張 敏，何欣然，朱維正，孫 謙，劉雨陽，丁 宏

(安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口占18.7%，65歲及以上人口占13.5%。按照國際通行劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)65歲及以上人口占比達(dá)到14%，意味著進(jìn)入深度老齡化，即我國將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。老年人步入高齡階段后對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)有著迫切需求。然而，由于家庭結(jié)構(gòu)核心化及家庭功能弱化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已不能滿足老年人的養(yǎng)老需求。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老服務(wù)站和日間照料站的協(xié)作，使老年人在社區(qū)中可享受養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，滿足居家老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求，符合我國大多數(shù)老年人的養(yǎng)老意愿[2]?，F(xiàn)有研究表明，相較于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老等模式，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式在適應(yīng)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念、實(shí)現(xiàn)就地養(yǎng)老的基礎(chǔ)上能讓老人增強(qiáng)其自主性，發(fā)揮社區(qū)、家庭和個(gè)人等資源最大化效用[3]。筆者基于SWOT-CLPV模型，探討社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展現(xiàn)狀，以期為推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展提供借鑒和參考。

一、SWOT-CLPV模型

SWOT-CLPV模型是通過對(duì)研究對(duì)象內(nèi)部優(yōu)勢(shì)(strength，S)、劣勢(shì)(weakness，W)與外部機(jī)會(huì)(opportunities，O)、威脅(threats，T)之間的相互作用，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，產(chǎn)生抑制性(control，C)、杠桿效應(yīng)(leverage，L)、問題性(problem，P)和脆弱性(vulnerability，V)四個(gè)維度[4]。在全面搜集研究對(duì)象內(nèi)外部信息的基礎(chǔ)上確定各種環(huán)境變量，從抑制性(C)、杠桿效應(yīng)(L)、問題性(P)和脆弱性(V)四個(gè)維度進(jìn)行分析，揚(yáng)長避短，從而發(fā)現(xiàn)問題并明確發(fā)展方向(圖1)[5]。

圖1 SWOT-CLPV模型戰(zhàn)略分類

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式SWOT分析

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式是指以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，整合社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老資源，將醫(yī)療護(hù)理與日常生活照料融為一體，以老年健康為中心，提供醫(yī)療護(hù)理、健康管理、康復(fù)保健和日常照料等服務(wù)，是我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。目前，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展仍處于起步階段，筆者借助SWOT的思維方式，從優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)這四個(gè)方面綜合分析社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展現(xiàn)狀。

(一)優(yōu)勢(shì)

1.社會(huì)需求較大。近年來，隨著出生率的下降，老年人口數(shù)量迅速增長，我國有部分城市已進(jìn)入深度老齡化。受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響，多數(shù)老年人仍有“養(yǎng)兒防老”觀念，不愿接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。目前我國主要的養(yǎng)老模式為家庭養(yǎng)老，中等收入的老年群體則越來越傾向于社區(qū)養(yǎng)老[6]。調(diào)查顯示，僅有10.2%的老年人有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿[7]。家庭規(guī)模核心化與人口流動(dòng)加劇使居家養(yǎng)老模式持續(xù)衰退，已無法滿足日益增長的養(yǎng)老需求，而老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿不足、接受度低。因此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式作為地緣養(yǎng)老形式，可為居家養(yǎng)老提供補(bǔ)充服務(wù)。

2.促進(jìn)健康老齡化發(fā)展。中國人均預(yù)期壽命為77.3歲，但人均健康預(yù)期壽命僅68.7歲，老年人帶病帶殘率較高，生命質(zhì)量不高[8]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，強(qiáng)化老年人健康管理。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式通過健康管理、慢病管理和精神慰藉等方式，使傳統(tǒng)以“疾病為中心”的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡哪Ｊ絒3]，有助于家庭成員和社區(qū)及時(shí)了解老年人健康狀況，實(shí)現(xiàn)“四早”，促進(jìn)健康老齡化。

3.提供全方位持續(xù)性照護(hù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式服務(wù)具有可及性高、靈活性好、可拓展性強(qiáng)等特征，是一種綜合度高的養(yǎng)老服務(wù)提供方式。既能通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供疾病診療、康復(fù)保健等醫(yī)療服務(wù)，又能利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站為老年人提供日常照料、精神慰藉等養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人尤其是失能半失能老人對(duì)整合型照護(hù)的需求[9]。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)服務(wù)主體是社區(qū)就近招募的養(yǎng)老護(hù)理員，以50歲左右的中年女性為主，服務(wù)主體和服務(wù)對(duì)象之間可因地緣、相似生活經(jīng)歷構(gòu)建社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

(二)劣勢(shì)

1.服務(wù)能力亟待提升。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)者數(shù)量不足[10]、專業(yè)化水平偏低[11]，且由于復(fù)合型人才缺乏及職業(yè)的社會(huì)認(rèn)可度較低等原因，導(dǎo)致從業(yè)人員的流動(dòng)性較大[12]，服務(wù)質(zhì)量難以保證。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)“六位一體”職能的同時(shí)，承擔(dān)了越來越多的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在流于形式、質(zhì)量較低的問題。如服務(wù)范圍有限，醫(yī)療服務(wù)多以體檢、建立健康檔案為主；缺少老年人所需的康復(fù)護(hù)理、緊急救助等服務(wù)，造成“供非所需”[13]。

2.管理機(jī)制有待完善。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的良好運(yùn)行離不開高效、統(tǒng)一、科學(xué)和有效的管理。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及不同部門，部門間責(zé)任劃分不明晰，容易形成管理上的“空白地帶”，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)缺少機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，缺乏服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理等共同可遵守的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[14]和科學(xué)的績效評(píng)估體系，信息共享受阻。

3.政策關(guān)注有所偏移?，F(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的研究多關(guān)注于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展前景和價(jià)值取向闡述，而對(duì)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念、服務(wù)主體、對(duì)象和方式等核心內(nèi)容的界定不清。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策側(cè)重于對(duì)失能半失能老人的護(hù)理照料，忽視了能夠自理老人的醫(yī)養(yǎng)需求，對(duì)照料護(hù)理、預(yù)防保健康復(fù)的關(guān)注多于對(duì)慢性病診治和臨終關(guān)懷[15]。

(三)機(jī)會(huì)

1.政策大力支持。2015年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》指出，重點(diǎn)關(guān)注特殊困難失能、半失能老人的健康養(yǎng)老需求，提出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老相結(jié)合。2019年發(fā)布的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》指出，要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“放管服”改革。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳等多部門印發(fā)了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)》，同年3月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)的通報(bào)》中也提出要推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)。

2.發(fā)展前景較好。實(shí)踐表明，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式具有投入少、效果顯著等特點(diǎn)，是應(yīng)對(duì)高齡化、老年人口失能的有效舉措[8]。相較于其他類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，該模式可實(shí)現(xiàn)就地養(yǎng)老，使老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中享受“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、娛、康”等多元化服務(wù)，對(duì)維系老年人社會(huì)關(guān)系，維持其生理、心理功能具有重要意義。

3.破解居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老難題。居家養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)依賴于伴偶、子女等之間的的相互照料，家庭蘊(yùn)含的資源水平不同造成老年人生活質(zhì)量的不同。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)于家庭養(yǎng)老功能不足而又缺乏自我照護(hù)能力的老年人來說是可選擇的養(yǎng)老方式之一，但機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)于老人的集中供養(yǎng)主要是滿足其生活照料、日常護(hù)理需求，而無法給予情感支持等心理需求[16]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式把居住地作為醫(yī)養(yǎng)資源配置的單位，兼顧居家養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的雙重優(yōu)勢(shì)，可以充分整合家庭、社區(qū)原有資源，就近提供醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人多層次多樣化的服務(wù)需求。

(四)威脅

1.個(gè)人負(fù)擔(dān)較大。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)尚未納入城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用實(shí)行分類結(jié)算[4]。同時(shí)，長期護(hù)理保險(xiǎn)仍處于試點(diǎn)階段，老年人在享受社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時(shí)，個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。

2.資金運(yùn)行壓力較高。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式面臨籌集資金困難。缺乏資金保障的困境?，F(xiàn)有基本醫(yī)療收入、專項(xiàng)補(bǔ)償?shù)确?wù)補(bǔ)償方式可能會(huì)造成“入不敷出”。社區(qū)所開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大致可以分為基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和非雙基服務(wù)三類，補(bǔ)償方式包括醫(yī)保支付、患者自費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)償和無補(bǔ)償四種[17]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包含大量純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，運(yùn)營成本較高，不能為社區(qū)帶來相應(yīng)收入。另外，社區(qū)機(jī)構(gòu)投入的人力、設(shè)備等僅依靠財(cái)政補(bǔ)助也無法完全負(fù)擔(dān)。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療、養(yǎng)老等項(xiàng)目銀行一般不接受其房產(chǎn)抵押，導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老模式的推行缺少相應(yīng)資金支持政策。

3.多主體缺乏高效協(xié)作。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中的“醫(yī)”和“養(yǎng)”分別屬于衛(wèi)生和民政兩部門管理，此外還涉及老齡辦、財(cái)政、人社等部門[18]。由于多元主體利益取向、策略選擇不同，導(dǎo)致其在分工協(xié)作過程中遵循各自的行動(dòng)邏輯，形成多個(gè)決策中心“各自為政”，缺乏長效的分工協(xié)作機(jī)制[19]。

三、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式SWOT-CLPV分析

(一)杠桿作用與抑制性

“社會(huì)需求較大”“適應(yīng)健康老齡化發(fā)展”的優(yōu)勢(shì)與“政策大力支持”“發(fā)展前景較好”的機(jī)會(huì)結(jié)合時(shí)會(huì)產(chǎn)生2個(gè)單位的杠桿效應(yīng)?！疤峁┤轿怀掷m(xù)性照料”的優(yōu)勢(shì)與“政策大力支持”“發(fā)展前景較好”“破解居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老難題”等的機(jī)會(huì)結(jié)合時(shí)均產(chǎn)生了杠桿效應(yīng)。這說明政策支持是來自外部最大的機(jī)會(huì)要素，在政策支持下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢(shì)均能充分發(fā)揮效能，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。其存在的劣勢(shì)與機(jī)會(huì)產(chǎn)生的抑制性均為2C，劣勢(shì)因子對(duì)機(jī)會(huì)的抑制效果更明顯(表1)。

表1 優(yōu)劣勢(shì)與機(jī)會(huì)矩陣分析

(二)脆弱性與問題性

“社會(huì)需求較大”的優(yōu)勢(shì)與威脅因素組合時(shí)產(chǎn)生的脆弱性為3V，而“提供全方位持續(xù)性照料”優(yōu)勢(shì)與威脅因素未產(chǎn)生脆弱性。這說明適應(yīng)健康老齡化和全方位持續(xù)照護(hù)模式推動(dòng)了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展?！胺?wù)能力亟待提升”的劣勢(shì)與“多主體缺乏高效協(xié)作”的威脅、“管理機(jī)制有待完善”的劣勢(shì)與“個(gè)人負(fù)擔(dān)較大”的威脅結(jié)合均產(chǎn)生問題性。因此，服務(wù)能力欠缺、管理機(jī)制不完善和醫(yī)保支付對(duì)接困難是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展面臨的主要問題(表2)。

表2 優(yōu)劣勢(shì)與威脅矩陣分析

四、發(fā)展策略建議

SWOT-CLPV分析結(jié)果顯示，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式在發(fā)展過程中存在服務(wù)能力有限、管理機(jī)制不完善、個(gè)人負(fù)擔(dān)較大和多主體缺乏高效協(xié)作等問題。應(yīng)在政策支持下繼續(xù)發(fā)揮該模式優(yōu)勢(shì)，以推進(jìn)健康老齡化為目標(biāo)，積極培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)保報(bào)銷制度，優(yōu)化資源配置，形成多元主體、高效協(xié)作的新格局，破解發(fā)展困境。

(一)優(yōu)化隊(duì)伍素質(zhì)結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)質(zhì)量

養(yǎng)老護(hù)理員數(shù)量和專業(yè)素養(yǎng)不足是制約社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式發(fā)展的重要原因。首先，要擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)隊(duì)伍人才來源，提升養(yǎng)老護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力。加大對(duì)護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)和老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)的職業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)力度；鼓勵(lì)相應(yīng)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入社區(qū)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作，擴(kuò)寬從業(yè)者來源。其次，提高從業(yè)者準(zhǔn)入門檻，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的專業(yè)素養(yǎng)提出規(guī)范性要求，鼓勵(lì)已經(jīng)從業(yè)的人員通過定期學(xué)習(xí)、專科進(jìn)修和遠(yuǎn)程教育等多種形式進(jìn)行繼續(xù)教育，構(gòu)建長效學(xué)習(xí)機(jī)制激勵(lì)從業(yè)者不斷學(xué)習(xí)以提高服務(wù)水平和質(zhì)量[20]。

(二)發(fā)揮社區(qū)醫(yī)養(yǎng)功能，滿足養(yǎng)老需求

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式在提供服務(wù)時(shí)應(yīng)充分考慮老年人群的個(gè)性化需求。馬斯洛需求層次理論認(rèn)為，個(gè)體的需求是循序漸進(jìn)的。首先，應(yīng)因時(shí)、因人提供服務(wù)而非簡單的“一刀切”[20]。其次，開展豐富的服務(wù)項(xiàng)目，滿足不同老年人群的需求?，F(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)除包括日常生活照護(hù)、醫(yī)療保健、精神文化服務(wù)和調(diào)節(jié)維權(quán)服務(wù)外[21]，還應(yīng)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置，在常態(tài)化疫情防控下充分發(fā)揮社區(qū)在慢性病管理和防疫工作方面的作用。最后，加強(qiáng)社區(qū)與家庭、社區(qū)與機(jī)構(gòu)間的雙向互動(dòng)，為老年人群提供更加全方位的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

(三)建立高效協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管

一是落實(shí)“放管服”政策。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)[22]，為該模式發(fā)展注入新動(dòng)能，促進(jìn)籌資渠道和舉辦主體的多元化。同時(shí)，明確各主體責(zé)任，統(tǒng)籌各方工作，建立衛(wèi)生、民政等各相關(guān)主體間暢通的協(xié)作機(jī)制。二是規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)，明確該模式的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)水平，推進(jìn)服務(wù)提供的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。三是完善監(jiān)管和評(píng)價(jià)機(jī)制。探索建立統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系列標(biāo)準(zhǔn)，如養(yǎng)老護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)工作考核指標(biāo)等，形成涵蓋自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)和第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的多主體、多方位的評(píng)價(jià)格局。

(四)落實(shí)政府主體責(zé)任，加大醫(yī)養(yǎng)費(fèi)用補(bǔ)償

醫(yī)療與養(yǎng)老事業(yè)中包含大量純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。因此，在發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式時(shí)，政府應(yīng)給予充分的政策支持，如財(cái)政扶持、稅收減免等。明確政府主體地位，強(qiáng)化監(jiān)督管理責(zé)任，如通過購買服務(wù)，選擇第三方機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、養(yǎng)老配送服務(wù)等。通過提高基本醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率與額度，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地實(shí)施。通過強(qiáng)制性的方式為失能半失能等需要長期護(hù)理的對(duì)象提供費(fèi)用補(bǔ)償，探索社保模式下的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度[23]。