李艾英

江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221011

糖尿病屬代謝性疾病，腎損傷為該疾病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)和治療患者的腎損傷情況是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。但糖尿病腎損傷患者的早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，起病隱匿，無(wú)明顯臨床癥狀，待發(fā)現(xiàn)時(shí)已是終末期腎臟病，此時(shí)治療難度加大，是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷患者的腎損傷情況，使其盡早接受治療，控制病情發(fā)展具有非常重要的意義。持續(xù)微量白蛋白尿是糖尿病患者早期腎損傷的顯著特征，因此檢測(cè)其尿微量白蛋白（U-mAlb）對(duì)腎損傷診斷具有非常重要的意義；糖化血紅蛋白（HbAlc）是一項(xiàng)血糖指標(biāo)，可在反映患者8～12周的血糖控制情況的同時(shí)，反映其并發(fā)微血管病變情況；血清胱抑素C（CysC）是一項(xiàng)可以反映人體腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性指標(biāo)[2-3]。該次研究以2020年1—12月期間于該院就診的50例糖尿病患者作為研究對(duì)象，將其按腎損傷情況分為兩組，選擇同期入院進(jìn)行健康檢查的25名健康體檢者作為對(duì)照組，比較3組的上述指標(biāo)水平及陽(yáng)性率進(jìn)行比較，探究U-mAlb、HbAlc、CysC在糖尿病患者早期腎損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院就診的50例糖尿病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其腎臟功能是否受損分為A組（糖尿病合并腎損傷患者，23例）、B組（單純糖尿病患者，27例），另選擇同期入院進(jìn)行健康檢查的25名健康體檢者作為對(duì)照組。A組男13例，女10例；年齡40～73歲，平均年齡為（56.87±3.58）歲。B組男15例，女12例；年齡42～71歲，平均年齡為（57.04±3.07）歲。對(duì)照組男14名，女11名；年齡35～70歲，平均年齡為（56.28±2.86）歲。經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，3組的性別、年齡等一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：A、B兩組患者經(jīng)過(guò)癥狀觀(guān)察和相關(guān)檢查后均確診為糖尿病者；對(duì)照組均身體健康，無(wú)嚴(yán)重疾??；糖尿病患者與健康體檢者均對(duì)該次研究的相關(guān)事項(xiàng)有所了解，并簽署知情同意書(shū)，均為自愿參與研究；該研究所選病例已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染性疾病者；心肺疾病、非糖尿病性腎臟疾病者；入組前6個(gè)月服用腎毒性藥物者；妊娠期及哺乳期女性。

1.2 方法

于晨間采集A、B組患者和對(duì)照組健康檢查者的靜脈血5 mL，叮囑患者在采集血液前8 h須禁食。采集成功后將3 mL靜脈血置入不含抗凝劑的真空采血管中進(jìn)行離心處理，離心速度為3 500 r/min，離心時(shí)間為10 min，取上清液后用于CysC檢驗(yàn)。另外2 mL則注入含有EDTA-K2的紫色真空采血管中混勻，用于HbAlc檢驗(yàn)。留取患者的隨意新鮮尿液10 mL，對(duì)其進(jìn)行離心處理，離心速度為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，離心后取上清液保存于離心管中用于U-mAlb檢驗(yàn)。3項(xiàng)指標(biāo)的檢驗(yàn)均于標(biāo)本收集后2 h內(nèi)完成，CysC、U-mAlb均采用免疫比濁法分別在在流水線(xiàn)全自動(dòng)生化分析儀貝克曼庫(kù)爾特AU5800及AU680上檢驗(yàn)，試劑由貝克曼庫(kù)爾特公司提供；HbAlc采用散射比濁法在A(yíng)risto儀器上檢驗(yàn)，試劑由深圳市國(guó)賽技術(shù)有限公司提供。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)3組患者的U-mAlb、HbAlc、CysC水平進(jìn)行比較，并比較其檢測(cè)陽(yáng)性率。其中，U-mAlb的正常范圍為0～25 mg/L，HbAlc的正常范圍為3.8%～5.8%，CysC的正常范圍為0.5～1.1 mg/L，超出正常值上限則為陽(yáng)性[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組的U-mAlb、HbAlc、CysC水平比較

A、B組的U-mAlb、HbAlc、CysC水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而A組的上述指標(biāo)水平則高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組U-mAlb、HbAlc、CysC水平比較（±s）

表1 3組U-mAlb、HbAlc、CysC水平比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，▲P＜0.05；與B組相比，△P＜0.05

組別 U-mAlb（mg/L） HbAlc（%） CysC（mg/L）A組（n=23）B組（n=27）對(duì)照組（n=25）（25.61±2.52）▲（16.38±1.29）▲6.95±2.38（10.31±1.16）▲△（7.01±1.05）▲4.21±0.53（2.08±0.95）▲△（1.33±0.49）▲0.64±0.33

2.2 3組U-mAlb、HbAlc、CysC檢測(cè)陽(yáng)性率比較

A組的U-mAlb、HbAlc、CysC的檢測(cè)陽(yáng)性率均高于B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組的3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)均為陰性，見(jiàn)表2。

表2 3組U-mAlb、HbAlc、CysC檢測(cè)陽(yáng)性率比較[n（%）]

3 討論

腎損傷是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)展為終末期腎病的主要原因之一，占糖尿病患者并發(fā)癥總發(fā)生率的20%～30%，由于患者機(jī)體出現(xiàn)代謝紊亂而引起的腎小球基底膜增厚、系膜擴(kuò)張、腎動(dòng)脈硬化，致使腎小球高濾過(guò)和蛋白尿，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)腎衰竭[5]。若不能及時(shí)地對(duì)患者的腎損傷情況進(jìn)行早期診斷，待病情嚴(yán)重時(shí)治療難度也會(huì)有所增加，因此，早期診斷腎損傷并采取積極的措施治療對(duì)改善其預(yù)后、降低致殘、致死率具有非常重要的意義。因早期腎損傷患者無(wú)明顯癥狀與體征，對(duì)其行常規(guī)腎功能檢查無(wú)法判斷出腎損傷情況，因?yàn)樵缙谀I損傷患者的血尿酸（suramin,Sur）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）都處于參考范圍內(nèi)，因此常常導(dǎo)致漏診情況的發(fā)生，由此可見(jiàn)，常規(guī)腎功能指標(biāo)并不能作為診斷早期腎損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。為提高早期腎損傷的診斷效率，減少漏診情況的發(fā)生，需要尋找新的能夠反映早期腎損傷情況的檢驗(yàn)指標(biāo)，以盡早對(duì)糖尿病早期腎損傷患者給予相應(yīng)的治療，控制病情發(fā)展，從而提升治療效果。

1983年，國(guó)外研究者首次在雞蛋清中提取到高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，即CysC，其由120個(gè)氨基酸組成，人體的所有細(xì)胞幾乎都可以生成CysC，且生成率具有恒定性，不存在組織特異性，其基因位于人類(lèi)第20號(hào)染色體中，在正常的生理?xiàng)l件下帶正電荷，可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，腎小管上皮細(xì)胞可完全對(duì)其進(jìn)行重吸收，然后于近端腎小管上皮細(xì)胞上完全分解、代謝[7-8]。能清除機(jī)體循環(huán)中的CysC的唯一器官是腎臟，有學(xué)者認(rèn)為，CysC具有較高的敏感性和特異度，可將腎小球?yàn)V過(guò)率準(zhǔn)確地反饋出來(lái)，且不受其他臟器病變的影響，是一項(xiàng)非常理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。若患者機(jī)體腎臟出現(xiàn)損傷或發(fā)生功能障礙時(shí)，該指標(biāo)濃度就會(huì)有所增加，指標(biāo)水平呈上升趨勢(shì)，所以臨床可通過(guò)觀(guān)察該指標(biāo)水平評(píng)估患者的腎臟情況。CysC作為人體的分泌性蛋白，存在于各種液體中，其在尿液中的濃度是最低的，若該指標(biāo)水平異常升高，則表示患者的腎功能受損，CysC無(wú)法正常降解[9]。CysC濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率具有良好地線(xiàn)性關(guān)系，線(xiàn)性關(guān)系優(yōu)于SCr，所以可以將腎小球?yàn)V過(guò)率準(zhǔn)確反映出來(lái)，尤其是在腎功能輕度減退時(shí)，其敏感性高于SCr。有研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷患者的CysC檢測(cè)陽(yáng)性率若超過(guò)40%，與其他腎功能指標(biāo)相比，該指標(biāo)的敏感度、特異性更高，可作為診斷糖尿病患者早期腎損傷的理想指標(biāo)[10]。

HbAlc的糖化過(guò)程較為緩慢，所以該物質(zhì)一旦形成就不會(huì)再解離，人體內(nèi)血糖濃度較為穩(wěn)定，血糖濃度的暫時(shí)波動(dòng)也不會(huì)對(duì)其造成影響，可反映患者過(guò)去8～12周的血糖平均值。在治療糖尿病患者的過(guò)程中，對(duì)其HbA1c進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以隨時(shí)評(píng)估患者的病情變化情況，目前，該指標(biāo)被認(rèn)為是判斷糖尿病患者血糖是否達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。在血糖控制效果不理想時(shí)，該指標(biāo)水平就會(huì)明顯上升，除了能夠衡量患者的血糖水平外，該指標(biāo)的升高還有可能會(huì)引發(fā)或加快糖尿病患者并發(fā)慢性腎功能損傷的速度。主要是因?yàn)樵撝笜?biāo)水平升高就會(huì)降低紅細(xì)胞變形能力，從而加重了腎臟的缺血、缺氧情況，增加血管通透性，令神經(jīng)周?chē)艿难鳒p少，腎小球?yàn)V過(guò)壓也因此而增加，最終損害腎小球[12]。此外，葡萄糖會(huì)與蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸上游離氨基發(fā)生非酶促反應(yīng)，形成糖基化終產(chǎn)物，加大對(duì)腎臟功能的損害，還會(huì)激活大量蛋白激酶，多方面共同作用促使腎損傷的發(fā)生。HbA1c參與微血管損傷過(guò)程的原理可能是糖化血紅蛋白增加，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的2,3二磷甘油酸反應(yīng)性降低，促使血紅蛋白與氧的結(jié)合能力增加，氧得不到釋放的情況下就會(huì)令局部組織缺氧，這可能是引發(fā)糖尿病患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的生理病理基礎(chǔ)[13-14]。HbA1c合成速率與血糖濃度呈正比關(guān)系，若HbA1c水平高，則說(shuō)明血糖水平較高，患者近期會(huì)存在持續(xù)的高血糖狀態(tài)，間接地反饋出血糖濃度的變化情況。國(guó)內(nèi)研究糖尿病的專(zhuān)家建議治療糖尿病的目標(biāo)是將患者的HbAlc控制在6.5%以?xún)?nèi)，國(guó)際專(zhuān)家委員會(huì)也推薦將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的重要依據(jù)。臨床應(yīng)經(jīng)常對(duì)糖尿病患者的HbAlc水平進(jìn)行測(cè)定，以便能夠及時(shí)掌握患者血糖的變化情況，同時(shí)還能盡早發(fā)現(xiàn)腎損傷情況的發(fā)生，有利于患者的早期預(yù)防與治療[15]。

HbA1c水平的升高說(shuō)明糖尿病患者的血糖控制不理想，會(huì)在一定程度上增加病程，病程的增加也會(huì)提高腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明，HbAlc水平與U-mAlb存在正相關(guān)的關(guān)系，即機(jī)體的HbAlc水平升高，則U-mAlb水平也會(huì)隨之升高。U-mAlb是一種負(fù)電荷的非糖蛋白，其分子量為69 000，在糖尿病患者出現(xiàn)腎損傷的早期，當(dāng)基底膜富含負(fù)電荷的硫酸肝素含量減少時(shí)，就會(huì)降低腎小球的屏障功能，增加U-mAlb的通透性，當(dāng)尿液中白蛋白的濃度達(dá)到20～200μg/min時(shí)，則說(shuō)明存在微量白蛋白尿，此時(shí)采用常規(guī)試條進(jìn)行檢驗(yàn)就會(huì)呈現(xiàn)陰性[16-17]。因此，對(duì)早期糖尿病患者腎損傷進(jìn)行篩查時(shí)可選擇U-mAlb作為靈敏指標(biāo)。在正常情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇性屏障會(huì)對(duì)靜電同性產(chǎn)生排斥作用，致使大部分U-mAlb無(wú)法通過(guò)濾過(guò)膜，而糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)使腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性發(fā)生改變，增加白蛋白的濾過(guò)量，比腎小球重吸收量還要多，最終形成蛋白尿[18]。在腎損傷的早期階段，腎小球微血管擴(kuò)張出現(xiàn)病變，血液中的CysC濃度增加，同時(shí)腎小球基底膜會(huì)增厚，損壞了腎小球的濾過(guò)屏障，導(dǎo)致尿液中的大分子蛋白質(zhì)含量較少，大部分為清蛋白，清蛋白通透性增加，尿液中的U-mAlb含量也會(huì)有所增加。大量臨床研究表明，人體代謝正常的情況下，患者尿液中的白蛋白極少，每升尿白蛋白的含量不會(huì)超過(guò)20 mg；若尿液中含有20～200 mg/L的微量白蛋白，則說(shuō)明腎功能輕微受損；若尿液中含有超過(guò)200 mg/L的微量白蛋白，則可能會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，此時(shí)機(jī)體的腎功能已嚴(yán)重受損[19-20]。但是由于U-mAlb極易受到其他因素的影響，如患者運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、交感神經(jīng)興奮等，均會(huì)使其出現(xiàn)生理性蛋白尿，因此，在采用U-mAlb檢驗(yàn)對(duì)糖尿病患者早期腎損傷進(jìn)行診斷時(shí)不可單獨(dú)檢驗(yàn)該指標(biāo)，應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)。

在該次研究中，對(duì)兩組糖尿病患者和對(duì)照組健康體檢者均進(jìn)行U-mAlb、HbAlc、CysC指標(biāo)的檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組的上述指標(biāo)水平及檢測(cè)陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，而A組的上述指標(biāo)水平及陽(yáng)性率則高于B組（P＜0.05），說(shuō)明隨著腎功能的損傷，U-mAlb、HbAlc、CysC 3項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，可以有效地反映患者的腎損傷程度。

綜上所述，U-mAlb、HbAlc、CysC 3項(xiàng)指標(biāo)可對(duì)糖尿病患者的早期腎損傷情況進(jìn)行有效診斷，將病情的發(fā)展程度準(zhǔn)確地反映出來(lái)，對(duì)于患者的早期預(yù)防、診斷及治療等均具有非常積極的意義。