楊 宏， 排云珍 ， 章銀娣， 蔣偉華， 謝 倩 ， 毛 霖 ， 趙青云 ， 汪習(xí)成

丙型肝炎（丙肝）是一種由丙肝病毒（HCV）引起的以肝臟損害為主的傳染性疾病，可以通過(guò)輸血、血液透析、母嬰傳播、性接觸等途徑傳播，部分患者可演變?yōu)楦斡不?、肝癌，是危害人類健康的?yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。丙肝呈全球性流行，據(jù)WHO估計(jì)，2015年全球7 100萬(wàn)人有慢性HCV感染，39.9萬(wàn)人死于HCV感染引起的肝硬化或肝細(xì)胞肝癌[1]。根據(jù)HCV基因組核苷酸序列的差異，可將HCV分為6種基因型約80余種亞型，其分布存在種族、地域差異。為此，本文擬通過(guò)分析云南德宏地區(qū)丙肝患者的HCV基因分型，旨在為丙肝患者的診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2018年12月—2020年9月于德宏州人民醫(yī)院感染性疾病科就診的門診和住院丙肝患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者的戶籍所在地位于云南德宏地區(qū)；②HCV抗體及HCV-RNA陽(yáng)性；③有明確的HCV基因分型。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 所有患者均于門診或住院部采集靜脈血5 mL，送檢云南迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，檢測(cè)HCVRNA并通過(guò)Sanger測(cè)序法進(jìn)行HCV基因分型的測(cè)定。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共收集133例，包括芒市71例、盈江30例、瑞麗13例、隴川13例、梁河6例。其中男性97例，女性36例，年齡24～83歲，平均（44.8±10.1）歲。

2.2 HCV基因分型情況

所獲133份血清標(biāo)本HCV-RNA均為陽(yáng)性，且均有明確的HCV-RNA分型。共有3種基因型，分別為1型19例（14.3%）、3型76例（57.1%）、6型38例（28.6%）；共8種亞型，其中3b型最多，為45例（33.8%），其次為3a型31例（23.3%）和 6n型 22例（16.5%）。6u、1b、1a、6a、6v分別為12例（9.0%）、10例（7.5%）、9例（6.8%）、2例（1.5%）、2例（1.5%）。見(jiàn)圖1。

圖1 HCV基因分型情況Figure 1 Genotyping of hepatitis C virus

2.3 不同年齡組患者HCV基因分型情況

＜50歲94例，≥50歲39例，兩組不同年齡患者間HCV各基因分型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組患者HCV基因分型Table 1 HCV genotype in terms of patient age group n（%）

2.4 不同性別患者HCV基因分型情況

男性97例和女性36例，兩組不同性別患者間HCV各基因分型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同性別患者HCV基因分型Table 2 HCV genotype in males versus females n（%）

2.5 不同感染途徑患者HCV基因分型情況

丙肝感染途徑以靜脈注射毒品傳播所占比例最高，其次為性傳播、輸血，三組間HCV各基因分型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中通過(guò)吸毒感染丙肝患者的HCV基因分型以3a、3b以及6n最為常見(jiàn)。見(jiàn)表3。

表3 不同感染途徑患者HCV基因分型Table 3 HCV genotypes compared between different routes of transmission n（%）

3 討論

根據(jù)HCV基因組核苷酸序列的差異，HCV可分為6種基因型約80余種亞型[1]，亦有相關(guān)研究認(rèn)為可將HCV分為7種基因型和67種已確認(rèn)的亞型[2]，在不同的國(guó)家和地區(qū)HCV基因型存在較大的差異。不同的基因型可導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸[3]，充分了解HCV的基因分型，對(duì)患者臨床治療方法的選擇及患者預(yù)后的判斷都有一定的指導(dǎo)意義。據(jù)研究顯示我國(guó)以HCV 1b和2a基因型較為常見(jiàn)，其中以1b型為主[1]。而本資料顯示，云南德宏地區(qū)HCV基因分型以3a、3b為主，其次是1b所占比例較少，未發(fā)現(xiàn)2a型丙肝患者，與既往研究結(jié)果一致[4-7]。究其原因，一方面，1b和2a主要通過(guò)血液傳播，而隨著我國(guó)對(duì)血液及血制品強(qiáng)制性HCV篩查，通過(guò)血液感染HCV的比例越來(lái)越低；另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)3a株與泰國(guó)的3a株關(guān)系密切，中國(guó)的3b株源于泰國(guó)，而由表3可見(jiàn)3a和3b以靜脈注射毒品傳播最為常見(jiàn)，考慮3a和3b可能是通過(guò)吸毒網(wǎng)絡(luò)的傳播引入中國(guó)西南地區(qū)[8]。此外，本研究中顯示，云南德宏地區(qū)基因分型為6n的丙肝占比不少，有相關(guān)研究顯示6型也主要通過(guò)靜脈注射毒品傳播[9-11]，考慮與地處邊界毒品交易泛濫有關(guān)。這也提醒有關(guān)部門需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)吸毒人群、性工作者等高危人群的管理，加強(qiáng)丙肝相關(guān)知識(shí)的宣教，以提高人群對(duì)于丙肝的認(rèn)知，以期減少HCV的感染率。

HCV基因型有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，在干擾素治療時(shí)期，HCV基因1型患者的持續(xù)病毒應(yīng)答率（sustained virological response，SVR）低于50%， 而基因2型或3型患者的SVR為70%～80%[12]。進(jìn)入小分子化合物治療時(shí)代后，索磷布韋/維帕他韋聯(lián)合應(yīng)用于非基因3型的HCV感染者，其SVR 12周可以高達(dá)96%～100%。但在基因3型HCV感染者中， 12周索磷布韋/維帕他韋的治療有效率還有待提高。有肝硬化或RAS (如Y93H) 的基因3型患者推薦加用利巴韋林以提高應(yīng)答率[13]。雖然全基因型直接抗病毒藥物（direct-actingantivirals，DAA）對(duì)HCV基因1～6型患者均有不同程度的治療效果，但全基因型藥物普遍費(fèi)用較昂貴。需根據(jù)患者具體情況選擇兼顧安全性、有效性且經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化治療方案 。

本研究中，HCV各基因分型在年齡、性別分布上無(wú)明顯差別，與既往研究的結(jié)果存在一定差異[3，14]。分析其原因，一方面，本次納入的樣本量相對(duì)較少，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚；另一方面，可能與地區(qū)間存在差異性有關(guān)。后續(xù)可適當(dāng)增加樣本量進(jìn)一步分析。同時(shí)，還可針對(duì)特殊人群，比如艾滋病合并丙肝的患者，明確其HCV基因分型有無(wú)特殊之處。

本研究中，云南德宏地區(qū)HCV基因分型以3b、3a及6n最為常見(jiàn)，HCV各基因分型在患者年齡、性別分布上無(wú)明顯差異。當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)師需掌握本地HCV基因分型特點(diǎn)，并時(shí)刻關(guān)注基因分型分布有無(wú)動(dòng)態(tài)變化，以期針對(duì)性地用于臨床診治。