彭飛，閆學(xué)強(qiáng)，邵劍波

0 引言

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌簡(jiǎn)稱(chēng)Xp11.2易位性腎癌（Xp11.2 translocation renal cell carcinoma,Xp11.2 tRCC），于2004年首次被世界衛(wèi)生組織（WHO）歸為腎細(xì)胞癌的一種罕見(jiàn)亞型，2016年被WHO泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中歸入MiT家族tRCC[1]。Xp11.2 tRCC主要見(jiàn)于兒童和青少年，約占所有兒童RCC的50%，但在成人病例中僅占1%[2]。術(shù)前正確診斷對(duì)患者術(shù)式選擇尤為重要。本文回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為Xp11.2 tRCC患兒的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高影像科醫(yī)師的相關(guān)認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2015年1月—2020年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為Xp11.2 tRCC的5例患兒臨床及影像學(xué)資料，其中男3例、女2例；年齡0.8～12.8歲，中位年齡9.4歲，平均年齡8.0歲。臨床表現(xiàn)主要為血尿（3/5）、腰/腹痛（2/5）、腹部包塊（1/5）或無(wú)明顯癥狀（1/5），除1例患者伴有惡心、嘔吐外，其余患者均無(wú)發(fā)熱、嘔吐等。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為炎性指標(biāo)（中性粒細(xì)胞或CRP）升高（3/5），腫瘤標(biāo)志物CA199升高（2/5）及血肌酐升高（1/5）。其中，5例患者均行CT平掃和增強(qiáng)掃描，1例患者行MRI平掃、增強(qiáng)和DWI檢查。

本組病例均進(jìn)行術(shù)后臨床隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間6～26月，1例術(shù)前腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，進(jìn)行放化療2個(gè)療程后淋巴結(jié)縮小，未發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶。其他患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 檢查方法

CT檢查采用德國(guó)Siemens Somatom definition AS+64排128層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓100～120 KV，管電流180～200 mAs，層厚8 mm，層間距8 mm，螺距1.4，掃描范圍從膈頂至膀胱水平，增強(qiáng)掃描采用2.0 ml/kg碘海醇注射液（含碘300 mgI/ml）靜脈團(tuán)注，流速為0.5～2.0 ml/s，分別于注射對(duì)比劑后行皮質(zhì)期（25～30 s）、實(shí)質(zhì)期（80～120 s）和排泄期（5～8 min）掃描。原始圖像采用1 mm薄層重建，后利用多平面重組等進(jìn)行圖像后處理。

MRI檢查采用GE Discovery 7503.0T MRI掃描儀，8通道心臟相控線(xiàn)圈。掃描序列和參數(shù)：平掃采用橫軸位、冠狀位抑脂及非抑脂呼吸觸發(fā)FSE T2WI（TR 9600 ms,TE 110 ms），視野：38 cm×38 cm，矩陣：512×512、層厚5 mm、層間距1 mm、激勵(lì)次數(shù)2。橫軸位及冠狀位屏氣脂肪抑制快速三維容積采集（liver acquisition volume acceleration,LAVA）（TR 4.1 ms,TE Min Full），視野：40 cm×40 cm，矩陣：256×192、層厚4 mm、層間距0 mm、激勵(lì)次數(shù)1。DWI序列采用單次激發(fā)自旋平面回波（SS-EPI）序列，b值設(shè)置為0及800 s/mm2。增強(qiáng)掃描采用0.2 ml/kg Gd-DTPA靜脈團(tuán)注，分別行橫軸位及冠狀位LAVA掃描。依從性較差患兒采取10%水合氯醛（0.3～0.5 ml/kg）口服鎮(zhèn)靜。

1.3 圖像分析

患兒圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，主要觀(guān)察病灶的部位（左腎、右腎或雙腎，皮質(zhì)型、髓質(zhì)型或皮髓質(zhì)型，內(nèi)生型或外生型）、大?。ㄗ畲髾M截面直徑）、形態(tài)（類(lèi)圓形或不規(guī)則形）、邊界、性質(zhì)（囊性、實(shí)性或囊實(shí)性）、成分（鈣化、出血、囊變及壞死）、強(qiáng)化方式及程度（實(shí)質(zhì)期CT值較平掃增加10～20 Hu為輕度強(qiáng)化，增加21～40 Hu為中度強(qiáng)化，增加40 Hu以上為明顯強(qiáng)化）、與腎門(mén)及鄰近大血管關(guān)系（有無(wú)侵犯，推移或包繞）及轉(zhuǎn)移情況（有或無(wú)，鄰近轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）等，綜合分析達(dá)成一致診斷意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：（1）部位：5例病灶均為單側(cè)，左腎3例（圖1），右腎2例（圖2）；5例病灶均為皮髓質(zhì)型，其中4例為內(nèi)生型，1例為外生型；（2）大?。翰≡钭畲髾M截面直徑約25～96 mm，平均直徑約為55 mm；（3）形態(tài)：4例病灶均為類(lèi)圓形，僅1例表現(xiàn)為不規(guī)則型；（4）邊界：3例病灶邊界清晰，2例病灶邊界欠清；（5）性質(zhì)及成分：實(shí)性/囊實(shí)性病灶4例，鈣化（1例病灶呈蛋殼樣鈣化，余病灶呈點(diǎn)、條狀鈣化）及壞死4例，出血1例，囊變1例；囊性病灶1例，其內(nèi)可見(jiàn)分隔及結(jié)節(jié)狀鈣化；其中有囊變病灶及囊性病灶鈣化均位于分隔影上；（6）強(qiáng)化方式及程度：4例實(shí)性病灶實(shí)性成分平掃為等（2例）或稍高（2例）密度，強(qiáng)化程度各期均低于正常腎實(shí)質(zhì)，2例強(qiáng)化程度各期無(wú)明顯差異，2例為漸進(jìn)性強(qiáng)化，2例延遲期可見(jiàn)假包膜強(qiáng)化；2例為輕度強(qiáng)化，1例中度強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化。1例囊性病灶囊性成分未強(qiáng)化，囊壁及分隔影可見(jiàn)輕-中度強(qiáng)化；（7）與腎門(mén)及鄰近大血管關(guān)系：僅1例病灶出現(xiàn)同側(cè)腎動(dòng)、靜脈包繞及下腔靜脈受壓推移；（8）轉(zhuǎn)移情況：1例患者出現(xiàn)同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)鈣化，1例患者出現(xiàn)同側(cè)腎皮質(zhì)、輸尿管及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌（左腎）Figure 1 Left kidney of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion (Xp11.2 tRCC) patients

圖2 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌（右腎）Figure 2 Right kidney of Xp11.2 tRCC patients

MRI表現(xiàn)：僅囊性病灶患者行MRI掃描。平掃主要表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI序列可見(jiàn)彌散受限。增強(qiáng)掃描囊性部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔影可見(jiàn)強(qiáng)化，局部分隔影厚度欠均，并可見(jiàn)強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)影，見(jiàn)圖3。

圖3 與圖1為同一患兒MRI圖像Figure 3 MRI image of the same patient in figure 1

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

大體觀(guān)：腫塊主要呈灰褐、灰白色組織，質(zhì)軟，與腎組織分界較清，大部分伴出血及壞死物質(zhì)。鏡下觀(guān)：細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)透亮或紅染，核仁明顯，透明細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，或伴有嗜酸性顆粒胞質(zhì)的瘤細(xì)胞排列成巢狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含砂粒體。免疫組織化學(xué)：所有患者均表現(xiàn)為T(mén)FE3（+），CK（+），CD10（+），EMA（-），Vimentin（+），Ki67（＜1%～50%），見(jiàn)圖1F～G。

3 討論

3.1 流行病學(xué)與臨床

Xp11.2 tRCC是一種罕見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，常見(jiàn)于45歲以下人群，兒童和青少年更為常見(jiàn)，57%患者小于25歲[3]。據(jù)報(bào)道，兒童Xp11.2 tRCC患者發(fā)病中位年齡約為9～12歲，且女性多見(jiàn)[4]。本組病例中位年齡（9.4歲）與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，但存在1例10月齡嬰幼兒病例，檢索顯示為目前報(bào)道最小患者。本組中男女比例約為3:2，可能與入組病例過(guò)少有關(guān)。約15%Xp11.2 tRCC患者有化療病史，化療后2年內(nèi)最常見(jiàn)[3]，但本組5例患者均無(wú)化療相關(guān)病史。Xp11.2 tRCC患者極少出現(xiàn)典型的肉眼血尿、腹/腰痛和腹部包塊腎癌三聯(lián)征，大多表現(xiàn)為其中一種，以肉眼血尿最為常見(jiàn)，部分患者為偶然發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、體重減輕等一般癥狀[5]。本組患者表現(xiàn)與之相符。

Xp11.2 tRCC預(yù)后較成人好，五年生存率約為60%～85%，無(wú)轉(zhuǎn)移患者更高[5]，Zhu等[2]證實(shí)高齡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是Xp11.2 tRCC不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，雖然早期易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但這些患者表現(xiàn)出惰性臨床過(guò)程。本組2例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨訪(fǎng)至今均存活。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

Xp11.2 tRCC不同于腎透明細(xì)胞癌，其起源于腎小管上皮細(xì)胞，因此小病灶多位于腎髓質(zhì)，大病灶可突破腎包膜向外生長(zhǎng)，并壓迫鄰近血管，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤體多呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界一般較清，多位于腎臟一極，左腎與右腎發(fā)病率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3,6]。本組病例中，左右腎發(fā)病率之比約為3:2。3例瘤體較小者腎被膜完整；1例稍大者可累及腎周筋膜，但未突破；1例瘤體直徑9.6 cm，突破腎被膜向外生長(zhǎng)，大于文獻(xiàn)報(bào)道瘤體最大橫截面直徑多為4～7 cm[7]。

CT平掃，實(shí)性/囊實(shí)性Xp11.2 tRCC腫塊的實(shí)性部分因蛋白成分、出血或含鐵血黃素沉積多呈稍高或高密度，腫瘤中心或周?chē)霈F(xiàn)點(diǎn)狀、斑片狀鈣化，認(rèn)為是本病的重要特征性表現(xiàn)，囊變及壞死多見(jiàn)于瘤體較大者[8]。CT增強(qiáng)，瘤體實(shí)性部分多呈輕-中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常腎皮質(zhì)[7]。目前該腫瘤強(qiáng)化主要有三種方式[8]：一是“快進(jìn)慢出”的漸進(jìn)式持續(xù)強(qiáng)化，本組3例；二是“少進(jìn)慢出”，即皮、髓質(zhì)期病灶持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度減低；三是各期強(qiáng)化無(wú)明顯差異，本組2例；延遲期的“假包膜征”是Xp11.2 tRCC的另一特征性表現(xiàn)[3]。本組4例實(shí)性病例中，體積由小到大密度逐漸減低（即CT表現(xiàn)由稍高密度到等密度），與腫瘤體積逐漸增大、壞死、囊變相關(guān)，且壞死區(qū)呈“輪輻樣”改變；較小者鈣化更明顯，呈現(xiàn)典型“蛋殼樣”鈣化[9]，較大者多表現(xiàn)為斑片或砂礫樣鈣化。本組增強(qiáng)掃描4例為輕-中度強(qiáng)化，唯一一例明顯強(qiáng)化者出現(xiàn)在瘤體較大病例，可能與瘤體較大、供血?jiǎng)用}增多有關(guān)，此征象與雷逸等[7]所見(jiàn)類(lèi)似。陶磊等[10]認(rèn)為，Xp11.2 tRCC瘤體大小與強(qiáng)化程度相關(guān)，提示瘤體生長(zhǎng)速度快于供血血管建立，所以瘤體越大，囊變壞死越嚴(yán)重。另外，對(duì)于中、小瘤體各期強(qiáng)化程度無(wú)明顯差異的原因，可能與延遲時(shí)間不足有關(guān)。本組病例無(wú)第二種強(qiáng)化方式，可能與病例較少、CT參數(shù)或造影劑劑量等相關(guān)。瘤體偏大者可見(jiàn)經(jīng)典延遲期明顯強(qiáng)化的“假包膜征”，該腫瘤假包膜發(fā)生率較高。實(shí)性或囊實(shí)性Xp11.2 tRCC瘤體典型MRI表現(xiàn)T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，多為瘤體出血、含鐵血黃素沉著以及蛋白含量較高所致[11]。T2WI上瘤體內(nèi)可見(jiàn)“瘤中結(jié)節(jié)”及“條紋征”等表現(xiàn)，可作為鑒別診斷要點(diǎn)。DWI序列呈不均勻高信號(hào)，ADC值明顯降低[6]。

Xp11.2 tRCC囊性腫塊中，鈣化、囊液成分、囊壁分隔厚度（不均勻增厚、最薄處囊壁或分隔厚度＞1 mm）及壁結(jié)節(jié)是其主要的診斷要點(diǎn)[12]，也是本組病例與復(fù)雜性腎囊腫鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。

3.3 鑒別診斷

主要應(yīng)與以下腫瘤鑒別：（1）腎母細(xì)胞瘤，是兒童最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，部分Xp11.2 tRCC影像學(xué)表現(xiàn)與之非常相似，極易誤診。腎母細(xì)胞瘤中位年齡及平均年齡較小，1～3歲常見(jiàn)，腎癌年齡偏大。腎癌多位于腎臟一極，一般體積較小，較少跨中線(xiàn)生長(zhǎng)；腎母細(xì)胞瘤往往瘤體較大，殘腎呈“新月征”，具有一定特征性。腎癌鈣化較腎母細(xì)胞瘤多見(jiàn)，囊變、壞死較其少，且Xp11.2 tRCC強(qiáng)化程度一般高于腎母細(xì)胞瘤[8,13]；（2）腎透明細(xì)胞肉瘤，好發(fā)于幼兒，平均發(fā)病年齡3歲，瘤體通常很大，平均直徑11 cm，不均質(zhì)，含有較多囊性成分、血供較豐富、伴鈣化，特別是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移征象時(shí)[14]，多提示診斷；（3）腎惡性橫紋肌樣瘤，常見(jiàn)2歲以下，10%～15%兒童可同時(shí)或異時(shí)并發(fā)后顱窩腦腫瘤。腫瘤通常較大、壞死、出血、不均質(zhì)、具有浸潤(rùn)性。約26%患者出現(xiàn)特發(fā)性高鈣低磷血癥，瘤體多位于腎中心，無(wú)包膜，多呈分葉狀，70%可見(jiàn)包膜下積血，呈新月形，累及區(qū)域淋巴結(jié)、肺、腦和骨[15]；（4）腎透明細(xì)胞癌/乳頭狀腎細(xì)胞癌：臨床出現(xiàn)肉眼血尿概率明顯低于Xp11.2 tRCC，鈣化極少，壞死囊變亦少見(jiàn)。CT增強(qiáng)幅度明顯高于Xp11.2 tRCC[9]。

綜上所述，兒童Xp11.2 tRCC臨床罕見(jiàn)，若兒童出現(xiàn)以腎髓質(zhì)為中心腫塊，較小者可多位于腎輪廓內(nèi)，較大者可突破腎被膜，壞死、囊變較多見(jiàn)。實(shí)性/囊實(shí)性病灶中心或周?chē)霈F(xiàn)點(diǎn)狀、斑片狀鈣化，是一個(gè)重要征象。增強(qiáng)CT掃描延遲期見(jiàn)“假包膜征”，囊性病灶出現(xiàn)囊壁分隔不均勻增厚及強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，腫瘤早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)高度警惕兒童Xp11.2 tRCC。一般認(rèn)為該腫瘤生物學(xué)行為偏惰性，病情進(jìn)展慢，對(duì)化療和免疫治療不敏感，根治性切除為主要治療方法，預(yù)后相對(duì)較好。