張金磊，王懷新，喻景奕，周公社，位新維

（周口市中心醫(yī)院骨科，河南周口466000）

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，是由于腰椎間盤功能異常、纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出，從而壓迫周圍脊神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛癥狀，若得不到及時(shí)治療，則可出現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)變化，加重腰腿痛，嚴(yán)重影響患者日常生活能力［1，2］。臨床常使用傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療該病，能有效清除病變組織，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，對脊柱結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重，不利于早期康復(fù)［3～5］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在臨床治療中得到廣泛運(yùn)用［5］。本研究旨在探討椎間孔鏡下髓核摘除對腰椎間盤突出癥患者并發(fā)癥、筋膜代償能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2020年1月在本院接受治療的100例腰椎間盤突出癥患者，采用抽簽法分為兩組。內(nèi)鏡組51例，男27例，女24例，年齡41～72歲，平均（56.42±3.45）歲，病程6～35個(gè)月，平均（21.25±3.46）個(gè)月，椎間盤突出位置：椎間孔內(nèi)型9例、旁中央型29例、中央型13例；傳統(tǒng)組49例，男29例，女20例，年齡40～73歲，平均（56.51±3.34）歲，病程 6～33個(gè)月，平均（21.19±3.39）個(gè)月，椎間盤突出位置：椎間孔內(nèi)型10例、旁中央型25例、中央型14例。兩組患者術(shù)前一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)開窗手術(shù)，全麻后，以病變間隙棘突作切口，逐層切開，剝離棘突和椎板后軟組織，顯露出硬膜囊和神經(jīng)根，切除脫落的髓核組織。沖洗止血后，引流關(guān)閉傷口。

內(nèi)鏡組給予椎間孔鏡下髓核摘除，患者麻醉后，根據(jù)透視穿刺進(jìn)入椎間盤，置入擴(kuò)張管，置入椎間孔鏡，取出髓核組織，進(jìn)行神經(jīng)根管減壓，觀察無殘留后，沖洗切口，取出手術(shù)器械并縫合。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）［6］和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價(jià)臨床效果。采用肌電誘發(fā)電位儀檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采集空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度進(jìn)行離心，時(shí)間10 min，提取上層血清后，置于-20℃的冷凍箱內(nèi)存儲(chǔ)以備檢測，采用熒光分光光度法檢測5-HT、PGE2水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利手術(shù)，隨訪3～12個(gè)月，所有患者疼痛有所減輕，功能有所好轉(zhuǎn)，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

兩組臨床資料見表1。內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS和ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)兩組VAS和ODI評分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），且內(nèi)鏡組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料（±s）與比較

表1 兩組患者一般資料（±s）與比較

images/BZ_91_1300_757_2276_823.pngimages/BZ_91_1300_890_1599_956.pngimages/BZ_91_1599_890_1863_956.pngimages/BZ_91_1863_890_2124_956.png59.63±7.2185.46±10.45＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）10.69±3.36 5.23±1.24images/BZ_91_2124_890_2276_956.pngimages/BZ_91_1300_1022_2276_1089.png41.75±7.23 8.36±3.71images/BZ_91_1300_1155_1863_1221.png＜0.001＜0.001images/BZ_91_1863_1155_2276_1221.pngimages/BZ_91_1300_1288_2276_1354.png7.22±3.54＜0.001 7.25±3.61＜0.001images/BZ_91_1300_1420_1863_1487.png0.967images/BZ_91_1863_1420_2276_1487.pngimages/BZ_91_1300_1553_1599_1619.png術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）術(shù)前P值術(shù)前P值images/BZ_91_1599_1553_1863_1619.png61.21±13.61＜0.001images/BZ_91_1863_1553_2124_1619.png61.24±13.58＜0.001images/BZ_91_2124_1553_2276_1619.png0.991

2.2 輔助檢查結(jié)果

兩組患者輔助檢查結(jié)果見表2，術(shù)前兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、疼痛介質(zhì)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度水平均顯著升高（P＜0.05），且內(nèi)鏡組腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術(shù)后兩組5-HT、PGE2水平均顯著降低，且內(nèi)鏡組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是由腰椎間盤軟骨板及髓核出現(xiàn)不同程度退變，可并發(fā)周圍神經(jīng)及血管損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，腰椎間盤突出癥一般伴有不同程度的椎間盤鈣化、椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄，而神經(jīng)根管狹窄主要由機(jī)體椎間盤突出及增生肥厚的黃韌帶壓迫所致［7］。因此，解除髓核對神經(jīng)根的壓迫是治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵。

手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥最有效的方法，能保留脊柱力學(xué)穩(wěn)定性及完整性［8］。傳統(tǒng)開窗手術(shù)可最大程度保留脊柱生理解剖結(jié)構(gòu)，但對椎旁組織剝離較廣泛，且術(shù)后會(huì)對腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術(shù)后康復(fù)［9］。近年來微創(chuàng)手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中得到廣泛運(yùn)用［10］。椎間孔鏡下髓核摘除屬于微創(chuàng)療法，是通過狹窄手術(shù)通道進(jìn)行手術(shù)操作，無需剝離椎旁肌，可有效保護(hù)軟組織、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)根［11］。有研究顯示，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是基于局麻作用下進(jìn)行，術(shù)中患者保持清醒狀態(tài)，能降低腦脊液漏及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［12］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度等顯著低于傳統(tǒng)組，且并發(fā)癥總發(fā)生率也低于傳統(tǒng)組。李成勇等［13］研究也顯示，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷程度小，患者疼痛介質(zhì)釋放量少，可減輕疼痛程度。分析其原因可能是因?yàn)樽甸g孔鏡下髓核摘除是在高倍視野下完成的，有利于清除視野內(nèi)對神經(jīng)根有壓迫的物質(zhì)，可有效避免術(shù)中對肌肉組織的損傷，減輕對腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)沖洗液形成的壓迫能夠起到止血作用，減少出血量，同時(shí)可通過對創(chuàng)面清洗清除炎癥致痛物質(zhì)，減輕疼痛。

表2 兩組患者手術(shù)前后輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者手術(shù)前后輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_92_204_671_810_738.png腓腸神經(jīng)（SCV，m/s）images/BZ_92_810_671_1014_738.pngimages/BZ_92_1014_671_1425_738.pngimages/BZ_92_1425_671_1931_738.pngimages/BZ_92_204_804_810_870.pngimages/BZ_92_810_804_1014_870.pngimages/BZ_92_1014_804_1425_870.pngimages/BZ_92_1425_804_1931_870.png0.958術(shù)前41.84±4.7141.79±4.76images/BZ_92_1931_671_2276_738.pngimages/BZ_92_1931_804_2276_870.pngimages/BZ_92_204_937_1014_1003.pngimages/BZ_92_1014_937_2276_1003.png0.032images/BZ_92_204_1069_2276_1136.pngimages/BZ_92_204_1202_810_1268.png脛神經(jīng)（MCV，m/s）images/BZ_92_810_1202_2276_1268.pngimages/BZ_92_1425_1335_1931_1401.png0.989images/BZ_92_204_1335_1425_1401.pngimages/BZ_92_1931_1335_2276_1401.png0.011images/BZ_92_1425_1467_1931_1534.pngimages/BZ_92_204_1467_1014_1534.pngimages/BZ_92_1931_1467_2276_1534.pngimages/BZ_92_810_1600_1014_1666.png5-HT（ng/ml）images/BZ_92_1014_1467_1425_1534.pngimages/BZ_92_1014_1600_1931_1666.pngimages/BZ_92_204_1600_810_1666.pngimages/BZ_92_1931_1600_2276_1666.pngimages/BZ_92_1014_1733_1931_1799.pngimages/BZ_92_204_1733_810_1799.pngimages/BZ_92_1931_1733_2276_1799.pngimages/BZ_92_810_1733_1014_1799.png＜0.001images/BZ_92_204_1865_1425_1932.pngP值術(shù)后術(shù)前P值術(shù)后術(shù)前P值術(shù)后＜0.001 50.59±6.14 41.61±7.25＜0.001 49.89±10.72 735.51±67.25＜0.001 231.85±46.37images/BZ_92_1425_1865_1931_1932.png0.036 47.59±7.58 41.59±7.31 0.023 44.67±9.25 735.35±66.53＜0.001 345.97±54.68 0.990images/BZ_92_1931_1865_2276_1932.png

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者中應(yīng)用椎間孔鏡下髓核摘除效果顯著，可有效改善筋膜代償能力水平。