吳明瓏 劉洪娟 張春瑾 王瑋荻 王蘭 汪暉 周雁榮

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030)

隨著脊柱外科的迅猛發(fā)展,頸椎手術(shù)已成為臨床中常見(jiàn)的手術(shù)。由于人體頸部解剖的特殊性和手術(shù)的復(fù)雜性，頸椎手術(shù)常會(huì)引起一些并發(fā)癥，其中呼吸道梗阻的發(fā)生率為0.1%～5.6%[1-3]。其發(fā)生率雖然不高，但發(fā)病迅速，給予醫(yī)務(wù)人員的治療及搶救時(shí)間有限，極易導(dǎo)致包括患者腦缺血和死亡在內(nèi)的災(zāi)難性后果。因此，能夠預(yù)見(jiàn)性地評(píng)估氣道梗阻的發(fā)生，達(dá)到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，從而減少氣道梗阻的發(fā)生十分重要。術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生可能由多個(gè)綜合因素所致，常見(jiàn)原因有全麻插管和手術(shù)刺激，牽拉氣管等引起的喉頭水腫；呼吸道分泌物增多、潴留、造成阻塞性通氣障礙；術(shù)后傷口出血、引流不暢、血腫壓迫氣管；進(jìn)食不當(dāng)致嗆咳等[4]。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧法、德?tīng)柗茖＜液兎▽?duì)頸椎手術(shù)氣道梗阻的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化與分級(jí)的評(píng)分，最終構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，以便于臨床醫(yī)護(hù)人員從多個(gè)維度對(duì)頸椎術(shù)后患者氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，為更好地制定頸椎手術(shù)患者照護(hù)方案提供參考依據(jù)，有助于保障患者安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究小組成員共6名，包括脊柱外科醫(yī)療專家1名、護(hù)理專家1名、循證人員1名及護(hù)理碩士研究生3名。研究小組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素、編制專家咨詢表、進(jìn)行專家遴選、發(fā)放和回收專家咨詢問(wèn)卷、對(duì)專家評(píng)分及意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和討論。

1.2方法

1.2.1初步擬定指標(biāo) 檢索Cochrane、PubMed、Embase、SinoMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020-01-14。采用主題詞結(jié)合自由詞的方法檢索，中文檢索詞為包括：“頸椎手術(shù)/頸部手術(shù)/頸椎前路手術(shù)/頸椎后路手術(shù)”“氣道梗阻/氣道阻塞/呼吸道梗阻/呼吸道阻塞/窒息/呼吸窘迫/呼吸道并發(fā)癥/氣管插管”“危險(xiǎn)因素/高危因素/指征/預(yù)警”等。英文檢索詞包括：“cervicoplasty/neck surger*/neck operation*/cervical surger*/cervical spine surger*/anterior cervical discectomy and fusion*”、“airway obstruction*/choking*/airway compromis*/airway impairment*/airway complication*/respiratory distress*/respiratory arrest*/respiratory failure*/airway re-intubation*”、“risk factor*/indicator*/predictor*/sign*/signal*/early warning symptom*”等。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，整理并撰寫頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)研究小組討論并召開(kāi)專家會(huì)議，結(jié)合臨床實(shí)際初步形成頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素指標(biāo)，包括27條危險(xiǎn)因素。

1.2.2擬定專家咨詢問(wèn)卷 專家咨詢問(wèn)卷內(nèi)容包括4個(gè)部分。第1部分為致專家信：簡(jiǎn)要說(shuō)明研究的內(nèi)容、目的及流程；第2部分為頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素指標(biāo)咨詢表：包括5項(xiàng)一級(jí)條目、27項(xiàng)二級(jí)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)(5分=非常重要，4分=很重要，3分=一般重要，2分=不重要，1分=非常不重要)，并設(shè)開(kāi)放性意見(jiàn)欄，專家可對(duì)需要補(bǔ)充、修改或刪除的內(nèi)容提出建議和說(shuō)明。第3部分為專家情況調(diào)查表：包括專家的基本情況、專家判斷依據(jù)以及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度等。第4個(gè)部分為附錄：提供系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素匯總及相應(yīng)證據(jù)等級(jí)與文獻(xiàn)出處等，供專家參考。在第2輪專家咨詢問(wèn)卷中，增加對(duì)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)程度的劃分，專家對(duì)每個(gè)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度賦分，分值范圍為1～5分。

1.2.3遴選咨詢專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事脊柱外科、麻醉科或氣道管理等臨床相關(guān)工作年限 10 年及以上。(2)護(hù)士具有本科及以上學(xué)歷，其他為博士及以上學(xué)歷。(3)護(hù)理專家為主管護(hù)師及以上職稱；其他為副高及以上職稱。(4)能夠積極參與本研究，給予支持和幫助。

1.2.4實(shí)施專家咨詢 本研究共實(shí)施2輪專家咨詢。采用現(xiàn)場(chǎng)填寫或電子郵件方式發(fā)放問(wèn)卷，每輪函詢周期為2周，回收在規(guī)定時(shí)間給予反饋的專家函詢表，再剔除填寫不完整或不規(guī)范的問(wèn)卷，最后確定的回收問(wèn)卷。將第1輪的咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總整理和統(tǒng)計(jì)分析，篩選并修訂部分條目，形成第2輪問(wèn)卷，并附第1輪專家咨詢結(jié)果匯總表，進(jìn)行第2輪咨詢。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后，專家的意見(jiàn)基本趨于一致，即結(jié)束專家咨詢調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 根據(jù)專家納入標(biāo)準(zhǔn)，為增加專家的代表性并兼顧研究醫(yī)院的可及性，本研究共邀請(qǐng)來(lái)自湖北、北京、廣州、上海、四川、陜西、云南及湖南等六大區(qū)域9所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的20名專家。見(jiàn)表1。

表1 專家基本情況 (n=20)

2.2專家的積極性及權(quán)威程度

2.2.1專家的積極性 專家的積極程度用問(wèn)卷的回收率來(lái)反映，本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第1輪共發(fā)放問(wèn)卷22份，回收有效問(wèn)卷20份，有效回收率為90.91%；第2輪發(fā)放問(wèn)卷20份，回收有效問(wèn)卷19份，有效回收率為95%。表明專家對(duì)本研究的關(guān)注及參與程度較高。

2.2.2專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,由專家對(duì)條目進(jìn)行判斷的依據(jù)(Cα)和熟悉程度(Cs)決定，Cr=(Cα+Cs)/2，權(quán)威系數(shù)越大，專家權(quán)威程度越高，一般≥0.70認(rèn)為專家的權(quán)威程度較好[5]。專家判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺(jué)判斷4個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)專家對(duì)判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值，其權(quán)重分別為0.3、0.2、0.1；0.5、0.4、0.3；0.1、0.1、0.1；0.1、0.1、0.1[6]。專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5個(gè)等級(jí)，分別賦值為1、0.8、0.5、0.2和0[7]，本研究2輪專家函詢的權(quán)威系統(tǒng)分別為0.86和0.89，見(jiàn)表2。

表2 專家權(quán)威程度表

2.3專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)表示。本研究第1輪函詢結(jié)果的變異系數(shù)范圍為0.045～0.551，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.396；第2輪函詢變異系數(shù)范圍為0.078～0.318，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.384，見(jiàn)表3。

表3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4專家咨詢意見(jiàn)及評(píng)估指標(biāo)的修改

2.4.1第1輪專家咨詢結(jié)果 第1輪專家咨詢后，根據(jù)專家咨詢提出修改意見(jiàn)，經(jīng)研究小組討論后進(jìn)行以下調(diào)整，(1)修改維度/條目：將“人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素”改為“社會(huì)人口學(xué)因素”，并將“疾病因素”“手術(shù)因素”“麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素”及“癥狀風(fēng)險(xiǎn)因素”，統(tǒng)一命名；將“高齡”改為“年齡”；將“既往頸椎手術(shù)史”改為“既往頸部手術(shù)史”并放入疾病因素部分；危險(xiǎn)因素“BMI”增加“BMI<18.5”；細(xì)化危險(xiǎn)因素“聲音沙啞/聲音改變”及“吞咽困難”的評(píng)估方法。(2)增加條目：維度2“疾病因素”新增條目“頸部放療史”(并與“既往頸部手術(shù)史”合并為“既往頸部手術(shù)史或放療史”)、“糖尿病”“食管疾病(如食管腫瘤等)”“咽部/喉部疾病”“甲狀腺疾病(如甲狀腺腫瘤、甲亢等)”“過(guò)敏體質(zhì)”“頸椎畸形”以及“頸脊髓功能情況”；維度3“手術(shù)因素”新增條目“術(shù)前是否開(kāi)展氣管推移訓(xùn)練”；維度4“麻醉因素”新增條目“麻醉插管方式”“多次嘗試插管”以及“麻醉蘇醒程度”。(3)刪除條目：刪除重要性評(píng)分均值<3.5的條目，即“性別”“近1個(gè)月體質(zhì)量減輕”及“術(shù)中輸液量≥2 000 mL”。結(jié)果調(diào)整后形成第2輪專家咨詢表，共包括4條人口社會(huì)學(xué)因素，13條疾病因素，7條手術(shù)因素，5條麻醉因素及6條癥狀因素。

2.4.2第2輪專家咨詢結(jié)果 第2輪專家咨詢?cè)俅螌?duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分，同時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)分。針對(duì)重要性賦值均值<3.5的條目“糖尿病”，經(jīng)課題組討論后予以刪除。一級(jí)指標(biāo)中的社會(huì)人口學(xué)因素[(3.474±0.964)分，CV=0.278]均數(shù)雖<3.5，但經(jīng)過(guò)課題組討論予以保留；二級(jí)指標(biāo)中高血壓[(3.421±0.902)分，CV=0.264]、血液系統(tǒng)疾病[(3.474±1.020)分，CV=0.294]以及過(guò)敏體質(zhì)[(3.474±0.964)分，CV=0.278]的均數(shù)也<3.5，但課題組前期Meta分析結(jié)果提示其與頸椎術(shù)后氣道梗阻發(fā)生率具有顯著相關(guān)性，固予以保留；而過(guò)敏體質(zhì)病人可能更易發(fā)生血管性水腫繼而導(dǎo)致氣道梗阻，且該條目獲取方便，通過(guò)詢問(wèn)病史即可，也予以保留。另外，1名專家建議增加條目“術(shù)前緊張、焦慮、恐懼”，通過(guò)小組討論，鑒于無(wú)明顯證據(jù)支持該結(jié)論，不予采納；2名專家建議解釋“脊髓功能評(píng)估”不同分級(jí)的意義，以便于臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行判斷，研究小組在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的后續(xù)臨床運(yùn)用中將設(shè)置附注欄，對(duì)包括“脊髓功能評(píng)估”在內(nèi)的相關(guān)術(shù)語(yǔ)、具體評(píng)估方法等予以具體說(shuō)明。

2.5頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素預(yù)警評(píng)估體系的構(gòu)建 采用專家打分的方法對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)程度賦值，將所有專家的得分平均值四舍五入后確定為危險(xiǎn)程度分值，最終形成頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素評(píng)估體系，見(jiàn)表4，包括社會(huì)人口學(xué)因素、疾病因素、手術(shù)因素、麻醉因素及癥狀因素五大維度，每個(gè)條目根據(jù)危險(xiǎn)程度由低到高分為1～5級(jí)，分別賦值為1～5分，最終計(jì)算34個(gè)條目的得分總和，得分越高，風(fēng)險(xiǎn)越高。

表4 頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素評(píng)估體系

3 討論

3.1頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系具有科學(xué)性及可靠性 頸椎術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生率相對(duì)較低，國(guó)內(nèi)外關(guān)于頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較少，因此，本研究對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從中提取高質(zhì)量的原始文獻(xiàn)，初步擬定頸椎手術(shù)氣道梗阻的評(píng)估指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，多方位征求專家的意見(jiàn)，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行補(bǔ)充和完善，最終確立了較完善的評(píng)估體系。傳統(tǒng)德?tīng)柗品ù嬖跁r(shí)間周期長(zhǎng)、專家主觀性對(duì)結(jié)果影響較大等一些方面的局限性，本研究在專家咨詢前成立研究小組，提前將頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)因素歸納整理，形成結(jié)構(gòu)化的問(wèn)卷，可以使專家的意見(jiàn)趨于一個(gè)共同的預(yù)測(cè)區(qū)間。此外，本研究采用合理的形式進(jìn)行咨詢，對(duì)本院的專家采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)外院的專家采取電子郵件或問(wèn)卷星的形式發(fā)放問(wèn)卷，并由小組成員對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總和整理，這些都有助于提高德?tīng)柗品ㄗ稍兎答伒男?。本研?輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率均為90%以上，反映出專家對(duì)此項(xiàng)研究較為關(guān)注，且在第1輪調(diào)查中，11名專家(55%)都提出了建設(shè)性的意見(jiàn)，反映了專家對(duì)此次調(diào)查的積極程度；結(jié)果顯示，專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)都較高。本研究結(jié)果顯示，第2輪頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)的P<0.001，說(shuō)明最終專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性好、可信度高。總體上看，本次研究結(jié)果具有可靠性。

3.2頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系具有全面性及合理性 頸椎術(shù)后氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，涉及面廣，一些風(fēng)險(xiǎn)因素易被疏漏。國(guó)內(nèi)外有不少研究對(duì)其可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，部分學(xué)者按時(shí)間順序如術(shù)前因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素來(lái)歸納可能的風(fēng)險(xiǎn)因素[8]，部分學(xué)者按手術(shù)因素、患者因素、麻醉因素等相關(guān)因素來(lái)歸納可能的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。目前的研究多存在因素考慮不全面的問(wèn)題，沒(méi)有建立系統(tǒng)完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，這可能導(dǎo)致臨床評(píng)估時(shí)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的疏漏。本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系全面涵蓋了病人社會(huì)人口學(xué)因素、疾病因素、手術(shù)因素、麻醉因素、癥狀因素的各個(gè)方面的指標(biāo)，評(píng)估較全面。

從專家對(duì)各指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的賦值情況來(lái)看，具備不同風(fēng)險(xiǎn)因素的患者發(fā)生氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)程度具有一定的差異性，專家認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)最高的幾個(gè)因素有超重、呼吸系統(tǒng)疾病、困難氣道等。這與文獻(xiàn)中報(bào)告的結(jié)果和解釋比較一致，如文獻(xiàn)報(bào)告超重患者手術(shù)部位的脂肪組織填充了組織間隙，當(dāng)水腫發(fā)生時(shí)，過(guò)多的脂肪組織會(huì)占據(jù)緩沖的空間，也會(huì)影響術(shù)后引流通暢性，血腫形成后氣道阻塞的情況容易惡化[10]；呼吸系統(tǒng)疾病患者的氣道通常伴有慢性炎癥和腫脹，易導(dǎo)致氣道梗阻的發(fā)生[11]；困難氣道易出現(xiàn)插管或通氣困難，需反復(fù)多次插管操作，可能會(huì)損傷氣道黏膜，引起組織水腫、出血，導(dǎo)致急性氣道梗阻[12]，可見(jiàn)本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)證據(jù)吻合度較好。

綜上所述，本研究采用德?tīng)柗品?，?jīng)過(guò)嚴(yán)格的條目篩選和數(shù)據(jù)分析，已初步構(gòu)建了頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，咨詢結(jié)果可靠、條目全面科學(xué)合理，為頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防提供了量化指標(biāo)，但構(gòu)建的評(píng)估指標(biāo)體系尚未經(jīng)過(guò)臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，故本研究下一步將應(yīng)用此指標(biāo)體系對(duì)頸椎手術(shù)患者進(jìn)行回顧性評(píng)估，以驗(yàn)證該指標(biāo)體系的靈敏度、特異度及有效性，進(jìn)一步建立和完善頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以便臨床推廣使用。