袁 航，趙新華，楊永竑，張頡鴻

（1.浙江醫(yī)院骨科，浙江杭州310013；2.聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院骨科，浙江杭州310004）

脫出型腰椎間盤突出纖維環(huán)破裂后，通常脫出的髓核組織會壓迫神經(jīng)根，引起劇烈腰痛及下肢麻痛。椎板間開窗減壓術(shù)是治療該類椎間盤突出的經(jīng)典術(shù)式，但椎旁肌剝離會導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)已廣泛開展，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但因該術(shù)式視野狹小、靶向置管技術(shù)要求高，巨大脫出或游離髓核的病例往往減壓困難，術(shù)后癥狀易復(fù)發(fā)［2，3］。2013年雙通道內(nèi)鏡技術(shù)興起，試圖彌補椎間孔鏡技術(shù)的不足，但目前研究隨訪時間短，長期療效尚不明確［4，5］。作者自2018年3月開始應(yīng)用該技術(shù)治療脫出型腰椎間盤突出癥，本研究對這組病例進行了回顧性分析，隨訪時間為兩年，以探討該新技術(shù)治療脫出型腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年3月—2018年12月，單節(jié)段脫出型腰椎間盤突出癥患者35例，均為巨大脫出或游離髓核者。其中男20例，女15例，年齡25～57歲，平均（42.16±15.37）歲。主要臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛20例，單純下肢放射痛12例，下肢放射痛伴足下垂3例。腰椎X線片、CT、MRI檢查，結(jié)果均為脫出型腰椎間盤脫出（圖1a，1b），其中10例伴有游離髓核，無腰椎不穩(wěn)及嚴(yán)重腰椎管狹窄，病變節(jié)段為L4/519例，L5S116例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，取俯臥位，C形臂X線機透視腰椎正側(cè)位，確認(rèn)責(zé)任椎間隙，以該椎間隙為中心，向患側(cè)（癥狀側(cè)）旁開中線1 cm、上下距離椎間隙中心平行線1～1.5 cm處各畫一條橫線，作為切口標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，頭端切口約1 cm，為觀察通道，用于置入關(guān)節(jié)鏡，尾端切口約1.5 cm，為工作通道，用于置入手術(shù)減壓器械［4］。由切口經(jīng)肌間隙逐級擴張放置上述兩個通道，通道建立成功后，開啟灌注系統(tǒng)，選擇3 L生理鹽水作為灌洗液，維持視野清晰，顯露棘突與上位椎板下緣交界部、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣及下位椎板上緣，用等離子射頻刀經(jīng)工作通道分離椎板與黃韌帶表面組織，用槍鉗咬除責(zé)任椎間隙上位椎板下緣和下位椎板上緣適量骨質(zhì)，咬除黃韌帶，用神經(jīng)剝離子輕柔松解硬膜囊粘連處（圖1c），用神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根及硬膜囊，處理脫出的椎間盤組織（圖1d），若有游離髓核，仔細(xì)探查側(cè)隱窩及椎管頭尾端，摘除髓核組織，纖維環(huán)破口用射頻消融成形，至神經(jīng)根徹底松解恢復(fù)搏動后手術(shù)結(jié)束，縫合切口皮膚。

1.3 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價手術(shù)效果［6］。末次隨訪時采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效優(yōu)良率［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示；手術(shù)前后不同時間點VAS評分、ODI評分的比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，病變節(jié)段為L4/519例，L5S116例，均為單節(jié)段；未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、感染及臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥；手術(shù)時間 85～150 min，平均 （114.40±18.22） min；術(shù)后住院時間3～7 d，平均（3.89±1.05）d。術(shù)后所有患者腰痛及下肢放射痛癥狀較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)，其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢一過性麻痛不適，給予激素神經(jīng)抗炎、藥物止痛等處理，5 d后癥狀緩解。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪（24.12±2.24）個月，隨訪過程中未見術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)。隨訪資料見表1，隨時間推移，患者VAS和ODI評分均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)后24個月，按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價，臨床療效優(yōu)良率94.29%。其中2例患者盡管術(shù)后癥狀減輕，但久坐后仍有腰痛，不能恢復(fù)原來駕駛員的工作；其余患者均于術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)原工作、生活，對手術(shù)療效滿意。典型病例見圖1。

表1 35例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 35例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_89_204_1569_1185_1637.png2.29±0.13 1.26±0.12＜0.001images/BZ_89_835_1704_1185_1771.pngimages/BZ_89_204_1838_1185_1905.pngimages/BZ_89_204_1972_529_2039.png術(shù)后3個月術(shù)后1年P(guān)值images/BZ_89_529_1972_1185_2039.png21.41±0.79 6.77±0.48＜0.001

圖1 患者，男，48歲，L5S1椎間盤脫出癥，行L5S1右側(cè)雙通道內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù) 1a:術(shù)前腰椎矢狀面MRI示L5S1椎間盤向下脫出游離 1b:術(shù)前腰椎橫切面MRI示L5S1椎間盤脫出游離 1c:內(nèi)鏡下暴露硬膜囊及神經(jīng)根 1d:內(nèi)鏡下示神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，髓核鉗取出髓核

3 討 論

脫出型腰椎間盤突出是椎間盤突出病理進展的一種特殊類型，常形成巨大突出或游離髓核，手術(shù)處理困難。傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)，減壓徹底，但會損傷椎旁肌，致慢性腰痛。隨后椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)盛行［8，9］，但對于巨大脫出或高位游離型突出［10］，該技術(shù)失敗率高，因受硬質(zhì)管道限制，手術(shù)視野狹小，突出椎間盤暴露不全，需要借助特殊的穿刺技術(shù)［2，3］，才能完整摘除髓核組織，學(xué)習(xí)曲線陡峭，常有病變殘留。Soliman［4］在2013年提出雙通道內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，該術(shù)式具有觀察和操作兩個獨立通道，手術(shù)視野更開闊，操作靈活性高，減壓更徹底，且術(shù)中可使用開放手術(shù)的器械，提高了內(nèi)鏡下操作的工作效率。本研究表明，對于脫出型腰椎間盤突出的病例，雙通道內(nèi)鏡技術(shù)具有優(yōu)勢。有游離髓核的情況下，術(shù)中通過咬除部分椎板，可清晰顯露并摘除髓核。而對于髓核巨大脫出的病例，除了癥狀側(cè)的減壓，還可進行對側(cè)椎管的減壓，降低了病變殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究經(jīng)過2年隨訪，所有患者療效滿意，癥狀較術(shù)前明顯改善，術(shù)后均未復(fù)發(fā)。

雙通道內(nèi)鏡技術(shù)也具有一定局限性。首先，手術(shù)醫(yī)生需要熟悉關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的三角技術(shù)［4］，需要適應(yīng)雙手浮動狀態(tài)下的手術(shù)操作。相比單通道下的固定視野，雙通道下視野易移動，術(shù)者需要心手合一的操練過程，一定病例的積累，方能高效地完成手術(shù)。其次，術(shù)中合適的灌注水壓是影響手術(shù)時間的重要因素，一般認(rèn)為 30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 最佳［4，11］，水壓過低，術(shù)中出血視野易模糊，影響操作，水壓過高，會增加椎管內(nèi)壓力，影響神經(jīng)功能［12］。該技術(shù)需咬除部分椎板，可能會破壞脊柱后方穩(wěn)定性，造成慢性腰痛，本研究中有2例術(shù)后2年腰痛仍未完全緩解，但也有研究認(rèn)為該術(shù)式屬于微侵襲性，不會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)［13］，尚需進一步研究明確。

綜上所述，雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脫出型腰椎間盤突出癥具有明顯優(yōu)勢，經(jīng)2年隨訪，療效滿意，該技術(shù)操作靈活簡便，降低了手術(shù)難度，適合在基層醫(yī)院推廣，遠(yuǎn)期療效還需更大樣本、多中心前瞻性臨床對照研究進一步驗證。