

心肌梗死后室間隔穿孔（post-myocardial infarction ventricular septal rupture，PMIVSR）是心肌梗死的并發(fā)癥之一，其穿孔部位發(fā)生于壞死組織內。據統(tǒng)計，對于溶栓前的患者，PMIVSR的發(fā)生率為1%～5%，而在心肌梗死后的早期再灌注治療時期，PMIVSR的發(fā)生率約為0.2%［1］。PMIVSR的發(fā)生率雖然較低，但死亡率極高，需要及時修補穿孔。目前，除經典的手術修補方式以外，經導管封堵也是一種可選的方式。

1 PMIVSR的臨床特征

PMIVSR的發(fā)生時間具有雙峰的特征，其發(fā)病高峰分別為心肌梗死后16～24 h和3～5 d。臨床上常表現為急性心肌梗死患者突然出現血流動力學的急劇惡化，并出現新的粗糙全收縮期雜音、急性心力衰竭、肺水腫、心原性休克。超聲心動圖顯示出新的室間隔破裂。彩色多普勒超聲可顯示左向右分流。三維超聲心動圖可以顯示出穿孔的位置、形狀、大小等。肺動脈導管可顯示患者右心室血氧飽和度升高，并確定肺動脈毛細血管楔壓及肺動脈壓升高。

與先天性室間隔穿孔不同，PMIVSR不是離散的空洞，而是經常為分散的多個不規(guī)則缺損［2］。PMIVSR分為兩種［3］：一種常見于冠狀動脈左前降支閉塞，為室間隔心尖部及前部穿孔，這種穿孔在同一水平上打開了右心室；另一種常見于右冠狀動脈閉塞引起的基底部梗死，常為復雜的、長的、漿膜狀的穿孔，可開始于室間隔底部，并在更接近頂部的位置進入右心室，這種心肌梗死多為透壁性梗死，心室間隔損傷較大，室壁更為脆弱。

研究顯示，發(fā)生PMIVSR的患者，保守治療30 d生存率低于8%，1年生存率低于3%［4］。GUSTO-1研究［1］的PMIVSR患者中，PMIVSR發(fā)生的高危因素為老年、左前降支閉塞、女性，出現急性PMIVSR的患者可能存在突然的、嚴重的缺血，其血管更有可能出現完全閉塞或存在多支血管病變，左心室功能更差。在溶栓患者中，雖然PMIVSR發(fā)生率減低，但診斷室間隔穿孔的時間僅為1 d，而既往未再灌注治療的患者診斷時間為心肌梗死后3 d［1］，這表明，室間隔區(qū)域的再灌注降低了PMIVSR發(fā)生率，但再灌注可能導致壞死心肌炎癥過程加速，壞死組織的吸收加快，使壞死區(qū)域軟化變薄，使得PMIVSR的發(fā)生時間更為提前。

2 PMIVSR外科手術修補的劣勢

外科手術是目前指南推薦的PMIVSR治療方式［5］，通常為左心室切開術或經梗死游離壁切開行室間隔穿孔修復，目前多推薦平行于冠狀動脈罪犯血管處梗死的心肌位置切開。多項研究顯示，經外科手術或經導管修補治療后，患者30 d生存率為30%～60%［1，6］。但由于組織仍有壞死，穿孔心肌的縫合可能無效，外科手術干預的預后常不如預期。對于外科手術患者，術后殘余分流風險高達10%～37%，其中11%的殘余分流需要進一步外科手術，PMIVSR復發(fā)出現在5%～20%的手術修復患者中［7］。2019年，日本成人心血管外科數據庫報道，外科手術修復復發(fā)PMIVSR的患者死亡率高達15.6%～40.6%［8］。外科手術對室間隔上部、前部出現的PMIVSR較為適合，因為其結構較為簡單。但室間隔下部、后部出現的穿孔很難通過左心室切開術進行修復。Komeda等［9］于1990年曾對比室間隔上部及下部出現PMIVSR的患者經左心室壁入徑進行穿孔修復，其中，上部穿孔的PMIVSR患者死亡率僅有10%，而下部穿孔患者的死亡率與手術無關。

左心室切開術還可能導致已受損的左心室功能惡化，在手術期間，出血和致命性心律失常使得預后難以評估。近年來，Asai等［10］也提出了經右心室入徑修復PMIVSR。由于心室切開損傷心室壁，經心房入徑也在成為值得考慮的一種修復入徑。2013年，Sharma等［11］曾對比了經心室和經心房入徑進行修復的結果，發(fā)現基底部PMIVSR相關的修復手術術后死亡率高達25%，其中經心室入徑術后出血與心力衰竭是死亡的重要原因。但是由于PMIVSR相對較少，目前并沒有充足的證據來比較不同入徑的優(yōu)劣。

急性期PMIVSR（3～14 d）的患者死亡率遠高于亞急性期（14～30 d）［12］。Prêtre等［13］認為，由于梗死區(qū)心肌組織柔軟而脆弱，當穿孔周圍組織存在瘢痕和心肌纖維化區(qū)域時，預后會較好。Arnaoutakis等［14］的研究也證實，7 d內實施外科手術的術后死亡率為54.1%，而7 d后實施外科手術的術后死亡率為18.4%。因此，對于接受PMIVSR修復術的患者，外科醫(yī)師常傾向于待初步愈合和瘢痕組織形成后再進行手術。由于手術時機的選擇不同，手術患者的死亡率波動在20%～87%［15-16］，其中部分異質性原因就是高?；颊咴谑中g前因并發(fā)癥死亡，這導致等待時間越長，低?；颊弑壤礁摺?/p>

3 經導管封堵PMIVSR

1988年，Lock等［17］提出了經導管修復PMIVSR的方法，并作為急性期PMIVSR手術的替代治療或手術后殘余分流的修復手段。Maltais等［18］對早期經導管封堵和早期外科手術封閉PMIVSR的患者進行了比較，兩種療法死亡率相當。并指出，PMIVSR直徑＞15 mm的患者更應該選擇外科手術修復，因為這些患者經導管封堵PMIVSR中可能會殘余室間隔穿孔或經歷設備相關栓塞；較小的穿孔行經導管修復治療更有優(yōu)勢。

3. 1 經導管封堵PMIVSR的術前準備

影像學評估是封堵術前必須進行的準備。在干預前，應利用二維及三維超聲心動圖充分確定穿孔的尺寸和形狀。當穿孔區(qū)域超聲不能確定時，應當使用心臟磁共振成像或心室聲學造影。由于穿孔區(qū)多較為復雜，單次的圖像評估可能不準確，因此，術前可多次檢查。經導管封堵PMIVSR的主要禁忌證為［16，19］：（1）PMIVSR直徑＞25 mm；（2）穿孔基底部邊緣接近二尖瓣或主動脈瓣口；（3）穿孔頂部缺少有效的邊緣。

急診治療、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和體外膜肺氧合為圍術期提供了支持。一項病例系列報道中，PMIVSR患者采用了經皮心室輔助裝置＋體外膜肺氧合以穩(wěn)定血流動力學，從而成功修復穿孔［20-21］。對于確診PMIVSR的患者，需盡早使用IABP以減輕后負荷，改善血流動力學。據報道，IABP的最大獲益時間為PMIVSR發(fā)生后的第1個24 h［22］。PMIVSR早期避免休克和多臟器功能衰竭，處理重點應為改善患者的血流動力學，盡量維持患者心功能以推遲外科修補手術或經導管封堵室間隔穿孔的時間［16，23］。封堵時間和策略的選擇與患者的預后關系緊密。在急性PMIVSR期間，應首先考慮進行外科手術關閉；對于不能外科手術關閉的患者，經皮封堵可作為治療方法；對于有殘余分流的患者，應進行追蹤，中期應針對殘余分流減少充血負荷，以便推遲關閉［24］。

早期的血管重建降低了PMIVSR的發(fā)生率和穿孔區(qū)域的大小，部分恢復了血流動力學的穩(wěn)定性，利于使用外科手術或經導管進行穿孔修補［16］。因此，除非患者無法等待，通常在經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后再行經導管封堵治療。對PCI術后患者，需至少暫停雙聯(lián)抗血小板治療2 d后再進行經導管封堵［19］。經導管封堵術前應使用EuroScore危險評分評估患者的手術風險，也可以大致預估住院費用，其分值越高，手術風險和費用就越高，也可結合其他評分，綜合比較不同操作的風險。

3. 2 經導管封堵PMIVSR的封堵器選擇

目前，各種封堵器均有用于PMIVSR的經驗，其優(yōu)勢各不相同。由于以往的室間隔封堵器尺寸通常較小，房間隔缺損封堵器（atrial septal defect occluder，ASDo）曾被嘗試用于PMIVSR的封堵，其優(yōu)勢在于大小較普通的室間隔封堵器大，但兩心室壓力梯度遠高于心房，ASDo封堵效果常不佳，對于急性期患者減少分流的效果不理想。室間隔肌部封堵器（muscular ventricular septal defect，mVSDo）更能適應心室高壓的環(huán)境。目前，Amplatzer的梗死后室間隔缺損封堵器（post-infraction mVSDo，PimVSDo）被廣泛使用。其圓盤面積更大，結構更為緊實，更能適應PMIVSR面積更大、壓力梯度更高的特點。

封堵器尺寸選擇：急性期時，因為穿孔邊界柔軟而易碎，PMIVSR的封堵器的腰部尺寸應至少比穿孔區(qū)直徑大6～8 mm［15］。慢性期PMIVSR封堵器的大小可適當放寬，其腰部大小只需比穿孔區(qū)直徑稍大。封堵入徑：經頸靜脈入徑優(yōu)于經股靜脈入徑。對于多發(fā)性穿孔，可先封堵大的穿孔口以穩(wěn)定患者的血流動力學，爭取二次封堵的機會。術中，實時3D超聲心動圖可能對介入治療具有指導和監(jiān)測作用［25］。

目前，經導管封堵PMIVSR的設備并不完善，當前的導管設備尺寸較小，常不能完全覆蓋穿孔區(qū)，對于穿孔區(qū)邊緣的心肌來說也不夠柔軟，若二次手術易損傷穿孔區(qū)或使之擴大。國外有研究利用3D打印技術設計出不同形狀和尺寸的封堵裝置，可以提高封堵的效果［26］。目前，并沒有一款專門用于PMIVSR的經導管封堵設備，這也限制了此項技術的應用。

3. 3 封堵的程序

術前靜脈注射普通肝素100 U/k g。首先使用Seldinger法，行股動脈以及股靜脈或頸內靜脈插管。若經股動脈插管，指引導絲經主動脈瓣，通過室間隔穿孔進入右心室和肺動脈，通過靜脈引入第2條抓捕導絲連接到已至肺動脈中的指引導絲，之后回收抓捕導絲，形成一條動脈-靜脈軌道。然后將輸送導管由循環(huán)的靜脈側經室間隔穿孔送至左心室，在超聲心動圖或X線下確認其已到達正確的位置后，收回指引導絲，將封堵傘放置在裝載鞘管內，送至并通過穿孔處，首先打開遠端的圓盤部，并將其往回拉，將封堵器遠端的盤固定在左心室一側，回拉鞘管，近端盤即可打開。之后以超聲心動圖、左心室造影或X線確認封堵器處于正確位置即可將其釋放。術后可予以抗栓、改善心功能等對癥治療。

3. 4 封堵的時機選擇

急性期進行外科手術或經導管封堵的PMIVSR患者術后30 d死亡率可高達20%～87%［7］。慢性期，即心肌梗死2周后，行外科手術或經導管封堵的PMIVSR患者的平均30 d死亡率為23%，完全封堵成功率也較高［4，27］。據澳大利亞胸外科醫(yī)師學會國家數據庫報道，心肌梗死后7 d內接受外科經胸修補室間隔穿孔手術的患者手術死亡率為54.1%，而延遲外科手術至7 d后的患者死亡率為18.4%。但這可能與選擇偏倚有關，即手術醫(yī)師常傾向于延遲PMIVSR外科修補手術以等待瘢痕形成，而許多患者等不到外科手術就要面臨死亡，對于急需手術干預的患者，等待期間發(fā)生的并發(fā)癥也容易使其納入外科手術的排除標準。因此，對于生命體征穩(wěn)定的患者，可以選擇延遲外科手術修復，以改善壞死心肌區(qū)域的整體狀況。對于生命體征不穩(wěn)定的患者，可行經導管治療，或先行外科手術治療改善分流狀況，二期行經導管或外科手術治療修復。

3. 5 預后

急性或亞急性患者外科手術或經導管治療死亡率的異質性很大程度是由于手術時機、心原性休克、室間隔穿孔復發(fā)、下部室間隔穿孔和上部心肌梗死合并二尖瓣反流造成的。對于不同的治療方式，由于缺乏大型臨床試驗數據支撐，目前尚無法區(qū)分優(yōu)劣。目前的研究大多追蹤至術后30 d，心原性休克對患者的存活起到了重要作用。Egbe等［27］和Thiele等［28］報道，急性期PMIVSR出現心原性休克的患者，其30 d生存率較低。此外，白細胞計數在一定程度上反映了心臟炎癥的過程，高白細胞計數提示了梗死區(qū)炎癥和愈合的不完全性，其短期生存率較低［25］?？傮w來說，急性期PMIVSR經導管封堵治療的患者30 d死亡率為42%～100%，慢性期PMIVSR患者30 d死亡率為20%～40%［7，19，23］。同時存在心原性休克、心力衰竭、心律失常、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的患者死亡率更高，預后更差。

自經導管封堵PMIVSR首次報道以來，目前僅有不到400例PMIVSR的病例報道及10余個小的病例系列，詳見表1。由于缺少較大規(guī)模的經導管封堵PMIVSR與外科手術修補的隨機對照研究，目前的指南仍推薦優(yōu)先選擇經外科手術修補PMIVSR［5］，但當患者處于以下條件之一可以考慮行經導管封堵PMIVSR：（1）患者拒絕外科手術治療或存在外科手術禁忌證；（2）外科手術后殘余分流的封堵；（3）穿孔直徑＜15 mm。此外，某些急性期患者手術耐受性較差也可考慮經導管封堵PMIVSR?；仡欉@些關于經導管封堵PMIVSR的研究特點：一是樣本量相對較小；二是多為回顧性研究，選擇偏倚可能對結果起了一定的作用；三是封堵時間對死亡率的影響也沒有充分評價。目前，雖針對PMIVSR形成了一定的認識，但大型的多中心隨機對照試驗也是不可缺少的，需要進一步組織實施。

表1 2002—2018年患者數＞4例的經導管封堵PMIVSR的報道基本信息

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突