鐘 環(huán)，周世懷，陳海聰，吳少科，魏 波，馮柏淋，鄒其聲，歐陽漢斌

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，廣東湛江524001）

隨著我國人口老齡化，老年人群髖部骨折已經(jīng)成為骨科醫(yī)師當(dāng)前面對的最嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題之一。其中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占全部髖部骨折的50%，而發(fā)生髖部骨折后的老年人群死亡率可高達(dá)30%［1～3］。 目 前 手 術(shù) 內(nèi) 固 定 治 療 已 成 為 治 療 的 首選［4］。在過去的25年中，以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表的髓內(nèi)固定技術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)的髓外動力髖螺釘固定［5，6］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，對于主要累及大轉(zhuǎn)子的骨折分型（如AO分型的32-A1型和31-A2型），在置釘過程中容易產(chǎn)生“楔形效應(yīng)”（V效應(yīng)）［7］。這一效應(yīng)造成的骨折復(fù)位丟失和髖內(nèi)翻在后期的負(fù)重鍛煉中使髓內(nèi)釘承受更大的垂直剪切載荷，進(jìn)而顯著增加頭切割和內(nèi)固定失效的風(fēng)險［8］。針對這一問題，有學(xué)者先后提出采用外側(cè)壁頂棒、內(nèi)側(cè)骨鉤固定以及克氏針固定等方法來減少“楔形效應(yīng)”，具有一定的效果［9］。為此，筆者設(shè)計了一種新型組配式開口環(huán)鋸（授權(quán)專利號：ZL201821251420.7），用以對開口處的致密骨質(zhì)進(jìn)行環(huán)狀切割成形以減少對骨塊的推擠分離作用。本文回顧性分析2018年1月—2020年4月在本院接受PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，比較兩種輔助置釘方法在PFNA內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折中的早期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型中的32-A1型和31-A2型；（2）采用組配式環(huán)鋸與標(biāo)準(zhǔn)開口鉆輔助置釘進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折或合并其他部位骨折的患者；（2）傷前合并其他疾患而失去步行能力者；（3）AO分型中的32-A3型；（4）陳舊性骨折；（5）合并嚴(yán)重的疾病且不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

本研究共納入患者70例，所有患者均采用PFNA內(nèi)固定，依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將同意應(yīng)用環(huán)鋸的患者納入環(huán)鋸組，共34例，常規(guī)組36例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在年齡、性別、BMI、健髖部骨密度（bone mineral density,BMD）、受傷至手術(shù)時間、骨折AO分型、術(shù)前美國麻醉協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）身體狀態(tài)評級和術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：PJ2017-087），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，患者平臥于手術(shù)牽引床，患肢固定于牽引腿架上，稍墊高患側(cè)臀部。體位固定后，術(shù)前行首次髖關(guān)節(jié)正位和軸位透視評估骨折移位情況，根據(jù)骨折移位方向予以牽引復(fù)位，輔以適當(dāng)?shù)幕贾珒?nèi)外展和內(nèi)外旋以達(dá)到骨折端的良好對位對線，必要時通過小切口以骨鉤輔助復(fù)位，復(fù)位目標(biāo)以內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)、頸干角恢復(fù)至健側(cè)水平且軸位上骨折對位良好。完成復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪巾，以大轉(zhuǎn)子頂點上方5 cm作縱形切口，觸及大轉(zhuǎn)子頂點置入短導(dǎo)針，透視確認(rèn)進(jìn)針點滿意后進(jìn)行開口。開口時，由助手用手掌持續(xù)自大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮膚向內(nèi)側(cè)施加外力以維持轉(zhuǎn)子間骨折線的閉合狀態(tài)。

環(huán)鋸組：采取組配式環(huán)鋸開口，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃髓腔直徑所適配的PFNA主釘尺寸選擇同樣直徑的環(huán)鋸切割部件安裝在前端，用環(huán)鋸套入短導(dǎo)針，在軟組織套筒保護(hù)下，對大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)行切割開口（圖1b，1c）。

常規(guī)組：采用常規(guī)配套鉆頭開口（圖2b，2c）。

插入PFNA主釘?shù)郊榷ㄎ恢?，透視下確認(rèn)滿意后，安裝頭頸釘導(dǎo)向臂，打入頭頸部導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)導(dǎo)針長度及頭內(nèi)位置滿意后，股骨近端外側(cè)皮質(zhì)開口并制備頭頸螺旋刀片骨道，打入螺旋刀片；進(jìn)一步更換遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定瞄準(zhǔn)臂，對主釘遠(yuǎn)端打入交鎖釘完成靜態(tài)或動力鎖定，安裝尾帽。檢查PFNA位置滿意，沖洗術(shù)野，充分止血，逐層關(guān)閉切口，敷料包扎切口，術(shù)后常規(guī)不放置引流管。

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用頭孢唑啉預(yù)防性抗感染，下肢壓力泵聯(lián)合低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第1 d鼓勵患者自主行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝泵練習(xí)，術(shù)后第2 d復(fù)查雙髖正位+患髖軸位X線片，根據(jù)骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定物位置，鼓勵患者扶助行器患肢部分負(fù)重站立，2周后助行器輔助下患肢部分負(fù)重步行。術(shù)后3個月視復(fù)查X線片骨痂形成情況改為完全負(fù)重。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，采用Gross循環(huán)血量線性方程計算患者總失血量［10］。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），下地行走時間，完全負(fù)重活動時間，髖關(guān)節(jié)伸-屈、內(nèi)旋-外旋、內(nèi)收-外展活動度（range of motion,ROM），以及Harris評分評價臨床效果［11］。行影像檢查，測量頸干角和股骨頭偏心距。評估骨折復(fù)位情況，解剖復(fù)位為優(yōu)；側(cè)方移位＜2 mm，無成角移位為良；側(cè)方移位≥2 mm，伴成角移位為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第4 d和第11 d環(huán)鋸組和常規(guī)組患者各有1例死亡，死亡原因均為肺動脈栓塞。其他患者圍手術(shù)期資料見表2。環(huán)鋸組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），但是，兩組在總失血量、術(shù)后Hb、出院前VAS評分和術(shù)后住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，環(huán)鋸組33例中，甲級愈合30例，乙級愈合3例；常規(guī)組35例中，甲級愈合31例，乙級愈合4例；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.753）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_39_1294_746_1648_813.pngimages/BZ_39_1896_746_2143_813.pngimages/BZ_39_1648_746_1896_813.pngimages/BZ_39_1294_879_1648_945.pngimages/BZ_39_1896_879_2143_945.pngimages/BZ_39_1648_879_1896_945.png手術(shù)時間（min）39.59±6.5243.86±9.340.033術(shù)中透視次數(shù)（次）出院前VAS評分（分）images/BZ_39_2143_746_2276_813.pngimages/BZ_39_2143_879_2276_945.pngimages/BZ_39_1294_1012_1648_1078.pngimages/BZ_39_1648_1012_1896_1078.pngimages/BZ_39_1896_1012_2143_1078.pngimages/BZ_39_2143_1012_2276_1078.pngimages/BZ_39_1294_1144_1648_1211.pngimages/BZ_39_1648_1144_1896_1211.png11.39±2.66 1.21±0.42images/BZ_39_1896_1144_2143_1211.png14.66±1.97 1.26±0.44images/BZ_39_2143_1144_2276_1211.png＜0.001 0.664

2.2 隨訪結(jié)果

兩組共68例患者隨訪12個月以上。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生再骨折，均無再次手術(shù)翻修者。兩組患者隨訪資料見表3，兩組患者下地行走和完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，兩組患者髖伸屈ROM、內(nèi)-外旋ROM和內(nèi)收-外展ROM，以及Harris評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_39_1281_1318_1768_1433.pngimages/BZ_39_1768_1318_1979_1433.pngimages/BZ_39_1979_1318_2176_1433.pngimages/BZ_39_1281_1500_1768_1566.pngimages/BZ_39_1768_1500_1979_1566.pngimages/BZ_39_1979_1500_2176_1566.png下地行走時間（d）6.42±0.966.63±1.210.459末次隨訪髖伸屈ROM（°）末次隨訪髖內(nèi)收-外展ROM（°）images/BZ_39_2176_1318_2276_1433.pngimages/BZ_39_2176_1500_2276_1566.pngimages/BZ_39_1281_1632_1768_1699.pngimages/BZ_39_1768_1632_1979_1699.pngimages/BZ_39_1979_1632_2176_1699.pngimages/BZ_39_2176_1632_2276_1699.pngimages/BZ_39_1281_1765_1768_1831.pngimages/BZ_39_1768_1765_1979_1831.png102.88±10.76 45.27±3.96images/BZ_39_1979_1765_2176_1831.png104.25±7.93 45.86±9.14images/BZ_39_2176_1765_2276_1831.png0.552 0.820

末次隨訪時，環(huán)鋸組33例中，16例完全無痛，13例活動時輕度疼痛，4例明顯疼痛；20例行走正常，無跛行，7例輕度跛行，3例明顯跛行，3例扶拐行走；22例下蹲活動正常，8例下蹲活動輕度受限，3例下蹲活動明顯受限；18例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，15例未達(dá)至傷前運(yùn)動和勞動能力水平。常規(guī)組35例中，22例完全無痛，8例活動時輕度疼痛，5例明顯疼痛；19例行走正常，無跛行，6例輕度跛行，6例明顯跛行，4例需扶拐行走；17例下蹲活動正常，12例下蹲活動輕度受限，6例下蹲活動明顯受限；20例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，15例未達(dá)至傷前運(yùn)動和勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像資料見表4。環(huán)鋸組術(shù)后雙側(cè)頸干角差值和術(shù)后雙側(cè)偏心距差值均顯著小于常規(guī)組（P＜0.05），環(huán)鋸組術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均達(dá)至骨性愈合，兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

術(shù)后影像顯示環(huán)鋸組1例螺釘切出股骨頭，至末次隨訪時兩組患者均未出現(xiàn)螺釘斷裂、移位等不良改變。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，78歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，OA-OTC 31A1.2型，采用環(huán)鋸技術(shù)PFNA固定術(shù)治療 1a:術(shù)前雙髖正位X線片顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及大轉(zhuǎn)子頂點 1b:術(shù)中閉合復(fù)位后，打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用環(huán)鋸在梨狀窩打開髓腔1c:置入PFNA后術(shù)中透視所見，未出現(xiàn)“楔形效應(yīng)” 1d:術(shù)后13個月，雙髖正位X線片顯示骨折愈合良好，雙側(cè)頸干角、股骨頭偏心距對稱

圖2 患者，男性，88歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，OA-OTC 31A1.3型，采用常規(guī)PFNA固定術(shù)治療 2a:術(shù)中復(fù)位前透視評估，骨折線累及大轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子向內(nèi)側(cè)移位 2b:術(shù)中閉合復(fù)位后，骨鉤維持下應(yīng)用常規(guī)工具進(jìn)行大轉(zhuǎn)子開口 2c:PFNA置入后術(shù)中透視所見，仍存在“楔形效應(yīng)” 2d:術(shù)后2個月，雙髖正位X線片顯示患側(cè)頸干角減小，患側(cè)股骨頭偏心距較健側(cè)有所增大

3 討 論

近年來，對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，多傾向于以PFNA為代表的髓內(nèi)固定。在實際應(yīng)用中，術(shù)者會根據(jù)不同的髓腔形態(tài)選擇不同直徑的主釘以獲得最大的穩(wěn)定性。而在完成閉合復(fù)位后進(jìn)行PFNA置釘?shù)倪^程中，大轉(zhuǎn)子開口或置釘這一操作常常產(chǎn)生“楔形效應(yīng)”（V 效應(yīng)），致復(fù)位丟失［12，13］?！靶ㄐ涡?yīng)”產(chǎn)生的原因主要包括以下方面：（1）骨折的類型，如累及大轉(zhuǎn)子的32-A1型和31-A2型；（2）常規(guī)工具在大轉(zhuǎn)子頂點開口時，對開口部附近致密骨質(zhì)并未產(chǎn)生磨銼或旋切作用，從而向側(cè)方推擠了骨折塊；（3）在置釘過程中，主釘尾端膨大部分由于與開口鉆直徑不匹配，在進(jìn)釘過程中產(chǎn)生了推擠作用。為此，作者自主設(shè)計了組配式環(huán)鋸輔助PFNA置釘，并初步應(yīng)用于臨床。

本組研究結(jié)果顯示，環(huán)鋸組的手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)顯著少于常規(guī)組，主要是因為環(huán)鋸在導(dǎo)針引導(dǎo)下可實現(xiàn)大轉(zhuǎn)子的一次成形，避免了復(fù)位丟失和額外的反復(fù)透視調(diào)整，從而提高了手術(shù)的效率。環(huán)鋸組患側(cè)術(shù)后頸干角以健側(cè)為參照的角度差值要顯著小于常規(guī)組，表明環(huán)鋸輔助置釘在維持復(fù)位后頸干角的效果顯著優(yōu)于常規(guī)組；類似地，參照健側(cè)正常偏心距，環(huán)鋸組偏心距的變化程度顯著低于常規(guī)組。在常規(guī)組置釘過程中，常規(guī)開口工具的鉆頭為類圓錐形，無法對大轉(zhuǎn)子頂點的骨質(zhì)有效磨銼成形，故容易造成骨折近端向內(nèi)移位。在這種情況下往往需要術(shù)者采用持續(xù)外側(cè)頂棒或骨鉤臨時固定，由此增加了手術(shù)操作時間和額外的透視次數(shù)。環(huán)鋸組采用的環(huán)鋸輔助置釘則是通過對大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點附近骨質(zhì)進(jìn)行銳性切割以實現(xiàn)主釘通道的成形，避免了成形過程中發(fā)生推擠作用，而組配式設(shè)計可根據(jù)術(shù)前股骨髓腔形態(tài)選擇不同的切割組件以適配不同直徑的主釘。在以往關(guān)于“楔形效應(yīng)”的報道中，骨折移位主要呈現(xiàn)為髖內(nèi)翻和偏心距增大［14］。而本研究圍繞偏心距變化程度和頸干角角度差值對兩組患者進(jìn)行對比，是基于健側(cè)股骨近端解剖和患側(cè)傷前解剖對稱這一前提，而結(jié)果顯示環(huán)鋸置釘相比傳統(tǒng)方法更能維持骨折復(fù)位。頸干角減小和偏心距的增大均會顯著增加負(fù)重狀態(tài)下的頭頸部力矩，螺旋刀片切出股骨頭的風(fēng)險大幅升高，而置入物連接部位發(fā)生斷裂失效的概率也大大增加［15］。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率和單一并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著性差異，一方面的原因可能是納入樣本量較小，而另一方面原因可能是由于兩組患者手術(shù)流程僅在輔助置釘操作上有所區(qū)別，未能在并發(fā)癥方面體現(xiàn)。同樣，兩組間復(fù)位質(zhì)量的差異帶來的影響同樣未在并發(fā)癥方面充分體現(xiàn)，最終結(jié)論仍有待進(jìn)一步隨訪。盡管如此，環(huán)鋸在設(shè)計上仍存在一定的不足，主要體現(xiàn)在環(huán)鋸前端鋒利的鋸齒設(shè)計，即便是在套筒的保護(hù)下，其切割過程難免會對進(jìn)針點周圍附著的肌肉軟組織產(chǎn)生一定程度的銳性損傷。功能評估結(jié)果顯示，相比常規(guī)方法，環(huán)鋸的應(yīng)用并未對髖關(guān)節(jié)的活動功能有顯著的不良影響。

綜上，組配式環(huán)鋸輔助下PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折在減少復(fù)位丟失、手術(shù)時間和透視次數(shù)方面有顯著優(yōu)勢，有利于提高手術(shù)的效率和質(zhì)量，而其簡單的操作和確切的療效值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。