田攀，崔英凱，張楊，楊梅，曹雪濱

作者單位：1 071000 保定,陸軍第八十二集團軍醫(yī)院腎內(nèi)科

1 病例

患者中年男性，58歲，主因“間斷胸痛1 d，發(fā)作性意識喪失1次”就診。患者1 d前無誘因出現(xiàn)壓榨樣胸痛，自服“速效救心丸”后癥狀無明顯緩解，隨即出現(xiàn)意識喪失，無其他伴隨癥狀，約5 min后意識恢復(fù)，胸痛癥狀緩解，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖、頭顱CT、心梗三項、D-二聚體均未見異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院留觀期間未訴特殊不適?；颊叽稳粘科鹪俅纬霈F(xiàn)壓榨樣胸痛，含服“速效救心丸”后癥狀好轉(zhuǎn)，此次發(fā)作胸痛時無意識喪失，為求進一步診治就診。既往有長期大量吸煙史?；颊哂谖以杭痹\時胸痛癥狀緩解，心電圖未見明顯異常，心梗三項陰性，再訴胸痛，隨即意識喪失，無自主呼吸，大動脈搏動消失，立即給予心肺復(fù)蘇，腎上腺素、阿托品靜推，約2 min后意識恢復(fù)，胸痛癥狀尚未緩解，復(fù)查心電圖示竇性心律 急性下壁心肌梗死，血壓低至75/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性下壁ST段抬高型心肌梗死。予以抗血小板及他汀類藥物負荷劑量口服，靜脈補液，患者胸痛癥狀稍緩解，復(fù)查心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線?；颊咿D(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護病房后立即給予心電監(jiān)護，提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，復(fù)查心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖1），血壓仍偏低，給予腎上腺素及阿托品靜推及補液，患者生命體征稍平穩(wěn)后，行急診臨時起搏器植入術(shù)并行急診冠狀動脈（冠脈）造影術(shù)。造影結(jié)果顯示：左主干（LM）未見明顯狹窄，血流TIMI 3級；前降支（LAD）未見明顯狹窄，血流TIMI 3級；回旋支（LCX）中遠段見管狀狹窄約60%～70%，血流TIMI 3級；右冠（RCA）未見明顯狹窄，血流TIMI 3級。根據(jù)冠脈造影結(jié)果擬強化藥物治療，患者再訴胸痛，心電監(jiān)護示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，復(fù)查造影提示右冠（RCA）痙攣，給予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油注射液，患者胸痛緩解，監(jiān)護示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線水平，復(fù)查造影提示右冠（RCA）痙攣解除，術(shù)后復(fù)查心電圖。綜合患者情況，考慮為冠心病 變異型心絞痛，術(shù)后給予鹽酸地爾硫卓靜脈泵入及口服，患者未再出現(xiàn)胸痛癥狀，病情平穩(wěn)后停臨時起搏器起搏，癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊叱鲈汉髧栏窠錈煵⒆襻t(yī)囑服藥，未再出現(xiàn)胸痛及意識喪失。

圖1 患者發(fā)作時心電圖

2 討論

冠脈痙攣（CAS）是指各種原因引起的心臟心外膜下冠脈發(fā)生一過性收縮，致使冠脈發(fā)生部分或完全堵塞，反復(fù)持續(xù)的冠脈痙攣可引起變異型心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常、猝死等[1]。誘發(fā)冠脈痙攣的因素有很多，如大量吸煙、大量飲酒、應(yīng)激刺激、自主神經(jīng)張力高、脂質(zhì)代謝異常、支架的植入及遺傳因素有關(guān)[2]。冠脈痙攣的冠脈造影直接征象為冠脈出現(xiàn)不同程度的堵塞，間接征象為有效地給予硝酸甘油擴張冠脈后堵塞消失，冠脈能夠恢復(fù)原形，IVUS或OCT檢查未見斑塊破裂征象，或OCT僅見內(nèi)膜糜爛、內(nèi)膜撕裂及微小血栓。既往研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙可通過氧化應(yīng)激作用造成血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，顯著增加冠脈痙攣機率，本例患者有長期大量吸煙史，考慮是冠脈痙攣的主要原因。冠脈痙攣致急性心肌梗死常伴阿斯綜合征發(fā)作，部分患者直接以暈厥發(fā)作就診，多見于痙攣誘發(fā)的下壁心肌梗死，同時合并緩慢性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯甚至惡性心律失常。本例患者在首次發(fā)病及我院急診就診中均出現(xiàn)一過性意識喪失，心電監(jiān)護提示心臟停搏，經(jīng)心臟按壓及靜脈用藥后，心臟恢復(fù)自主心跳、意識恢復(fù)，入科后再次出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，立即給予藥物提升心率后，未出現(xiàn)意識喪失。首次冠脈造影時未見明顯冠脈狹窄，擬強化藥物治療，患者在臺上再次出現(xiàn)胸痛，監(jiān)護示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，復(fù)查造影提示右冠（RCA）痙攣，注射硝酸甘油后痙攣解除，患者胸痛緩解。

冠脈痙攣的治療原則，應(yīng)盡早緩解痙攣持續(xù)狀態(tài)，積極治療相關(guān)并發(fā)癥；多項研究顯示，以硝酸酯類藥物治療為基礎(chǔ)，冠脈造影時注入硝酸甘油注射液，頑固性痙攣需聯(lián)合鈣通道阻滯劑，地爾硫卓被證實為有效可靠的一線抗痙攣藥物。本例患者在冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油注射液后痙攣解除，術(shù)后靜脈及口服鹽酸地爾硫卓后，未再訴胸痛。