張蕾，趙紅，潘葉

上瞼下垂是眼整形美容中最常見的病種之一，重度下垂不僅影響眼部外觀，而且下垂的上瞼遮擋了視軸?；颊邽閿[脫干擾常利用額肌的收縮或仰頭視物，結(jié)果導(dǎo)致過多額紋形成、眉眼間距增寬，嚴(yán)重者可造成脊柱畸形。單眼重度先天性上瞼下垂的患者還可能造成形覺剝奪性弱視，影響患者的身心健康［1］。手術(shù)是解決重度上瞼下垂的唯一方法。額肌瓣懸吊手術(shù)是國(guó)內(nèi)最常采用的外科術(shù)式之一，但由于非直視下分離范圍大、出血多、創(chuàng)傷較大且容易損傷眶上神經(jīng)血管束及面神經(jīng)額顳分支［2］，在歐美國(guó)家沒有得到廣泛應(yīng)用。本研究采用改良扇形額肌瓣懸吊技術(shù)，即在扇形額肌瓣的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，該技術(shù)分離范圍小，可全程直視下操作，降低了損傷眶上神經(jīng)血管束及面神經(jīng)額顳支的風(fēng)險(xiǎn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2017年4月—2019年8月于天津市眼科醫(yī)院行改良扇形額肌瓣懸吊術(shù)的214例重度上瞼下垂患者，其中女119例，男95例，中位年齡5歲（2~65歲），雙眼患者71例，單眼患者143例，共285眼。所有患者均被告知手術(shù)方式，患者同意并簽訂知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（科研審查第2020002號(hào)；國(guó)家臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000031364）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：重度上瞼下垂（≥4 mm）同時(shí)提上瞼肌功能差（＜5 mm），包括先天性及獲得性上瞼下垂患者，其中獲得性上瞼下垂患者其病情需穩(wěn)定1年以上方可進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：Bell征陰性、角膜感覺異?；蚋裳郯Y患者。

1.3 手術(shù)步驟（1）麻醉。局部麻醉者采用2%利多卡因+0.75%左布比卡因等量混合后，加入1/100 000鹽酸腎上腺素于上瞼及眉部皮下浸潤(rùn)麻醉，無法配合局部麻醉者采用全身麻醉。（2）切口設(shè)計(jì)。上瞼重瞼線切口、寬度小于上瞼板垂直寬度，雙眼患者選擇對(duì)稱重瞼切口。（3）操作過程。麻醉滿意后沿重瞼線切開皮膚，切除中上1/3瞼板前眼輪匝肌、暴露瞼板作為額肌固定縫合點(diǎn)。沿眼輪匝肌與眶隔間向上分離直到眶上緣下（圖1A），自眉下緣開始用血管鉗夾起額肌與眶部眼輪匝肌交界處向上做皮下分離，將額肌與眼輪匝肌分離開（圖1B）。額肌皮面分離范圍：從眉下緣到眉上約5 mm，寬度大致為內(nèi)眥與眉頭，外眥與眉尾連線所形成的扇形區(qū)域（圖1C）。額肌腹面分離范圍：皮面分離完全，血管鉗上拉額肌暴露腹面，盡量去除額肌腹面附著的致密脂肪組織至眶上緣下方，眶上緣以上不做分離，視眶隔膨隆情況打開眶隔切除部分眶隔后脂肪（圖1D）。制作額肌瓣鼻側(cè)垂直切口，其標(biāo)志點(diǎn)位于眶上切跡顳側(cè)，向上同樣不超過眶上緣。5-0不可吸收線褥式縫合到中上1/3瞼板暴露處，共3針（圖1E），調(diào)整眼瞼高度滿意后，去除多余的額肌瓣殘端，避免瞼板前組織擁擠影響重瞼效果。6-0可吸收線掛瞼板前中1/3眼輪匝肌連續(xù)縫合額肌瓣殘端，使寬大的額肌瓣覆蓋幾乎整個(gè)上瞼水平寬度，6-0可吸收線掛額肌瓣間斷縫合5~7針形成重瞼并使睫毛外翹，尤其鼻側(cè)部分。下瞼置Frost縫線涂紅霉素眼膏后使眼睛閉合。加壓包扎24 h。整個(gè)操作過程均可在直視下完成。術(shù)中瞼裂高度制定標(biāo)準(zhǔn)：由于術(shù)后瞼裂高度隨時(shí)間普遍降低，筆者使用標(biāo)準(zhǔn)為全麻患者調(diào)整上瞼緣高度達(dá)角膜上緣，局麻患者調(diào)整眼瞼高度較最終期望值高出1 mm［3］。

1.4 隨訪 以末次隨訪測(cè)量為準(zhǔn)，包括上瞼緣至角膜中央反光 的 距 離（upper lid margin to corneal reflex distance 1，MRD1）、雙眼對(duì)稱性和上瞼弧度變化。每例患者隨訪均記錄是否有上瞼內(nèi)翻、角膜損傷、額肌運(yùn)動(dòng)麻痹及前額部皮膚感覺喪失等并發(fā)癥。

1.5 手術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 額肌放松后，術(shù)后MRD1為2~4.5 mm，雙眼高度不對(duì)稱≤1 mm，上瞼弧度流暢、無成角畸形，認(rèn)定為手術(shù)成功［4］。MRD1>5 mm被認(rèn)定為過度矯正［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪6~18個(gè)月，平均（10.2±3.1）個(gè)月。術(shù)前平均MRD1為（-0.5±0.8）mm，術(shù)后平均MRD1為（3.2±0.7）mm，明顯高于術(shù)前（t=58.760，P＜0.01）。術(shù)前平均上瞼活動(dòng)度（3.5±0.8）mm，術(shù)后平均上瞼活動(dòng)度（11.2±1.4）mm，明顯高于術(shù)前（t=80.617，P＜0.01）。253眼（190例）術(shù)后MRD1為2.0~4.5 mm，32眼（24例）術(shù)后MRD1＜2 mm，手術(shù)成功率88.8%（253/285）。術(shù)后所有患者眼瞼弧度均良好，無上瞼成角畸形和過度矯正患者（圖2）。9例患者（12只眼）進(jìn)行了額肌瓣修復(fù)手術(shù)矯正復(fù)發(fā)性上瞼下垂，術(shù)后均未見上瞼內(nèi)翻、暴露性角膜炎、額肌麻痹、額部感覺喪失和嚴(yán)重血腫等并發(fā)癥。

Fig.1 Correction of severe ptosis using a modified frontalis muscle suspension surgery圖1 改良扇形額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂

Fig.2 Appearance photo of congenital right eye ptosis圖2 右眼上瞼下垂患者外觀照

3 討論

上瞼下垂矯正是眼科整形手術(shù)里最常見和最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。術(shù)式的選擇取決于下垂度及提上瞼肌功能。對(duì)于提上瞼肌功能差的重度下垂患者，大多數(shù)歐美國(guó)家的醫(yī)生傾向于采用眉部懸吊術(shù)［6］。眉部懸吊材料較多，自體闊筋膜是最佳選擇，但取材部位會(huì)留有瘢痕，還會(huì)有出血、感染、肌肉疝出等風(fēng)險(xiǎn)，并且不適于＜3歲的兒童［7］。Mersilene網(wǎng)狀物和類似材料，如膨化聚四氟乙烯，其暴露率和肉芽腫形成率高，并且很難去除［8-9］。儲(chǔ)存的闊筋膜和其他合成材料雖然感染率和肉芽腫形成的概率較低，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高［10］。鑒于以上缺點(diǎn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)生更傾向于使用額肌瓣懸吊治療提上瞼肌肌力差的重度上瞼下垂。

利用額肌瓣進(jìn)行懸吊的主要優(yōu)點(diǎn)為：（1）額肌瓣是有神經(jīng)支配和血供豐富的自體組織，術(shù)后不易發(fā)生感染、形成肉芽，而且避免了自體闊筋膜移植后腿部肌肉疝出、感染和瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)。（2）額肌瓣和周圍組織有纖維互相交織相連，因此懸吊力量強(qiáng)、療效持久。（3）額肌下拉，術(shù)后患者額部皺紋自然消失，額肌收縮可產(chǎn)生直接有效的提瞼功能，因此形態(tài)更為自然。

Fergus［11］于1901年首次報(bào)道了1例使用額肌矯正雙側(cè)先天性上瞼下垂的病例，其將一個(gè)50 mm長(zhǎng)的巨大額肌瓣通過眉切口分離開來并下拉固定到瞼板上。該術(shù)式直到1982年才被廣泛接受，并經(jīng)多次改良，出現(xiàn)了矩形額肌瓣［12］、梯形額肌瓣［13］、額肌-眼輪匝肌矩形瓣［14］等。但上述額肌瓣懸吊手術(shù)存在幾個(gè)缺點(diǎn)：（1）額肌麻痹、額部感覺減退及嚴(yán)重血腫風(fēng)險(xiǎn)高［13，15-16］。額肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)呈橫向分布，目前已經(jīng)明確了顳窩面神經(jīng)的額顳支路線，但是少有人關(guān)注額顳神經(jīng)終末支到達(dá)額肌的最低點(diǎn)［17-18］。Zhang等［19］研究顯示，額顳神經(jīng)進(jìn)入額肌的平均最低點(diǎn)是距眶上緣（7.6±1.5）mm?？羯蟿?dòng)靜脈則在眶頂加入眶上神經(jīng)并伴其進(jìn)入眶上切跡。盡管關(guān)于額肌瓣的術(shù)式有諸多改良，但手術(shù)通常都需要在眶緣以上做帽狀腱膜與額肌之間的分離，加上制作各種形狀額肌瓣大多需要做垂直切口，操作時(shí)容易損傷面神經(jīng)額顳支及眶上神經(jīng)血管束，導(dǎo)致額肌麻痹、額部感覺減退及嚴(yán)重血腫。（2）外角低垂［20］、上瞼成角畸形［13］。額肌瓣寬度窄容易使上瞼提拉力不均勻，尤其瞼板較軟的患者容易產(chǎn)生成角畸形，且外側(cè)部分的額肌與深部組織貼合性差［21］，顳側(cè)垂直切口使額肌與周圍組織的交織纖維切斷，遠(yuǎn)期更容易產(chǎn)生松弛下垂。（3）上瞼高度回退程度大、易復(fù)發(fā)［4，22］。過多的額肌深部分離使額肌與周圍組織的交織連接被破壞，加上傳統(tǒng)額肌瓣寬度窄，兩者均導(dǎo)致額肌瓣張力低、容易被拉長(zhǎng)從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

與常規(guī)額肌瓣懸吊術(shù)相比，扇形額肌瓣懸吊術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了額肌麻痹。扇形額肌瓣由于沒有額肌顳側(cè)的垂直切口，額顳分支損傷的概率大大降低。（2）上瞼高度回退程度低。扇形額肌瓣與周圍組織的交織纖維得以盡可能多地保留，使額肌瓣維持更大穩(wěn)定性、輪廓更加自然，從而降低了復(fù)發(fā)率。但扇形額肌瓣也存在一些設(shè)計(jì)缺點(diǎn)，如瓣寬張力大，尤其是鼻側(cè)，需要在額肌前后層面進(jìn)行更為廣泛的分離來緩解垂直張力，而其眶上緣的大范圍潛行分離容易損傷眶上神經(jīng)血管束，引起額部皮膚感覺麻木及嚴(yán)重出血。

筆者對(duì)扇形額肌瓣進(jìn)行了改良，主要包括：（1）眶上切跡顳側(cè)做垂直切口，既充分釋放了額肌瓣的鼻側(cè)張力，又避免了眶上神經(jīng)血管束的損傷，切口通常不超過眶上緣，而張力小的顳側(cè)額肌不必做垂直切口，既減免了額顳支神經(jīng)損傷又充分保留額肌與周圍組織的交織連接，鼻顳側(cè)張力分布更為均勻合理，進(jìn)一步降低了術(shù)后外角低垂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者術(shù)后隨訪無一例額肌麻痹者，眼瞼輪廓均良好，并未出現(xiàn)傳統(tǒng)術(shù)式中的眼瞼成角畸形。（2）額肌腹面分離小。鼻側(cè)的垂直切口已充分釋放額肌瓣張力，額肌腹面分離至眶上緣下即可。這種分離范圍完全可以在直視下完成，無需潛行分離，避免了眶上緣以上深部重要組織結(jié)構(gòu)的損傷，解剖層次清晰、止血充分，適合初學(xué)者開展。需要注意的是，額肌瓣腹面的分離雖然不超過眶上緣，但額肌與眶隔之間有一層較致密的脂肪組織層，需要把這層脂肪組織從額肌瓣上盡量分離下來以增加額肌的活動(dòng)度，分離不充分者易導(dǎo)致術(shù)中額肌瓣長(zhǎng)度不夠、術(shù)后瞼裂閉合不全及上瞼遲滯程度加重。

本文介紹的改良方法也存在一些缺點(diǎn)：（1）瞼裂閉合不全。術(shù)后半年內(nèi)患者常出現(xiàn)睡覺時(shí)無法閉合瞼裂，需睡前涂抹紅霉素眼膏以防止暴露性角膜炎。（2）向下方注視時(shí)上瞼遲滯、不能伴隨眼球向下運(yùn)動(dòng)。這是由于額肌無法完全取代提上瞼肌，其強(qiáng)大的肌肉張力使患眼在提上瞼肌放松、眼輪匝肌收縮時(shí)上瞼無法同健眼一樣升降自如。對(duì)于這種情況可在術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者往下看時(shí)刻意低頭，通過頭位變換取代眼位改變的習(xí)慣訓(xùn)練來改善。

綜上所述，與常規(guī)額肌瓣懸吊手術(shù)相比，改良后的術(shù)式入路簡(jiǎn)便、術(shù)野清晰、損傷小、并發(fā)癥少，而且操作簡(jiǎn)單容易掌握，適合初學(xué)者開展，是矯正重度上瞼下垂的合理選擇。