保 毅，張 超，雷云坤，楊 曦，陸 聲

（云南省第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明650032）

腰骶椎結(jié)核發(fā)病率較低，脊柱腰骶段是力學(xué)交界區(qū)，應(yīng)力集中，對內(nèi)置物要求高［1］。腰骶段結(jié)核常產(chǎn)生嚴(yán)重骨質(zhì)破壞，病灶清除術(shù)后固定困難，需要特別的方式固定［2，3］。

腰骶椎結(jié)核前路手術(shù)病灶清除及植骨重建較直接，但容易引起腹腔內(nèi)臟、大血管及輸尿管損傷等并發(fā)癥。后路手術(shù)可以避免前路手術(shù)的并發(fā)癥，但病灶清除可能不徹底，植骨重建困難。有醫(yī)師通過微創(chuàng)手術(shù)病灶清除引流治療腰骶椎結(jié)核，從而避免復(fù)雜的重建手術(shù)［4］。

本文分析本科腰骶椎結(jié)核患者的治療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)臨床資料分析，提出了腰骶椎結(jié)核的分型，以指導(dǎo)制定手術(shù)決策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）巨大寒性膿腫或經(jīng)久不愈的竇道形成；（2）病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；（3）兩個(gè)節(jié)段以內(nèi)后凸角度＜35°；（4）椎體破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性喪失；（5）患者局部疼痛劇烈，常規(guī)止痛藥物無效；（6）脊髓受壓、神經(jīng)功能進(jìn)行性損害；（7）預(yù)計(jì)發(fā)生后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)高，需早期手術(shù)干預(yù)者［5］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并大的流注膿腫者；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（3）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者［6］。

回顧性分析2014年1月—2019年1月治療的腰骶椎結(jié)核患者的病例資料，共15例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，男9例，女6例，年齡24～65歲。病程2～12個(gè)月，病變均位于L5S1節(jié)段，一型6例，二型7例，三型2例。術(shù)前Frankel分級D級3例，E級12例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

通過X線片、CT及MRI掃描，分析腰骶椎結(jié)核破壞特點(diǎn)，以決定腰骶椎固定融合方式。通常行后路腰骶椎椎弓根螺釘固定。如S1椎體破壞，無法進(jìn)行有效的內(nèi)固定，需要進(jìn)行腰椎髂骨內(nèi)固定。前路對L5S1節(jié)段病灶行前路腹膜后病灶清除取髂骨植骨。如L5及S1椎體破壞不重，椎間隙破壞合并椎管內(nèi)膿腫，行后路椎弓根釘固定，切除椎板后行椎管內(nèi)病灶清除，椎間隙病灶刮除，取髂骨或者椎板修剪成顆粒骨植入椎間隙?；颊咝g(shù)前、術(shù)后予口服利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺規(guī)范抗結(jié)核治療。術(shù)后2周佩戴支具下床活動，抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月，定期復(fù)查脊柱正側(cè)位X線片及肝功能、血沉、C反應(yīng)蛋白。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

患者入院及末次隨訪時(shí)采用下腰痛ODI評分、VAS評分評價(jià)臨床效果。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以±s表示，治療前后比較采用配對T檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像分型與手術(shù)方式選擇

根據(jù)X線片及二維CT骨性破壞的情況對腰骶椎結(jié)核進(jìn)行分型。一型以S1椎體破壞為主，行前方病灶清除髂骨植骨融合、腰椎髂骨內(nèi)固定術(shù)，共7例。二型以L5椎體破壞為主，行前方病灶清除髂骨植骨融合、腰骶椎椎弓根螺釘固定術(shù)，共5例。三型以L5S1椎間隙破壞為主合并椎管內(nèi)膿腫，行后路病灶清除植骨融合、常規(guī)腰骶椎椎弓根螺釘固定術(shù)，共3例。

2.2 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)血管、損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例，1例患者后方切口感染，經(jīng)過清創(chuàng)后愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1.52～6.53年，平均（3.67±1.04）年。腰疼痛ODI由術(shù)前的平均（32.52±8.74）分顯著改善至末次隨訪時(shí)的（6.24±4.61）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。VAS評分由術(shù)前的（6.26±1.63）分顯著改善至末次隨訪時(shí)的（1.07±0.54）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。末次隨訪時(shí)，3例術(shù)前Frankel分級D級的患者，2例改善至E級，1例仍為D級。2例患者有藥物性肝損傷，治療后肝功能恢復(fù)正常。1例患者發(fā)生視神經(jīng)炎，行神經(jīng)營養(yǎng)治療及調(diào)整抗結(jié)核方案后康復(fù)。1例內(nèi)固定鈦棒斷裂，植骨融合。末次隨訪拍攝X線片，僅1例為纖維融合，其余均為骨性融合。所有患者對治療效果滿意。12例恢復(fù)術(shù)前工作，1例未恢復(fù)體力勞動，2例改為非體力勞動工作。

圖1 患者，男，15歲，診斷：L5S1結(jié)核伴椎前膿腫形成，行腰椎后路L5S1椎間隙病灶清除髂骨植骨融合術(shù) 1a,1b:術(shù)前CT及MRI顯示L5S1椎間隙破壞，椎間隙狹窄，椎體前方膿腫形成 1c,1d:術(shù)后X線片示L4/5、S1椎弓根釘固定，L5S1椎間植骨良好

圖2 患者，男,42歲，診斷：L5S1結(jié)核伴椎管內(nèi)膿腫形成，行腰椎后路L5S1椎間隙病灶清除，椎管內(nèi)膿腫清除，髂骨植骨融合術(shù) 2a,2b:術(shù)前MRI顯示L5S1椎間隙破壞，椎間隙狹窄，椎管內(nèi)膿腫形成 2c,2d:術(shù)后X線片示L5S1椎弓根釘固定，椎間隙植骨良好

3 討 論

腰骶椎結(jié)核術(shù)后需要采取堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及植骨融合重建脊柱穩(wěn)定性。短期內(nèi)，術(shù)后即刻的脊柱穩(wěn)定性通過內(nèi)固定實(shí)現(xiàn)，而長遠(yuǎn)的脊柱穩(wěn)定性重建需要很好的植骨融合來實(shí)現(xiàn)。腰骶椎結(jié)核內(nèi)固定方式，取決于殘留的椎體結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。如椎體椎間隙破壞，未影響椎體的力學(xué)及解剖穩(wěn)定性，仍可用常規(guī)椎弓根釘棒固定［7、8］。當(dāng)椎體的生物力學(xué)及解剖穩(wěn)定性受到影響，常規(guī)方法不能提供可靠固定，此時(shí)需要行特別方式固定，如腰椎髂骨內(nèi)固定來提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定來促進(jìn)脊柱融合［9］。

腰骶段前方為腹部內(nèi)臟、大血管及輸尿管等結(jié)構(gòu)［10，11］。腰骶椎實(shí)施前路病灶清除時(shí)，易損傷靜脈［12］。從腹部前方或者側(cè)方顯露病灶解剖復(fù)雜，但利于病灶清除及前方植骨重建。腰椎后方顯露相對簡單，但清除病灶可能不徹底，植骨重建困難，適合骨質(zhì)破壞不重的患者［13～14］。腰骶椎結(jié)核病灶清除采取前路或是后路除了需要考慮解剖因素，還需要結(jié)合病灶的部位，術(shù)前需要認(rèn)真仔細(xì)的研讀患者的影像學(xué)資料，根據(jù)影像學(xué)資料個(gè)性化的選擇手術(shù)入路，達(dá)到徹底的清除病灶。

根據(jù)椎體破壞特點(diǎn)，制定個(gè)性化手術(shù)策略，對治療腰骶椎結(jié)核非常重要。根據(jù)患者骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)，病灶膿腫的解剖學(xué)特點(diǎn)，選擇后路腰骶椎重建或腰椎骨盆重建，聯(lián)合前路或后路清創(chuàng)植骨融合，可有效清除病灶，重建腰骶椎骨盆穩(wěn)定性，為病灶愈合提供有利條件，術(shù)后患者脊柱功能恢復(fù)良好，可達(dá)到良好的治療效果。

本研究所收集的病例術(shù)前檢查，術(shù)中大體所見及術(shù)后檢驗(yàn)、病理結(jié)果等明確患者腰骶椎骨質(zhì)破壞為脊柱結(jié)核所致，明確病因?yàn)檠咀到Y(jié)核。在臨床實(shí)踐工作中，布氏桿菌脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊柱術(shù)后的感染等也可能導(dǎo)致上述的核磁共振表現(xiàn)，需進(jìn)行鑒別診斷，雖然其他脊柱感染性疾病在臨床工作中較少見，但還是應(yīng)該重視術(shù)前的鑒別診斷，根據(jù)術(shù)中、術(shù)后情況明確診斷指導(dǎo)進(jìn)一步治療。明確病原菌，根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素，足量、足療程、聯(lián)合用藥也是治療疾病的重要方面。

4 結(jié) 論

基于臨床解剖及骨質(zhì)破壞的腰骶椎結(jié)核分型，可為手術(shù)治療策略提供理論依據(jù)，對于指導(dǎo)臨床手術(shù)治療十分重要。