馮麗 陳智玲 羅芳

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最重要的治療手段之一，能通過迅速擴張冠狀動脈恢復(fù)心肌供血，降低心肌梗死面積，從而改善臨床結(jié)局［1］。但PCI術(shù)并未完全根除心血管事件風(fēng)險，還可能面臨其他冠狀動脈病變及支架置入等問題，進而影響到患者的預(yù)后、心理和生活質(zhì)量［2］。因此，PCI術(shù)后患者院外心臟康復(fù)至關(guān)重要。歐美發(fā)達國家已經(jīng)將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險范疇。我國也在逐步建立三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系［3］，制定了藥物、運動、營養(yǎng)、心理和患者教育的心臟康復(fù)“五大處方”［4］，針對PCI術(shù)后患者運動康復(fù)也制定了專家共識［5］。選擇合適的康復(fù)運動對PCI患者心臟康復(fù)意義重大?！拔迩菸⑦\動”是一套從五種動物日?；顒友莼鴣淼?，可在有限空間內(nèi)完成的健身微運動。《中國成人身體活動指南（試行）》［6］推薦普通人群適合此類微運動，但在心臟康復(fù)中的有效性和安全性尚未得到評價。本研究通過觀察“五禽微運動”對PCI術(shù)后康復(fù)期患者心肺功能、心理狀況和生活質(zhì)量的影響，擬為PCI患者院外運動康復(fù)提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2018年1月至12月于宜賓市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的AMI患者，根據(jù)納入、排除標準并經(jīng)患者知情同意后共納入120例。入選標準：（1）符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［7］關(guān)于AMI西醫(yī)診斷標準，即心肌損傷標志物［首選心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）］升高且伴有任一心肌缺血證據(jù)［心肌缺血癥狀、典型心電圖改變（ST-T改變、病理性Q波）、影像學(xué)改變或冠狀動脈造影有血栓形成］；（2）成功PCI術(shù)后1～3個月；（3）近1個月無明顯心絞痛發(fā)作；（4）無嚴重術(shù)后并發(fā)癥（出血、血栓形成、支架再置入及閉塞等）發(fā)生；（5）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有其他嚴重心臟疾?。ㄐ穆墒С！⒏哐獕翰?、瓣膜病、心功能衰竭等）；（2）伴有其他嚴重臟器疾?。宰枞苑尾　⒏文I功能不全、糖尿病、惡性腫瘤等）；（3）骨骼或關(guān)節(jié)異常不能配合運動者；（4）依從性差或不配合研究者。

按隨機數(shù)字表法將120例患者分成對照組和觀察組，每組60例?；颊叻纸M和后期統(tǒng)計處理由專業(yè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計人員完成，PCI術(shù)、術(shù)后護理及運動康復(fù)指導(dǎo)等由專業(yè)醫(yī)護人員完成。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，批準號為2018013。

1. 2 研究方法

兩組患者均參考《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［8］進行藥物治療、營養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)及健康教育等措施，運動康復(fù)措施于出院后根據(jù)患者實際狀況逐步進行。

1. 2. 1 對照組 對照組給予常規(guī)出院后健康教育，囑患者根據(jù)自身情況采取一定強度的運動鍛煉，包括散步、慢跑等有氧運動及啞鈴、彈力帶等抗阻運動，同時鼓勵家屬積極參與和監(jiān)督。

1. 2. 2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行如下干預(yù)：（1）運動康復(fù)教育。通過術(shù)前、術(shù)后及隨訪過程積極開展健康教育，讓患者認識到PCI術(shù)后是可以運動的，而且進行運動康復(fù)有利于心肺功能的恢復(fù)，從而提高患者的參與度和依從性。（2）運動康復(fù)前評估。包括一般功能評估、運動風(fēng)險評估和運動耐量評估三部分。一般功能評估包括美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、心電圖、其他疾病篩查及患者日?；顒印⑦\動習(xí)慣。運動風(fēng)險評估參考運動后癥狀、心電圖、是否發(fā)生心律失常及心功能指標等進行分層，根據(jù)危險度分層制定個性化運動處方。運動耐量評估采用6 min步行試驗、坐椅前伸試驗、指鼻試驗和單腿直立試驗，分別評估患者有氧運動能力、柔韌性、協(xié)調(diào)性和平衡能力。（3）運動處方。除完成共識中常規(guī)推薦的有氧和抗阻運動外，每例患者在評估后制定“五禽微運動”運動處方?！拔迩菸⑦\動”是在“健康小動作”的原理上由清華大學(xué)微運動推廣大使胥江教授發(fā)展和推廣的一套辦公室微運動，分別模仿“蛙、鵝、貓、熊、雞”5種動物，共包括5套動作，先搓手熱身60 s，然后分別進行“坐井觀天”“天鵝戲水”“連環(huán)轉(zhuǎn)熊腰”“瘋狂招財貓”和“金雞擺腿”，每個動作持續(xù)30～60 s，若患者平衡能力差，“金雞擺腿”動作可扶著支撐物完成，每次運動時間約6 min，每天1～2組，根據(jù)患者反應(yīng)和進度逐漸增加運動強度和時間。（4）運動時間和強度。每次運動時間建議為30～45 min，每周至少5次。運動強度根據(jù)患者自身情況進行調(diào)整，采用心率儲備法和自我感知勞累程度Borg評分評估運動強度是否適宜，即最適宜的運動后心率［=（220－年齡－安靜心率）×（60%～70%）＋安靜心率］。也可以運動后結(jié)合6 min步行試驗，若Borg評分≤2分則運動強度合適。需要注意的事項：患者有自覺不適時可暫緩運動；運動過程中驟然胸痛、頭暈或呼吸困難，休息后仍無法緩解者，應(yīng)立刻停止運動并就醫(yī)。

1. 3 觀察指標

1. 3. 1 主要終點指標 （1）心肺功能。包括心率、血壓、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、6 min步行距離等指標。以上數(shù)據(jù)分別于出院時和干預(yù)6個月后收集。（2）心理狀況。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評估患者心理狀況。HAMA含14個項目，采用Likert 5級評分法（0～4分），總分56分，積分≥7分則定義為焦慮［9］。HAMD含17個項目，其中8個項目采用Likert 3級評分法（0～2分），其余9個項目采用Likert 5級評分法（0～4分），總分52分，積分≥7分則定義為抑郁［10］。上述兩個量表由專業(yè)培訓(xùn)過的護士于出院時和運動干預(yù)6個月后收集。（3）生活質(zhì)量。采用西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）［11］和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡化版（World Health Organization quality of life-brief，WHOQOL-BREF）［12］評估生活質(zhì)量。SAQ含軀體受限程度（physical limitation，PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（anginal stability，AS）、心絞痛發(fā)作情況（anginal frequency，AF）、治療滿意程度（treatment satisfaction，TS）和疾病認知程度（disease perception，DP）5個維度、19個條目，按公式標準積分=（實際得分－該方面最低分）/（該方面最高分－該方面最低分）×100，評分越高說明生活質(zhì)量越好。WHOQOL-BREF包含生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境4個維度，共29個項目，本研究只選擇前28個封閉式問題，每個問題采用Likert 5級評分法（1～5分），部分問題采用反向計分，每個維度評分取均值，分值越高說明生活質(zhì)量越好。SAQ和WHOQOL-BREF分別于出院時和干預(yù)6個月后進行評估。

1. 3. 2 次要終點指標 隨訪1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率及再入院率。MACE包括再發(fā)非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、靶病變再次血運重建及心原性死亡。再入院率=1年內(nèi)患者總?cè)朐豪螖?shù)/觀察患者數(shù)，同一患者多次入院則計為多次。

1. 4 質(zhì)量控制

為提高患者依從性進行如下干預(yù)：（1）加強對患者家屬的健康教育和溝通，爭取家庭支持。（2）采用心率法最大限度規(guī)律運動強度和時間，并采用運動手環(huán)記錄。（3）定期電話隨訪，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，建議患者和家屬定期接受回訪。（4）出院后要求患者每個月門診復(fù)診至少1次?；颊呒{入時闡明研究目的和可能存在的問題，設(shè)計好應(yīng)急預(yù)案，即什么情況下終止研究，數(shù)據(jù)收集過程中全程按實驗設(shè)計進行，對中途方案存在的偏差及時修正和記錄，為提高兩組患者的依從性全程進行指導(dǎo)和管理，對死亡、失訪和退出的患者后期進行統(tǒng)計學(xué)處理。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；分類變量以頻數(shù)或率描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、病程、梗死范圍及PCI術(shù)后時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2. 2 兩組患者干預(yù)前后心肺功能相關(guān)指標比較

兩組患者中，對照組發(fā)生運動后或其他情況下不適癥狀者7例，經(jīng)調(diào)整后緩解；發(fā)生大面積梗死2例，死亡1例；退出1例，干預(yù)后總觀察例數(shù)為58例。觀察組發(fā)生運動后不適等情況10例，均在調(diào)整后緩解；1例梗死復(fù)發(fā)，無死亡病例；退出1例，干預(yù)后總觀察例數(shù)為59例。

兩組患者干預(yù)前心率、收縮壓、舒張壓、LVEDD、LVEF和6 min步行距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組干預(yù)前后上述6項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。而觀察組干預(yù)后收縮壓、舒張壓低于干預(yù)前，LVEDD小于干預(yù)前，LVEF高于干預(yù)前，6 min步行距離長于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)6個月后，觀察組舒張壓、LVEDD低于對照組，而LVEF、6 min步行距離高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后心肺功能相關(guān)指標比較（x-±s）

2. 3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較

兩組患者干預(yù)前HAMA評分、HAMD評分、焦慮及抑郁發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)6個月后，對照組和觀察組HAMA評分、HAMD評分及焦慮、抑郁發(fā)生率均較干預(yù)前有不同程度下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)6個月后，觀察組HAMA評分、HAMD評分、焦慮及抑郁發(fā)生率也均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較

2. 4 兩組患者干預(yù)前后SAQ和WHOQOL-BREF評分比較

兩組患者干預(yù)前SAQ各維度標準分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)6個月后，兩組患者SAQ總分及各維度評分均較干預(yù)前有不同程度升高（均P＜0.05），且觀察組PL、AS、AF、TS及DP五個維度標準分均高于對照組（均P＜0.05，表4）。兩組患者干預(yù)前WHOQOL-BREF總分及4個維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)6個月后，兩組患者WHOQOLBREF總分和4個維度評分均較干預(yù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組上述各項評分均高于對照組（均P＜0.05，表5）。

表4 兩組患者干預(yù)前后SAQ各維度標準分比較（分，x-±s）

表5 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF量表評分比較（分，x-±s）

2. 5 兩組患者1年MACE和再住院率比較

觀察組患者1年內(nèi)M ACE（6.7%比21.6%，P=0.019）及再次入院（8.3%比26.7%，P=0.008）發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

表6 兩組患者1年MACE發(fā)生率和再住院率比較［例（%）］

3 討論

PCI術(shù)后患者可能會因為對手術(shù)知曉程度不夠或擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥而產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，進而影響其心臟康復(fù)效果和生活質(zhì)量［13］。心臟康復(fù)是PCI術(shù)后最重要的院外康復(fù)手段之一，以運動為主的“五大處方”心臟康復(fù)模式近年來在國內(nèi)得到廣泛推廣。有研究證明，PCI術(shù)后運動康復(fù)能降低總死亡率、MACE發(fā)生率、再入院率等，且對患者心理狀態(tài)有積極作用，能顯著改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后［14-15］。有學(xué)者通過瑜伽進行心臟運動康復(fù)取得了良好效果，5年隨訪期內(nèi)患者生活質(zhì)量明顯提高［16］。目前國際上已形成較多心臟運動康復(fù)的指南和共識，指導(dǎo)心臟疾病患者積極開展院外運動管理［17-18］。參照《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》［5］，PCI術(shù)后運動康復(fù)分為三期，Ⅰ期為院內(nèi)康復(fù)，Ⅱ期為出院早期門診康復(fù)，Ⅲ期為維持性門診康復(fù)，也是院外康復(fù)的重點。Ⅱ、Ⅲ期運動康復(fù)應(yīng)包括3步，先進行5～10 min的熱身運動，預(yù)防不良心血管事件和運動損傷，然后進行以有氧運動為基礎(chǔ)，阻力訓(xùn)練為補充的運動訓(xùn)練，最后再進行5～10 min放松運動，每次運動時間30～60 min，每周至少5次。

適度的運動是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容之一?！拔迩菸⑦\動”是建立在幾種動物日常活動動作基礎(chǔ)上的一種微運動，能活動全身，5個動作分別鍛煉頭頸部、肩部、手部、腰部和腿部，不僅動作簡單，活動強度也可以根據(jù)患者實際情況進行調(diào)整，同時配合少量有氧和抗阻運動，對PCI術(shù)后患者心肺功能有一定的鍛煉作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在配合有氧和抗阻運動下，“五禽微運動”能在一定程度上提高患者心肺功能，對LVEDD、LVEF和6 min步行距離均有明顯改善，可能與這套微運動能增加冠狀動脈血流量、抑制血管應(yīng)激反應(yīng)、改善冠狀動脈內(nèi)皮功能有關(guān)［19］。也有研究認為，運動康復(fù)可能通過降低患者超敏C反應(yīng)蛋白及炎性遞質(zhì)水平，增加生長分化因子-15，激活血管內(nèi)皮一氧化氮合酶，進而提高冠狀動脈血管內(nèi)膜的舒張性［20］。雖然PCI術(shù)后問題暫時得到解決，但復(fù)發(fā)率較高、醫(yī)療費用負擔(dān)重等原因可能影響患者心理健康狀況。有研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期心理健康問題發(fā)生率高達60.9%。這些心理問題可能會增加PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率，甚至影響患者遠期預(yù)后［21］。積極有效的康復(fù)運動能改善患者情緒，減少心絞痛和并發(fā)癥的發(fā)生［22］。本研究通過為期6個月的運動康復(fù)，顯著改善PCI術(shù)后患者的焦慮和抑郁發(fā)生情況，同時改善患者生活質(zhì)量，不管是SAQ還是WHOQOL-BREF評分都有不同程度的提高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［23］，說明“五禽微運動”運動處方有利于通過改善其情緒進一步提高患者生活質(zhì)量。同時本研究還隨訪了1年MACE發(fā)生率及再入院率，發(fā)現(xiàn)觀察組1年MACE發(fā)生率和再入院率均低于對照組，這與牛鋒等［20］研究結(jié)論相同。劉靜等［24］也發(fā)現(xiàn)太極運動方案對AMI患者PCI術(shù)后心功能、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)有積極作用。

綜上，“五禽微運動”通過適當強度的康復(fù)運動能改善PCI術(shù)后患者心肺功能和焦慮、抑郁等負性情緒，促進患者心理健康，提高患者生活質(zhì)量。當然，所有運動康復(fù)都必須先對患者進行全面評估，活動強度應(yīng)當根據(jù)實際情況進行調(diào)整，同時注意預(yù)防運動相關(guān)的不安全事件發(fā)生，確保在逐漸提高患者心肺功能和生活質(zhì)量的同時降低不良心血管事件發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突