袁煒，梁瀟，劉盈盈，曾令霞，薛小臨

社會的進步和經濟的發(fā)展，使社會競爭日趨激烈，同時人們生活方式與飲食結構也發(fā)生了巨大變化[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）的發(fā)病率及死亡率在全球范圍內呈持續(xù)增高趨勢[2]。此外，CHD發(fā)病還呈年輕化趨勢[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，2005～2010年有5580億美元損失為心血管病造成[4]。目前，在CHD藥物治療基礎上，手術治療也是重要、有效的治療方法，并已廣泛應用于臨床，包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[5]。CHD伴發(fā)心理問題常表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)。1993年Frasure-Smith等研究顯示伴發(fā)抑郁可使急性心肌梗死患者死亡率明顯升高。越來越多研究證據(jù)顯示，心理問題是CHD的重要危險因素。2004年一項Meta分析指出，校正其他危險因素后，抑郁癥患者CHD患病率是無抑郁癥患者的1.5～2.0倍；且遠期發(fā)生心血管事件的危險度是無抑郁癥的2.0～2.5倍[6,7]。荷蘭一項調查在對715例PCI后CHD人隨訪1年后，顯示582例有抑郁癥狀，占患者人數(shù)81.4%[8]。我國一項研究報道PCI后有42.5%患者合并抑郁[9]，另一項對PCI后患者的調查發(fā)現(xiàn)29.8%患者同時合并焦慮、抑郁心理問題[10]。本研究納入行PCI的CHD患者，調查這類患者抑郁心理問題的發(fā)生率；繼而從人口社會學特征、疾病相關狀況等方面分析，為早期識別和篩查CHD患者心理問題，提供理論依據(jù)和指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年7月至2017年12月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管內科住院行PCI的438例冠心病患者為研究對象。納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會指南提出的CHD診斷標準（2007）；年齡≥24歲；CHD行急診或擇期PCI的患者；患者簽署知情同意書自愿接受心理測評。排除標準：合并其他嚴重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、心功能衰竭、呼吸衰竭、嚴重肝腎功能不全、急、慢性感染性疾病、血液病、自身免疫性疾病或結締組織病等）；合并其他嚴重心臟疾病的患者；合并其他嚴重精神疾病，如精神分裂、精神分裂樣疾病、物質濫用、嚴重癡呆等；由于精神疾病或其他原因正在服用抗精神病藥物的患者；近3月內有外傷或手術史；有嚴重自殺風險或已經有過自殺嘗試的患者；不能配合完成隨訪的患者；經研究者判斷不適合作為研究對象的其他情況。

1.2 方法為保證研究的科學性及有效性，抑郁測評表通過查閱文獻資料，以及與精神心理?？漆t(yī)師充分溝通，選擇設計簡潔、精煉，同時有較高的信度和效度的中文版PHQ-9抑郁自評量表[11]。該量表共有9個條目組成，每一條目根據(jù)選項有0～3分計分，總分值27分。根據(jù)患者選項得分來評估抑郁程度：沒有抑郁（0～4分）、輕度抑郁（5～9分）、中度抑郁（10～14分）、重度抑郁（≥15分）。所有研究對象均于PCI后1～3 d內完成PHQ-9自評。根據(jù)中文版PHQ-9評分標準，對測評結果統(tǒng)計得分，根據(jù)評分標準判斷入選者是否合并抑郁狀態(tài)。根據(jù)研究對象病例資料收集整理相關臨床檢查、檢驗結果。出院后1月，6月通過電話隨訪完成PHQ-9測評。

1.3 質量控制與統(tǒng)計學處理參加測評的醫(yī)護人員接受過精神心理科培訓，所有數(shù)據(jù)由專人錄入，并重復核對檢查。連續(xù)變量滿足正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差表示，不滿足正態(tài)分布時以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用Pearson或Spearman相關性分析；分類變量以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較。數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料及PCI術后抑郁發(fā)生情況分析

2.1.1 患者人口社會學特征與PCI術后抑郁發(fā)生情況分析根據(jù)納入與排除標準，本研究最終納入438例患者信息進行分析。依照PHQ-9量表結果顯示，正常319例（72.8%）、輕度抑郁90例（72.8%）、中度抑郁26例（5.9%）、重度抑郁3例（0.7%）。男性抑郁患者80例（24.4%），女性抑郁患者39例（35.5%），女性患者抑郁發(fā)生率高于男性患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.024）；受教育水平、年齡60歲以上與60歲以下相比、是否獨居、城鄉(xiāng)及不同年收入的患者間抑郁發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表1。

表1 人口社會學特征與患者PCI術后抑郁發(fā)生情況分析

2.1.2 抑郁可能影響因素與PCI后抑郁發(fā)生情況分析根據(jù)CHD診斷的分型，入組時不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者發(fā)生抑郁102例（31.0%），STEMI患者抑郁發(fā)生13例（17.1%），NSTEMI患者抑郁發(fā)生4例（12.1%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.110，P=0.006），顯示UAP患者更易發(fā)生抑郁。在不同合并癥方面，合并TIA/腦卒中患者發(fā)生抑郁19例（39.6%），非腦卒中患者發(fā)生抑郁為100例（25.6%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.199，P=0.040）。不良生活方式、是否超重/肥胖、是否合并其他慢性病、有無冠脈造影及PCI史，與患者是否發(fā)生抑郁無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

表2 患者抑郁發(fā)生與影響因素分析

2.2 患者術后抑郁狀態(tài)變化情況分析術后1月患者的抑郁明顯改善，由入組時27.2%（輕度20.5%、中度5.9%、重度0.7%）下降至16.9%（輕度10.0%、中度6.4%、重度0.5%）。術后6月患者的抑郁狀態(tài)較1月隨訪時加重，由1月隨訪的16.9%（輕度10.0%、中度6.4%、重度0.5%）上升至20.5%（輕度16.9%、中度2.7%、重度0.9%），表3～4。

表3 患者術后各時間點抑郁狀況（n，%）

表4 患者術后各時間段抑郁狀況變化情況（n，%）

2.3 術后抑郁狀態(tài)改善與不同人口社會學特征關系分析分析CHD患者PCI后6月抑郁狀態(tài)與性別、受教育水平、年齡（60歲以上與60歲以下相比）、是否獨居、城鄉(xiāng)及不同年收入等人口社會學特征的相關性，結果顯示患者術后6月抑郁狀態(tài)的改善與上述因素無顯著關聯(lián)（表5）。

表5 術后6月抑郁狀態(tài)改善情況與不同人口社會學特征關系（n，%）

2.4 術后抑郁狀態(tài)改善與不同疾病狀況關系分析CHD患者PCI后6月抑郁狀態(tài)，CHD診斷分型中UAP患者抑郁狀態(tài)改善70例（21.3%）、穩(wěn)定228例（69.3%）、惡化31例（9.4%），CHD診斷分型中急性心肌梗死（AMI）患者抑郁狀態(tài)改善10例（9.2%）、穩(wěn)定87例（79.8%）、惡化12例（11.0%），P=0.015，差異有統(tǒng)計學意義（表6）。

表6 術后6月抑郁狀態(tài)改善情況與不同疾病狀況關系（n，%）

3 討論

本研究表明，患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生與性別、疾病狀況等因素相關。CHD行PCI的患者中，女性更易產生抑郁狀態(tài)。統(tǒng)計顯示，女性抑郁癥發(fā)病是男性2倍多[12]。在CHD人群中，＞75歲的女性心肌梗死發(fā)生比例及死亡率均高于男性[13]。美國循環(huán)雜志在線發(fā)表美國心臟協(xié)會有關預防女性CHD的聲明，給出了CHD是亞太地區(qū)女性死亡的主要原因[14]。由于兩性不同的社會文化背景、認知反應及女性特有的生理時期，使得女性遭遇社會心理壓力的概率高于男性，對女性生理或代謝過程的影響亦大于男性。此外，女性冠脈血管管徑比男性細，增加血運重建的治療難度，加之女性平均發(fā)病年齡較晚，發(fā)病時年齡偏大，多年的社會心理壓力，使得較容易產生抑郁情緒，從而影響疾病預后。

根據(jù)CHD診斷的分型，UAP患者較STEMI患者及NSTEMI患者更易發(fā)生抑郁狀態(tài)；UAP是CHD分型中最常見類型，隨著工作、生活壓力不斷加大，近幾年UAP呈現(xiàn)越來越高的發(fā)病率[15]。EARISA試驗報告表明，患者因CHD入院治療，其中UAP比重是48%，較80年代的30%有明顯增高[16]。既往研究提示，抑郁可使急性心肌梗死的死亡風險增高，負性情緒持續(xù)影響，是急性心肌梗死不良預后的危險因素[17]。抑郁癥使炎癥介質增多，血小板活化增強，影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，干擾正常脂代謝，使患者易患CHD，或加重CHD病情。研究指出，UAP伴發(fā)抑郁的程度關聯(lián)著UAP預后，可增加心梗死亡率[18,19]。Dusselelop等以CHD伴抑郁患者作為研究對象，展開了雙向治療研究。結果顯示，心理干預CHD伴抑郁患者后，抑郁狀態(tài)得以緩解，還改善了心絞痛的療效，并有效降低心肌梗死患者的病死率及再梗死率，降幅分別達34%和29%，與運動和飲食干預相比效果更佳[20]。

合并癥方面，TIA/腦卒中患者較非腦卒中患者容易發(fā)生抑郁狀態(tài)。通過6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI后患者的抑郁狀態(tài)惡化在術后1～6個月間。術后6個月隨訪結果顯示，人口社會學特征因素與抑郁狀態(tài)惡化無關，但CHD診斷分型中AMI是抑郁狀態(tài)惡化的危險因素。

綜上所述，冠心病行PCI患者抑郁狀態(tài)發(fā)生與性別、疾病狀況有關。女性患者更易產生抑郁，CHD診斷分型中的UAP患者及TIA/腦卒中患者也容易發(fā)生抑郁狀態(tài)。CHD患者在PCI治療術后1月抑郁狀態(tài)可明顯改善，但隨著病程延長，抑郁狀態(tài)又呈惡化趨勢。AMI患者行PCI后更應關注其遠期心理狀況。