李亞玲 張宇 馬小霞 羅軍

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.乳腺外科；3.婦科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

淋巴水腫是由于淋巴管阻塞后淋巴回流障礙，過(guò)多的富含蛋白質(zhì)的液體積聚于組織間隙引起的水腫，分為原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫兩大類，屬于高致殘類疾病[1-3]。隨著接受外科根治性手術(shù)和放療的惡性腫瘤患者不斷增多，繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病率也逐年升高。其中女性惡性腫瘤術(shù)后患者是淋巴水腫高發(fā)人群。多項(xiàng)研究[4-6]報(bào)道，30%的乳腺癌生存者可能發(fā)生繼發(fā)性上肢淋巴水腫，而常見婦科癌癥患者，如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌患者，其術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫最高可達(dá)47%[7]。由于手術(shù)、放化療等特殊治療，以及女性惡性腫瘤術(shù)后可能帶來(lái)的一些形象改變，其在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間都處于高應(yīng)激狀態(tài)，若一旦發(fā)生肢體淋巴水腫，或發(fā)生之后得不到及時(shí)的治療與干預(yù)，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。淋巴水腫一般呈慢性發(fā)展，發(fā)生早期常被忽視，因此積極干預(yù)尤其重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)健康服務(wù)需求的多元化，護(hù)理工作的職責(zé)與功能以及護(hù)理服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，各類?？谱o(hù)理門診也應(yīng)運(yùn)而生。鑒此，2018年7月，我院結(jié)合自己的?？铺攸c(diǎn)，開設(shè)了女性惡性腫瘤淋巴水腫護(hù)理專科門診，旨在解決術(shù)后在院化療或出院居家患者存在或潛在的淋巴水腫問(wèn)題，現(xiàn)將專科門診的建立與實(shí)施方案報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用護(hù)士獨(dú)立的護(hù)理門診形式展開工作[8]。(1)診室硬件布置：淋巴水腫患者就診室設(shè)在外科門診，分為診療區(qū)(配有電腦、打印機(jī)、體重秤、皮尺、氣壓治療儀、洗手池、醫(yī)療垃圾和生活垃圾筒等)；候診區(qū)(設(shè)有候診椅、宣傳欄)，以增強(qiáng)患者的預(yù)防和配合意識(shí)。(2)宣教材料：淋巴水腫好發(fā)人群與預(yù)防措施；淋巴水腫的危害及常用治療方法介紹；治療期間自我維護(hù)技巧。宣教形式包括置于宣傳欄的宣教手冊(cè)以及每周的電話隨訪和微信推送。(3)淋巴水腫護(hù)理?？崎T診由護(hù)理部進(jìn)行垂直管理，每周根據(jù)患者預(yù)約人數(shù)安排人力，以確保門診正常運(yùn)行。(4)?？崎T診主要由3位淋巴水腫治療師組成，形成淋巴水腫?？谱o(hù)理小組，3位治療師每周輪流坐診，均為主管護(hù)師，工作年限>8年，其中2人為護(hù)士長(zhǎng)。

1.2方法

1.2.1工作范圍 (1)評(píng)估：本研究采用文獻(xiàn)研究與專家會(huì)議法設(shè)計(jì)患者評(píng)估表，用于掌握首診患者水腫程度和基本情況，并為其建檔和制定個(gè)體化的消腫治療方案?；颊咴u(píng)估表共41個(gè)條目，包含患者一般信息、患者查體信息和患者病史評(píng)估3個(gè)維度。該評(píng)估表Cronbach′s α為0.813。(2)淋巴水腫綜合消腫治療的實(shí)施：淋巴引流、彈力繃帶包扎和運(yùn)動(dòng)療法等。(3)健康指導(dǎo)：針對(duì)不同患病人群就淋巴水腫的預(yù)防措施、淋巴水腫的危害及常用的治療方法、治療期間自我維護(hù)技巧等進(jìn)行指導(dǎo)。(4)轉(zhuǎn)診治療：為治療1周左右的患者進(jìn)行療效評(píng)定，必要時(shí)申請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。(5)延續(xù)護(hù)理：每周整理就診患者治療檔案，電話咨詢患者治療情況，耐心解答患者疑問(wèn)，并預(yù)約患者下一次治療時(shí)間。

1.2.2服務(wù)對(duì)象 (1)女性惡性腫瘤如乳腺癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌患者經(jīng)過(guò)淋巴結(jié)清掃根治術(shù)及放射治療后，有患肢自我維護(hù)指導(dǎo)、咨詢，以及淋巴水腫相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)需求的患者。(2)實(shí)施淋巴水腫綜合消腫治療后居家維護(hù)期患者。(4)淋巴水腫圍治療期出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者。(5)淋巴水腫高危人群。(6)部分原發(fā)性淋巴水腫患者。

1.2.3患者就診流程 醫(yī)院建立有預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，患者可通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、手機(jī)微信、醫(yī)院自助預(yù)約機(jī)、撥打醫(yī)院前臺(tái)服務(wù)電話等方式進(jìn)行預(yù)約。在首次就診時(shí)預(yù)約下次治療時(shí)間，并根據(jù)病情安排治療頻次。經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷而無(wú)并發(fā)癥的首診患者就診流程：(1)由導(dǎo)診護(hù)士引導(dǎo)患者前往專科醫(yī)生門診就診。(2)?？漆t(yī)生根據(jù)患者肢體腫脹程度為患者開具血管超聲(排除血栓)和腫脹肢體成分分析(生物電阻抗)檢查單，并引導(dǎo)患者完成檢查。(3)醫(yī)生確診為淋巴水腫后，引導(dǎo)患者前往淋巴水腫護(hù)理門診。(4)淋巴水腫治療師負(fù)責(zé)首診。首先錄入就診患者的基本信息，用卷尺測(cè)量患者患肢周徑，將患側(cè)與健側(cè)肢體作比較，同時(shí)拍照留取腫脹肢體照片，完善治療前病史資料。(5)待檢查結(jié)果回示無(wú)淋巴水腫綜合消腫治療禁忌證后，淋巴水腫治療師為患者分析其肢體水分情況、肢體周徑及皮膚堅(jiān)硬度，為患者制定個(gè)性化的治療方案或轉(zhuǎn)診。(6)根據(jù)患者治療周期為其準(zhǔn)備所需要材料和安排治療時(shí)間。(7)向患者交代治療前及治療期間注意事項(xiàng)，簽署淋巴水腫治療同意書，指導(dǎo)患者按期到?？撇》苛馨退[治療室接受治療。(8)治療期間，隨時(shí)對(duì)患者治療情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者肢體水腫情況及時(shí)調(diào)整治療方案或請(qǐng)求會(huì)診。(9)患者治療結(jié)束，整理病案，總結(jié)治療效果。首診流程，見圖1。

圖1 首診流程圖

患者水腫治療結(jié)束后1～2個(gè)月，門診復(fù)診流程：(1)淋巴水腫治療師負(fù)責(zé)接診，開立并引導(dǎo)患者前往腫脹肢體成分檢查。(2)為其測(cè)量患肢手臂周徑和留取腫脹肢體照片，并完善患者治療后病史資料。(3)分析肢體水分檢查結(jié)果、肢體周徑、皮膚狀況，同時(shí)了解患者居家自我維護(hù)能力和效果。(4)確定鞏固療程的方案和治療時(shí)間后，告知患者鞏固治療的重要性以及注意事項(xiàng)，同時(shí)備好治療材料，督促患者如期接受治療。(5)結(jié)案管理：患者治療周期結(jié)束，總結(jié)完成?？谱o(hù)理門診復(fù)診次數(shù)、完成健康管理次數(shù)、自我維護(hù)管理效果評(píng)價(jià)，完善患者的數(shù)據(jù)錄入。依照療效分析結(jié)果和患者個(gè)體差異，完成個(gè)案治療的總結(jié)和備案。復(fù)診流程，見圖2。

圖2 復(fù)診流程圖

1.3管理流程 建立患者檔案管理制度，根據(jù)患者情況，?？谱o(hù)士進(jìn)行健康宣教知識(shí)推送、線上服務(wù)指導(dǎo)和復(fù)診提醒短信，提醒患者自我維護(hù)和來(lái)院復(fù)查。同時(shí)根據(jù)日常掌握情況和門診復(fù)診結(jié)果進(jìn)行階段評(píng)估并適時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。并由護(hù)理部—門診部—淋巴水腫護(hù)理門診組成的三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組，將護(hù)理門診就診人次數(shù)、轉(zhuǎn)診治療例數(shù)、患者治療效果及患者滿意度等作為護(hù)理績(jī)效考核的指標(biāo)，每月對(duì)其健康教育落實(shí)情況、收治患者治療情況、就診信息錄入規(guī)范等進(jìn)行檢查，找出其中存在的問(wèn)題，討論分析后提出整改措施，并進(jìn)一步落實(shí)整改措施，推動(dòng)專科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.4數(shù)據(jù)收集規(guī)范 患者就診時(shí)，淋巴水腫治療師為患者拍攝腫脹肢體照片和測(cè)量肢體周徑。拍照規(guī)范：(1)每次拍照選擇同一體位，放置標(biāo)尺。(2)拍攝環(huán)境整潔無(wú)雜物。(3)每次拍攝后進(jìn)行照片質(zhì)量檢查。(4)拍攝范圍要求為一張雙上/下肢，一張患肢整體和一張近景皮膚情況。上肢測(cè)量周徑部位范圍為：虎口、手腕、肘下10 cm、肘部、肘上10 cm、腋窩等，下肢測(cè)量周徑部位范圍為：足背、腳踝、膝下10 cm、膝關(guān)節(jié)處、膝上10 cm、大腿根部。

1.5結(jié)局指標(biāo) (1)?？婆R床工作量。(2)治療有效性：I期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：水腫呈凹陷性，肢體抬高后可消退；II期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：抬高水腫的肢體不可消退，水腫不再呈現(xiàn)凹陷性；Ⅲ期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：非凹陷性水腫，肢體增粗,質(zhì)地變硬，皮下脂肪進(jìn)一步沉積和纖維化；Ⅳ期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：橡皮腫，病變組織異常增生肥大，出現(xiàn)皮膚病變，如棘皮癥、皮膚增厚角化、疣狀增生，淋巴水腫晚期[9]。(3)患者自我維護(hù)管理有效率。(4)臨床培訓(xùn)情況。(5)工作規(guī)范制定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入 Excel 軟件，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，采用頻數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 效果

2.1?？婆R床工作量 淋巴水腫護(hù)理門診成立2年來(lái)，共接診患者120例，其中35例復(fù)診。淋巴水腫確診患者數(shù)為69例(57.5%)，其中I期淋巴水腫患者52例，II期淋巴水腫患者17例；淋巴水腫預(yù)防咨詢51例(42.5%)，實(shí)施綜合淋巴消腫治療69例，共計(jì)110例次。

2.2治療有效性 淋巴水腫護(hù)理門診開診以來(lái)接診的69例淋巴水腫患者中，I期淋巴水腫患者治療有效性為82.7%，II期淋巴水腫患者治療有效性為88.2%。

2.3患者自我維護(hù)管理有效率 通過(guò)電話隨訪或復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)，完成居家自我維護(hù)管理者60例(86.96%)。

2.4臨床培訓(xùn)情況 淋巴水腫?？谱o(hù)理小組為乳腺科和婦科護(hù)士每年授淋巴水腫治療課程4次，舉辦了省級(jí)三期乳腺疾病診療新技術(shù)新進(jìn)展多學(xué)科合作培訓(xùn)班，并申請(qǐng)了省級(jí)科研項(xiàng)目1項(xiàng)。

2.5制定工作規(guī)范 (1)淋巴水腫門診護(hù)理工作制度。(2)淋巴水腫門診感染管理制度。(3)淋巴水腫門診應(yīng)急預(yù)案。(4)淋巴水腫護(hù)理常規(guī)。(5)淋巴水腫治療后健康宣教內(nèi)容。(6)淋巴水腫會(huì)診制度。(7)淋巴水腫常見并發(fā)癥預(yù)防與處理預(yù)案。

3 討論

3.1建立淋巴水腫護(hù)理專科門診的必要性與有效性 淋巴水腫作為一種慢性病，進(jìn)展緩慢，目前尚不可治愈。但如果治療及時(shí)、護(hù)理得當(dāng)，淋巴水腫可得到緩解[8]。而國(guó)內(nèi)先行開展較多的治療方法為外科手術(shù)，通過(guò)纖維鏡下淋巴管吻合術(shù)、抽脂植皮等方式進(jìn)行治療，既無(wú)法完全解決淋巴水腫問(wèn)題，且創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、術(shù)后瘢痕明顯，嚴(yán)重者可影響患者肢體功能，并具有較高的復(fù)發(fā)率。淋巴水腫護(hù)理?？崎T診采用綜合消腫治療方法，通過(guò)皮膚護(hù)理、手法引流、加壓治療以及患者自身康復(fù)鍛煉4個(gè)步驟進(jìn)行科學(xué)有效的治療，從而達(dá)到預(yù)防、控制與緩解治療淋巴水腫的目的。本院通過(guò)建立淋巴水腫護(hù)理?？崎T診，明確了?？婆R床工作范圍，制定有效的工作規(guī)范，為淋巴水腫患者提供專業(yè)而系統(tǒng)的科學(xué)照護(hù)，提高治療有效性，不僅減輕了淋巴水腫患者的痛苦，緩解其肢體水腫情況，也提高了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，為培養(yǎng)更多專科護(hù)士開拓了新途徑與思路。值得一提的是，本院地處經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較落后的貴州地區(qū)，患者受文化水平和經(jīng)濟(jì)因素等的影響，對(duì)淋巴水腫治療必要性認(rèn)識(shí)不夠充分，大多數(shù)患者僅在水腫出現(xiàn)并影響其日常生活時(shí)，才積極接受相關(guān)的治療與護(hù)理。本淋巴水腫門診確診的患者中，仍有13.04%的患者未有效轉(zhuǎn)換成淋巴水腫居家自我管理項(xiàng)目，自我維護(hù)能力偏低。未來(lái)需要加強(qiáng)對(duì)淋巴水腫患者的健康教育，提高他們的認(rèn)知，以改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.2淋巴水腫護(hù)理門診建立的可行性 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院每年接受乳腺腫瘤、婦科腫瘤、放射治療患者中，淋巴水腫發(fā)生率達(dá)60%。設(shè)立淋巴水腫護(hù)理?？崎T診后，患者可在此接受專業(yè)人員的指導(dǎo)和個(gè)體化的綜合消腫治療，提高患者自我健康管理重視度和防控的知曉率，真正做到早診斷、早預(yù)防、早控制，從而提高患者生存質(zhì)量。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[10]中提出，要選擇部分臨床急需、相對(duì)成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍。淋巴水腫護(hù)理門診能夠有效發(fā)揮?？谱o(hù)士在疾病管理和健康指導(dǎo)中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)促進(jìn)我國(guó)?？谱o(hù)士的發(fā)展和推動(dòng)患者有效進(jìn)行自我健康管理具有積極意義。本院建立女性惡性腫瘤淋巴水腫護(hù)理?？崎T診的實(shí)踐充分說(shuō)明系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)淋巴水腫?？谱o(hù)士，為淋巴水腫患者提供全面細(xì)致的?？普兆o(hù)，不僅使患者滿意，更為醫(yī)院的?？铺厣峁┝诵碌穆窂?。

3.3淋巴水腫門診建立的重要性 隨著醫(yī)療和護(hù)理的不斷發(fā)展，護(hù)理工作的職責(zé)與功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了以往傳統(tǒng)領(lǐng)域，其工作范圍日益擴(kuò)大。護(hù)理專科門診是拓寬護(hù)理范圍的一種重要方式。本院淋巴水腫護(hù)理專科門診的建立，為護(hù)士的職業(yè)道路提供了新的選擇與方向。作為?？谱o(hù)士，不僅要為患者提供基本的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，還要幫助患者提高自我護(hù)理和保健能力，以改善其健康狀態(tài)，提高患者整體生活質(zhì)量。通過(guò)護(hù)理專科門診，專科護(hù)士根據(jù)患者的不同需求、不同分期和不同狀態(tài)等為患者提供個(gè)性化服務(wù)，減緩淋巴水腫發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程，減輕了患者痛苦，同時(shí)也強(qiáng)化了?？谱o(hù)士的技術(shù)水平，為護(hù)理向?qū)？苹l(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

淋巴水腫護(hù)理專科門診的建立得到就診患者的充分肯定。本研究基于對(duì)我國(guó)護(hù)理?？崎T診和專科護(hù)士使用經(jīng)驗(yàn)的分析總結(jié)，在?？谱o(hù)士的使用、崗位管理方面進(jìn)行嘗試，以期為各醫(yī)院制定更合理的?？谱o(hù)士崗位管理體系上提供參考，從而更好地發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用。由于此項(xiàng)工作開展時(shí)間不長(zhǎng)，目前仍然處于探索階段，在對(duì)?？谱o(hù)士的管理機(jī)制、薪酬激勵(lì)辦法等方面缺乏統(tǒng)一的實(shí)施方案與考核認(rèn)證方法，未來(lái)有必要在實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行歸納總結(jié)，如需在下一步的工作中積極探索專科護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，規(guī)范?？谱o(hù)理門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提煉制定出普適的專科護(hù)理管理機(jī)制，使醫(yī)院的?？谱o(hù)理工作更好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和?？苹颊叩男枰?。