李曉新，徐偉

1.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院調(diào)養(yǎng)科，江蘇蘇州 215002；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215002

研究發(fā)現(xiàn)世界上糖尿?。―M）發(fā)病率為9.3%，相當(dāng)于全球約有4.63億DM患者，而中國(guó)的DM患者達(dá)1.16億左右，居世界首位[1]。糖尿病微血管并發(fā)癥(MCD)是DM的主要并發(fā)癥，病變范圍較廣泛，容易累及腎臟、視網(wǎng)膜等器官[2]。MCD中糖尿病腎病（DKD）是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常DKD的臨床癥狀不典型，往往容易被忽視，是終末期腎病(ESKD)的首要病因，亦是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和早發(fā)死亡的重要危險(xiǎn)因素[3-4]，早期DKD有效治療對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療支出意義重大。選取該院2017年1月—2018年12月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院門診患者70例，整理總結(jié)出周氏調(diào)本通絡(luò)方治療痰熱瘀阻型早期糖尿病腎病取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共選取痰熱瘀阻型早期糖尿病腎病患者70例，按數(shù)字奇偶法分為周氏組與西藥組，每組35例。周氏組年齡（48.9±6.23）歲，西藥組年齡（49.3±7.65）歲。該研究已經(jīng)通過(guò)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病例都需要簽署知情同意書。

1.2 中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)與西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎臟病診治專家共識(shí)》[5]。①患者有DM疾病診斷病史；②診斷至今至少36個(gè)月；③患者需要3～6個(gè)月復(fù)查ACR至少2次達(dá)到30～300 mg/g；④肢體浮腫、尿少癥狀；⑤腎小球病變的病理提示：基底膜增厚或系膜增寬。

1.2.2 中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]?？诳?、四肢麻木、飲水量多、腹脹、雙下肢皮膚紫暗顏色，舌質(zhì)紫并且暗，舌苔黃膩，脈像弦澀為主癥狀；口苦、多食，心煩、胸部刺痛、小便顏色偏黃、盜汗、疲乏為次要癥狀。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)辨證不屬于痰熱瘀阻型類者；②妊娠期婦女或者哺乳期婦女；③年齡＜20歲，或者年齡＞60歲的DM患者。④具有肝功能、腎功能不全等疾病史患者；⑤不符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的DM患者；⑥30 d內(nèi)參加過(guò)另外一種臨床試驗(yàn)的病患或者其他不宜參加該項(xiàng)研究的病患。

1.3 方法

兩組患者入組前均進(jìn)行糖尿病宣教，指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者病情規(guī)范選擇降糖、降脂等藥物。

西藥組：厄貝沙坦片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000513，規(guī)格：0.15 g/片），口服給藥，0.15 g/次，1次/d，治療療程為12周。

周氏組：口服厄貝沙坦片的同時(shí)，加用周氏調(diào)本通絡(luò)方治療。桑葉15 g，地骨皮20 g，天花粉12 g，藿香10 g，佩蘭10 g，炒蒼術(shù)10 g，鬼箭羽20 g，水蛭3 g，炙僵蠶10 g，玄參12 g，太子參10 g，生地黃15 g，山茱萸6 g。用法用量：自動(dòng)煎藥機(jī)密封小包裝，每袋180 mL，1袋/次，2次/d，持續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組DM患者治療前和治療后肝功能、腎功能、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、胱抑素C（CysC）、血尿常規(guī)指標(biāo)。

中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：基本無(wú)明顯的不適癥狀，中醫(yī)證候積分減少5/6以上；顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減少4/6以上；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好改善，中醫(yī)證候積分減少3/6以上；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征如首診或病情加重，中醫(yī)證候積分減少3/6以下[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩樣本比較秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后周氏組和西藥組中醫(yī)證候情況比較

周氏組和西藥組分別經(jīng)過(guò)12周的治療后，中醫(yī)證后情況如下：周氏組治愈率（28.57%）高于西藥組治愈率（11.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；周氏組顯效率（45.71%）高于西藥組顯效率（25.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；周氏組有效率（17.41%）與西藥組有效率（34.29%）相近（P>0.05）；周氏組無(wú)效率（8.57%）與西藥組無(wú)效率（28.57%）相近（P>0.05），結(jié)果表明：兩組患者分別經(jīng)過(guò)12周治療后，周氏組治愈和顯效率明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療前后周氏組和西藥組FPG、HbA1c、ACR比較

周氏組和西藥組分別經(jīng)過(guò)12周的治療后FPG、HbA1c、ACR情況如下：周氏組治療后FBG、HbA1c、ACR數(shù)值均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；西藥組治療后FPG、HbA1C、ACR數(shù)值均較治療前降低（P＜0.05）；治療后兩組組間比較，周氏組FPG、HbA1C、ACR數(shù)值與西藥組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；結(jié)果表明：兩組分別經(jīng)過(guò)12周治療后，周氏組FPG、HbA1c、ACR降低水平明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后周氏組和西藥組FPG、HbA1c、ACR情況比較（±s）

表2 治療前后周氏組和西藥組FPG、HbA1c、ACR情況比較（±s）

組別 時(shí)間 FPG（mmol/L） HbA1c（%） ACR（mg/g）周氏組（n=35）西藥組（n=35）治療前治療后治療前治療后10.86±3.21 5.72±2.85 9.98±2.93 6.51±3.12 11.25±2.48 6.02±2.11 10.13±1.83 6.97±2.52 225.75±30.87 150.66±23.79 223.98±28.34 190.63±28.53

2.3 治療前后周氏組和西藥組TGF-β1、CysC比較

周氏組和西藥組分別經(jīng)過(guò)12周的治療后TGF-β1、CysC情況如下：周氏組治療后TGF-β1與CysC數(shù)值均較治療前降低（P＜0.05）；西藥組治療后TGF-β1與CysC數(shù)值均較治療前降低（P＜0.05）；治療后兩組組間比較，周氏組TGF-β1與CysC數(shù)值均低于西藥組（P＜0.05）；結(jié)果表明：兩組分別經(jīng)過(guò)12周治療后，周氏組TGF-β1、CysC降低水平明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后周氏組和西藥組TGF-β1、CysC情況比較（±s）

表3 治療前后周氏組和西藥組TGF-β1、CysC情況比較（±s）

組別 時(shí)間 TGF-β1（ng/L） CysC(mg/L)周氏組（n=35）西藥組（n=35）治療前治療后治療前治療后179.82±19.39 110.32±15.19 178.93±20.43 130.58±18.55 1.46±0.51 1.19±0.46 1.41±0.62 1.27±0.36

3 討論

隨著DM病程的延長(zhǎng)，MCD的發(fā)病率也逐漸升高，MCD嚴(yán)重威脅患者生命安全，且對(duì)社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生界關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期綜合干預(yù)是治療的基本要素。積極降壓、改變生活方式、重視血糖治療可以防治DKD[9-10]。多種方法聯(lián)合治療糖尿病微血管病變過(guò)程中患者的依從性差，療效不理想，很難逆轉(zhuǎn)病理進(jìn)展。中醫(yī)藥治療可以改善患者眼底微循環(huán)和降低尿白蛋白[11-12]，延緩糖尿病微血管病變的發(fā)生。DKD病屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)消渴中的下消病癥，疾病發(fā)生的病位主要在中醫(yī)的腎臟，通常DM的病機(jī)是陰虛燥熱，但由于患者過(guò)食膏粱厚味亦能釀生濕熱,燥、熱、濕纏綿至痰，日久則脈絡(luò)瘀阻,成為DM發(fā)病的病理基礎(chǔ)[13]。根據(jù)周老治療消渴的經(jīng)驗(yàn)“治本須補(bǔ)腎，滋陰兼助陽(yáng)，治虛不忘實(shí)，“三熱”應(yīng)并顧”為治療基本法則加減總結(jié)出周氏調(diào)本通絡(luò)方：桑葉15 g，地骨皮20 g，天花粉12 g，藿香10 g，佩蘭10 g，炒蒼術(shù)10 g，鬼箭羽20 g，水蛭3 g，炙僵蠶10 g，玄參12 g，太子參10 g，生地黃15 g，山茱萸6 g。周氏調(diào)本通絡(luò)方中太子參養(yǎng)陰益氣,藿香、佩蘭芳香醒脾，炒蒼術(shù)燥濕除痰，山茱萸、生地黃固本滋腎，桑葉、地骨皮、天花粉潤(rùn)燥清肺熱，鬼箭羽、玄參涼血活血，水蛭、炙僵蠶化瘀通絡(luò)。該方劑共奏益氣健脾化痰、滋補(bǔ)肝腎、清熱涼血化瘀之功效?！侗静菥V目》記載桑葉“乃手足陽(yáng)、明之藥，治虛勞熱咳嗽，名目長(zhǎng)發(fā)，止消渴”?！侗静輦湟芬嘤涗洠⑸Ｈ~甘寒，手足陽(yáng)明之藥，代茶止消渴?！吧Ｈ~中降血糖主要成分是生物堿，桑葉生物堿能夠有效抑制葡萄糖苷酶中二糖的水解反應(yīng)，從而有效控制腸內(nèi)葡萄糖水平，達(dá)到控制餐后血糖水平的目的[14]。曹宇等[15]對(duì)桑葉提取物研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)糖尿病小鼠的心功能具有保護(hù)作用，認(rèn)為桑葉提取物還可以抑制心肌組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)。為了將桑葉更有效的應(yīng)用于實(shí)際臨床中，齊剛等[16]研究者使用桑葉提取物治療肥胖型糖尿病患者，分別給予西藥和桑葉提取物治療，結(jié)果表明桑葉提取物可降低血脂、血糖水平，緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。也有研究者臨床直接運(yùn)用單味中藥飲片桑葉治療糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者胰島素抵抗，抑制IL-6水平[17]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載天花粉味苦，寒。主消渴，身熱。降糖效果和劑量有一定關(guān)系，其不良反應(yīng)與二甲雙胍相比較少[18]?！堕L(zhǎng)沙藥解》記載生地黃味甘，微寒，入足厥陰肝經(jīng)，治療厥陰之消渴。生地黃、山茱萸可通過(guò)調(diào)節(jié)AGEs/RAGE信號(hào)通路，減輕DN小鼠的糖尿病癥狀、改善腎功能及結(jié)構(gòu)異常[19]。CysC為低分子量的蛋白酶抑制劑，主要通過(guò)腎臟排泄，體內(nèi)濃度穩(wěn)定。研究表明微量白蛋白尿患者CysC水平高于尿蛋白正常的患者，糖尿病腎病同無(wú)腎病患者相比較，CysC的水平明顯高，同ACR的變化具有正性的相關(guān)比例性[20-21]。TGF-β1在DKD早期就可出現(xiàn)變化，是腎小球間質(zhì)的纖維化和硬化變化中非常重要的細(xì)胞因子[22]。本臨床研究顯示：治療后，周氏組與西藥組中FBG、HbA1c和ACR數(shù)值較治療前都有減少（P＜0.05），但治療后，兩組組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呓?jīng)過(guò)周氏調(diào)本通絡(luò)方治療后TGF-β1數(shù)值和CysC數(shù)值較治療前都明顯減少（P＜0.05）；患者單純經(jīng)過(guò)西藥治療后TGF-β1和CysC數(shù)值較治療前也有一定的減少（P＜0.05）；但是治療后周氏組中TGF-β1和CysC數(shù)值減低的程度較西藥組多（P＜0.05）。在改善中醫(yī)證候方面周氏組治愈和顯效率明顯優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。

綜上所述，周氏調(diào)本通絡(luò)方加厄貝沙坦可以明顯改善痰熱瘀阻型糖尿病早期微血管并發(fā)癥患者的臨床癥狀、降低FPG、HbA1c、ACR數(shù)值，其作用機(jī)理可能是通過(guò)調(diào)節(jié)血糖，減低ACR、TGF-β1、CysC的水平，改善微循環(huán)，延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效確切，安全可靠。