李華平，薛成年，陸春雷

心肌梗死是目前全世界引起心源性死亡的主要原因，冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化病變引起動(dòng)脈血管狹窄、阻塞引起心肌梗死的病理生理基礎(chǔ)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性脂質(zhì)驅(qū)動(dòng)的免疫學(xué)疾病[1]，全身或局部炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理進(jìn)程中起著重要作用。既往研究[2]顯示心肌梗死與骨髓活動(dòng)性增加有關(guān)，心肌梗死時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，反過(guò)來(lái)促進(jìn)骨髓中造血干細(xì)胞釋放，進(jìn)一步引起動(dòng)脈粥樣硬化。研究顯示[3]血小板相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)急性心肌梗塞的全因死亡率，支架血栓形成等方面有一定作用，研究表明血小板相關(guān)參數(shù)與冠心病、急性胸痛等發(fā)病密切相關(guān)[4-6]。但血小板相關(guān)指標(biāo)在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后預(yù)測(cè)方面的研究相對(duì)缺乏。因此，本研究旨在探討血小板相關(guān)指標(biāo)及Gensini評(píng)分是否在STEMI患者PCI后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組選取2016年6月至2019年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科及心內(nèi)科住院并接受PCI的（STEMI）患者103例，其中男性69例，女性34例，年齡44～82（65.86±9.96）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床癥狀及典型STEMI心電圖，參照中國(guó)PCI指南[7]STEMI患者PCI推薦意見(jiàn)入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心力衰竭、卒中、房顫、外周動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、合并急性或慢性感染性疾病及存在PCI禁忌癥的患者。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月是否發(fā)生不良心血管事件（MACE），將全部病例分為MACE組（n=19）和非MACE組（n=84）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及介入治療患者入院后詳細(xì)采集患者高血壓、糖尿病及吸煙病史等基本信息，入院1 h內(nèi)采血檢查血常規(guī)、血脂系列、肌鈣蛋白及肌酶等生化指標(biāo)。本次研究全部標(biāo)本檢測(cè)完成時(shí)間均控制在2 h內(nèi)。所有患者術(shù)前均給予雙聯(lián)抗血小板治療，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師，按照正規(guī)流程完成所有介入操作。患者均按照PCI后標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

1.2.2 Gensini冠脈狹窄程度評(píng)分按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈造影指南，將病變血管分為左主干、前降支、回旋支和右冠，根據(jù)冠脈狹窄程度為狹窄部位直徑與鄰近正常血管直徑的比值，確定冠脈病變程度：狹窄≤25%（計(jì)1分）、26%～50%（計(jì)2分）、51%～75%（計(jì)3分）、76%～90%（計(jì)4分）、91%～99%（計(jì)8分）、100%（計(jì)32分）。不同節(jié)段冠脈乘以相應(yīng)系數(shù)，最終積分為各分支積分之和。

1.2.3 隨訪(fǎng)患者在出院以后每月門(mén)診隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)6個(gè)月，隨訪(fǎng)終點(diǎn)為發(fā)生了主要不良心血管事件（MACE）的情況。MACE界定為在院期間或術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)期間發(fā)生心源性死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死、復(fù)發(fā)性心絞痛癥狀、腦卒中（腦出血或腦梗死）、心力衰竭等。結(jié)合患者術(shù)后6個(gè)月是否發(fā)生MACE，分為MACE組（n=19）和非MACE組（n=84）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Speaman's等級(jí)相關(guān)系數(shù)，各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)PCI后STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作曲線(xiàn)（ROC）下面積進(jìn)行評(píng)估。生存分析采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況分析對(duì)入組103例STEMI患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，84例未出現(xiàn)MACE。19例發(fā)生MECE，其中心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作8例，心力衰竭反復(fù)住院3例，再發(fā)心肌梗死3例，腦梗死2例，死亡3例。

2.2 兩組臨床資料比較兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流恢復(fù)Ⅲ級(jí)、發(fā)病至介入時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異。兩組患者高血壓病史、糖尿病史、吸煙、性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前檢查相關(guān)指標(biāo)中膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）兩組差異對(duì)比無(wú)明顯差異；MACE組中三酰甘油（TG）（1.57±0.37 mmol/L）高于非MACE組（1.19±0.23 mmol/L，t=5.644，P＜0.001）。Gensini評(píng)分中位數(shù)MACE組與非MACE組為111.50 vs. 65.30比較具有明顯差異（Z=6.276，P＜0.001），表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.3 血小板相關(guān)指標(biāo)與患者短期預(yù)后的相關(guān)性MACE組和非MACE組患者血小板（PLT）、血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（PLR）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），表2。

表2 兩組患者血小板相關(guān)資料比較

2.4 分析各個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)作用預(yù)測(cè)6個(gè)月發(fā)生MACE ROC曲線(xiàn)下面積情況如下：PLR指標(biāo)ROC曲線(xiàn)下面積為0.825（95%CI：0.739～0.911，P＜0.001）；PDW為0.918（95%CI：0.858～0.977，P＜0.001）；MPV為0.823（95%CI：0.729～0.917，P＜0.001）；Gensini評(píng)分為0.963（95%CI：0.903～1.000，P＜0.001），圖1。

圖1 術(shù)前血小板相關(guān)指標(biāo)及Gensini評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后6月MACE發(fā)生的ROC曲線(xiàn)

2.5 各指標(biāo)生存分析Kaplan-Meier生存分析顯示，PCI術(shù)后6個(gè)月PLR、PDW、MPV及Gensini評(píng)分各組預(yù)測(cè)MACE的敏感度、特異度、分界點(diǎn)見(jiàn)表3，＞分界點(diǎn)組與≤分界點(diǎn)組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。高PLR、PDW、MPV及Gensini評(píng)分患者無(wú)MACE發(fā)生率均低于低分界點(diǎn)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），圖2。

表3 不同指標(biāo)分界點(diǎn)MACE發(fā)生率比較

圖2 血小板相關(guān)指標(biāo)及Gensini評(píng)分與STEMI患者PCI術(shù)后6個(gè)月的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)比較

3 討論

冠心病是患病人數(shù)最高的心血管疾病，其本質(zhì)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展與進(jìn)化的結(jié)果[8]。PCI可通過(guò)介入緩解冠脈狹窄，重建心肌供血，恢復(fù)心肌灌注，從而改善急性冠脈綜合征患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，減輕穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀，已成為重要的治療手段[9]。PCI在治療疾病的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定損傷，手術(shù)操作會(huì)擠壓病變斑塊，暴露其中的促凝組織；置入支架等操作還可激活血小板，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致PCl圍術(shù)期不良心血管事件[10]。術(shù)后基礎(chǔ)疾病進(jìn)展、血栓形成、再狹窄等因素，同樣升高了發(fā)生不良心血管事件和再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。

冠脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜和血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而導(dǎo)致血小板粘附、聚集和活化[11]。血小板計(jì)數(shù)增加與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)，血小板與纖維蛋白復(fù)合導(dǎo)致冠脈血栓的形成，在冠脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程中起著重要作用?；罨“暹€可通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞釋放炎癥物質(zhì)，導(dǎo)致單核細(xì)胞粘附和轉(zhuǎn)運(yùn)，并加速循環(huán)中白細(xì)胞向受損血管內(nèi)皮細(xì)胞的聚集，從而啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展[12]。血小板、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用共同導(dǎo)致了粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定特性[13]。

PLR、PDW、MPV都是反映血小板活性及分布的相關(guān)指標(biāo)，反映了冠脈粥樣硬化的多種病理生理過(guò)程。本研究以PCI后STEMI患者為觀察對(duì)象，探討術(shù)前血小板相關(guān)指標(biāo)及Gensini評(píng)分能否對(duì)患者術(shù)后MACE的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果表明PLR、PDW、MPV和Gensini評(píng)分對(duì)PCI患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE與否有很好的預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月發(fā)生MACE組的PLR明顯高于非MACE組，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)PLR臨床分界點(diǎn)為131.8時(shí)，預(yù)測(cè)術(shù)后6個(gè)月發(fā)生MACE的敏感度為0.842，特異度為0.702。PLR能反映機(jī)體全身炎癥狀態(tài)的變化，在全身炎癥狀態(tài)較高時(shí)，血清中淋巴細(xì)胞的凋亡增加，伴隨著機(jī)體血小板增殖增加[14]，此外，PLR也被證明是急性心肌梗死患者PCI后心肌再灌注不足和院內(nèi)不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與NSTEMI患者的總體死亡率相關(guān)[15]。PDW是反映血小板體積大小的變異程度，PDW增加可能表明骨髓產(chǎn)生更多的較大體積的網(wǎng)織血小板，與較小的血小板活性相比，大血小板在酶學(xué)和代謝方面活性更強(qiáng)且具有比較高的潛在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，PDW預(yù)測(cè)半年內(nèi)發(fā)生MACE的ROC曲線(xiàn)下面積為0.918（95%CI：0.858～0.977，P＜0.001）。當(dāng)PDW臨床分界點(diǎn)為12.52時(shí)，敏感度為0.842，特異度為0.798。Cetin等研究也表明STEMI患者PDW水平高于穩(wěn)定CAD患者，PDW與急性心肌梗死患者的預(yù)后也存在相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。MPV是血小板年齡的標(biāo)志，可能與血小板聚集的效率間接有關(guān)，MPV與血小板計(jì)數(shù)呈非線(xiàn)性相關(guān)，較高的MPV是骨髓中的巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)增長(zhǎng)的一個(gè)標(biāo)志，MPV是研究最為廣泛的血小板活化標(biāo)記物，MPV水平與機(jī)體炎癥程度、疾病預(yù)后等具有一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果中MPV臨床分界點(diǎn)為12.51，敏感度為0.895，特異度為0.798。高M(jìn)PV患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于低MPV患者（log-rank=42.792，P＜0.001）。既往研究也表明無(wú)論是在STEMI患者還是NSTEMI患者，MPV均是強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。既往Gensini積分主要用于不同手術(shù)方式的選擇，Gensini積分是冠狀動(dòng)脈造影病變?cè)u(píng)分方法，評(píng)分越高說(shuō)明冠脈狹窄程度越嚴(yán)重。本研究中，MACE組Gensini評(píng)分中位數(shù)（111.50）高于非MACE組（65.30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.276，P＜0.001）。近年來(lái)，關(guān)于Gensini積分用于STEMI患者預(yù)后的判斷無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，可能與各研究納入患者的基線(xiàn)水平不同有關(guān)[20]。

總而言之，PLR、PDW、MPV及Gensini評(píng)分指標(biāo)易于獲取，且不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，在預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE有一定的價(jià)值。但本研究納入病例數(shù)有限，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，后續(xù)研究中我們將擴(kuò)大樣本量，使結(jié)果更具有臨床指導(dǎo)意義。