謝韶東，曾得明，何芬

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 524000

跟骨骨折是常見的足部骨折之一，占全身骨折的2%，多見于中青年人［1］。因跟骨骨折大多是因?yàn)榫薮蟮谋袅σ鸬?，?jīng)常會(huì)波及距下關(guān)節(jié)，因而60%～80%的患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］。跟骨是一塊不規(guī)則的六面體短骨，垂直暴力、地面反作用力等引起的多重剪切應(yīng)力，致使橫徑變寬，Bohler角度縮小，外加跟骨多為松質(zhì)骨，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，易引發(fā)多種并發(fā)癥，致殘率高達(dá)30%。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)和生物力學(xué)研究的深入，使得手術(shù)方案變得多樣化［3－5］，但術(shù)后存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能受限、負(fù)重能力減弱、跟骨疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。三維手法整復(fù)是根據(jù)多年臨床實(shí)踐，采用佛山市中醫(yī)院正骨十四法糾正跟骨的三個(gè)維度（跟骨高度、跟骨寬度、距下關(guān)節(jié)平整度），進(jìn)而恢復(fù)跟骨的Bohler角和Gissane角的一種治療方法，在此基礎(chǔ)上配合夾板固定和系統(tǒng)康復(fù)療法治療，可有效增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)骨折愈合、縮短恢復(fù)時(shí)間，具有并發(fā)癥少、安全性高的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年12月至2019年12月收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者63例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對(duì)照組33例。治療組中，男20例，女10例；年齡22～57（39±13.60）歲；致傷原因：高處跌落16例，車禍傷10例，其他4例。對(duì)照組中，男17例，女16例；年齡27～60（41±15.8）歲；致傷原因：高處跌落15例，車禍傷12例，其他6例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且通過X線及CT掃描明確診斷為跟骨SandersⅡ型骨折；骨折為2周內(nèi)非開放性單側(cè)骨折。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)排除心腦血管疾病患者；排除精神病患者；排除孕婦及哺乳期女性；無其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者。

1.4 治療方法治療組給予三維手法整復(fù)配合夾板外固定、系統(tǒng)康復(fù)療法治療。三維手法整復(fù)配合夾板外固定：①恢復(fù)形態(tài)：主要是恢復(fù)跟骨橫徑，橫徑變化的原因包括跟骨粉碎性骨折導(dǎo)致各種嵌頓。（以左足為例），第一助手雙手握住前足，第二助手左手從腘窩左下穿過，右手從右側(cè)穿過，保持屈膝90°，兩人均需保持輕微下蹲，脊椎保持中立。術(shù)者首先觸摸辨認(rèn)，骨折位置、范圍，內(nèi)外踝的遠(yuǎn)端位置，然后左手掌掌跟輕貼在外踝下緣，右手掌掌跟輕貼在內(nèi)踝下緣。術(shù)者雙手掌心相對(duì)相向用力，同時(shí)囑第一助手雙手用力向上提拉前足，術(shù)者感受到提拉力時(shí)，雙手反向用力擠壓跟部，并且向跟骨推擠，如此重復(fù)2～3次，直到跟骨橫徑發(fā)生變化為止，整個(gè)過程第二助手需保持屈膝90°。②改善關(guān)節(jié)面：術(shù)者一手握住跟骨后緣，一手頂住足底后緣，囑第一助手提拉，同時(shí)自己用力牽拉推擠，持續(xù)5～10 s，反復(fù)2～3次。③維持生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)Bohler角：術(shù)者一手握住前足背側(cè)，另外一手握住足跟部，將跟骨向足底方向極度跖屈，并囑二助握住前足部向遠(yuǎn)端牽引的同時(shí)極度跖屈，對(duì)抗擺動(dòng)5～10 s，反復(fù)2～3次。④固定：采用超踝關(guān)節(jié)二夾板內(nèi)、外側(cè)固定，并于跟骨內(nèi)、外側(cè)分別放置一梯形加壓棉墊，夾板長(zhǎng)度從小腿上段至超出足底2～3 cm，夾板頭部作“8”字交叉包扎。結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)療法，固定6～8周后去除夾板，扶拐逐步負(fù)重行走訓(xùn)練。典型病例見圖1。

圖1 手法整復(fù)前后影像學(xué)對(duì)比

系統(tǒng)康復(fù)療法：根據(jù)運(yùn)動(dòng)是絕對(duì)的，固定是相對(duì)的，嚴(yán)格控制時(shí)間和循序漸進(jìn)的原則，筆者將系統(tǒng)康復(fù)療法分為4個(gè)時(shí)間段：①傷后第1周，遠(yuǎn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和近關(guān)節(jié)無張力運(yùn)動(dòng)：夾板固定后，行膝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)無疼痛被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)足趾活動(dòng)，被動(dòng)伸屈足趾，最大范圍往返運(yùn)動(dòng)4～6次·組－1，每日5組；消除腫脹，抬高患肢，向心性加壓按摩，配合超聲、冷敷。②傷后第2至第4周，遠(yuǎn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，近關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，骨折端刺激運(yùn)動(dòng)：增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，屈伸、內(nèi)外翻至疼痛能夠耐受處并維持15 s，4～6次·組－1，每日5組；跟部震動(dòng)式刺激；增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，腓長(zhǎng)肌及股四頭肌舒縮功能鍛煉［7］。③傷后第5至第8周，近關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，骨折端微重力刺激：夾板需要平踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行全關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，患者取坐位，雙足坐位自行負(fù)重，不需要用力，每次15～30 min，每天2～4 h。加強(qiáng)力量練習(xí)，分別對(duì)脛骨前、后肌抗阻練習(xí)，腓骨長(zhǎng)短肌進(jìn)行等長(zhǎng)抗阻練習(xí)步態(tài)訓(xùn)練，繼續(xù)配合骨折端的物理震動(dòng)式［8］。④傷后第9至第16周，進(jìn)行部分負(fù)重式運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第9至第12周，以X線和CT檢查為準(zhǔn)，維持夾板或不需要夾板。加強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練，運(yùn)用Thera－Band訓(xùn)練墊進(jìn)行康復(fù)［9］；促進(jìn)骨折愈合訓(xùn)練，縱向叩擊運(yùn)動(dòng)，即患者取坐位，雙足下地，提踵，按照一定的節(jié)奏輕輕以跟部撞擊地面，以跟部不產(chǎn)生疼痛為度，或者站位，雙足與肩同寬站立，足不離地，髖部左右擺動(dòng)。注重步態(tài)訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)靈活度訓(xùn)練，步態(tài)練習(xí)從雙腳重心前后轉(zhuǎn)移開始練習(xí)，再到雙足節(jié)奏對(duì)稱、支撐時(shí)間相等、擺動(dòng)幅度大致相同練習(xí)。

對(duì)照組給予切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。患者選擇在腰部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。取健側(cè)臥位并屈膝90°，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇外側(cè)L切口入路，沿腓骨長(zhǎng)短肌腱和跟腱之間縱行銳性分離至跟骨外側(cè)緣，剝離骨膜，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和肌腱，運(yùn)用剝離器撬撥塌陷關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度，接著用手法向兩側(cè)擠壓，以恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨高度、橫徑，然后用克氏針固定骨折塊，在透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，用塑形預(yù)彎接骨板和螺釘固定，拔除克氏針，常規(guī)引流，逐層縫合，用彈力繃帶包扎［10－11］。典型病例見圖2。

圖2 手術(shù)治療前后影像學(xué)對(duì)比

1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、開始負(fù)重行走時(shí)間、并發(fā)癥（感染、神經(jīng)肌腱損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨痛）、足部功能Maryland評(píng)分（疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、總評(píng)分）［12］、X線評(píng)價(jià)結(jié)果（Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度）、臨床療效［13］。其中，Maryland足部功能評(píng)分：疼痛45分，功能55分，行走距離10分，穩(wěn)定度4分，是否需要支撐物4分，是否跛行4分，鞋型10分，能否上樓梯4分，行走的地形4分，外觀10分，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)5分，總計(jì)100分。優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。

優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）／n×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身對(duì)照均值比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用Mann－Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，四格表資料采用fisher確切概率法χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動(dòng)時(shí)間、開始負(fù)重行走時(shí)間比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動(dòng)時(shí)間、開始負(fù)重行走時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動(dòng)時(shí)間、開始負(fù)重行走時(shí)間比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n開始負(fù)重行走時(shí)間（t／周） 下床活動(dòng)時(shí)間（t／h）對(duì)照組33 8.38±1.29 9.02±1.85治療組 30 7.31±1.44* 10.12±1.81*

2.2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較 （±s，mm）

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較 （±s，mm）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時(shí)間 Bohler角／° Gissane角／°跟骨高度 跟骨中部寬度對(duì)照組 33 治療前 11.27±1.77 112.11±4.39 35.85±4.25 33.54±2.90 33 治療后 30.93±1.82＃ 131.35±6.90＃ 39.98±4.35＃ 42.01±3.12＃治療組 30 治療前 11.35±1.61 111.31±4.11 34.61±4.26 32.35±2.40 30 治療后 32.93±2.05＃* 134.90±6.17＃ 42.67±4.83＃* 43.99±3.32＃

2.4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評(píng)分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 疼痛評(píng)分治療前 治療后功能評(píng)分治療前 治療后總評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 33 10.56±1.90 40.43±2.44＃ 15.12±2.81 51.88±3.02＃ 25.86±2.71 88.73±3.87＃治療組 30 10.93±1.25 41.64±1.99＃* 14.35±2.08 53.33±2.46＃* 25.67±2.82 91.30±5.28＃*

2.5 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者臨床療效比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

跟骨骨折是足部高發(fā)損傷骨折，其長(zhǎng)度、高度、寬度、Bohler角及關(guān)節(jié)面平整的變化使正常足弓骨及韌帶結(jié)構(gòu)遭到破壞，失去靜態(tài)穩(wěn)定作用，附著肌肉的支撐動(dòng)力作用被削弱，直接影響整個(gè)后足的功能，導(dǎo)致跟骨負(fù)重及行走功能受到限制［14］。手術(shù)作為一種常見的治療方式，可達(dá)到有效的復(fù)位、固定效果。但由于跟骨生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍皮膚軟組織抗缺血壞死和感染的能力脆弱等缺陷，術(shù)后其再次損傷，骨折不愈合，關(guān)節(jié)功能障礙、本體感覺減退等并發(fā)癥依然未有效解決［15－16］，從而使SandersⅡ型跟骨骨折治療方法的選擇仍然存在爭(zhēng)議。

中醫(yī)正骨操作方便，無創(chuàng)，并發(fā)癥少，骨折愈合快，功能康復(fù)好，但技術(shù)手法差異大，缺乏規(guī)范療效評(píng)價(jià)體系。本研究在《醫(yī)宗金鑒》正骨八法及原佛山市中醫(yī)院正骨十四法的基礎(chǔ)上，形成骨折復(fù)位形態(tài)三維（跟骨高度、跟骨寬度、距下關(guān)節(jié)平整度）、固定三維（早期骨骼固定、中期的肌肉運(yùn)動(dòng)、后期的運(yùn)動(dòng)固定）和康復(fù)三維（早期的無張力運(yùn)動(dòng)、中期的微動(dòng)、后期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)）的復(fù)位技術(shù)，融合現(xiàn)代功能的理念，使用三維手法復(fù)位整復(fù)跟骨骨折，恢復(fù)跟骨體軸長(zhǎng)度、高度、寬度，使跟骨外形重塑、負(fù)重力線重建，重獲支持足運(yùn)動(dòng)模式。

系統(tǒng)康復(fù)療法遵循循序漸進(jìn)的原則，早期主張無張力運(yùn)動(dòng)配合理療消炎消腫，可有效減輕疼痛和足部水腫，早期良好的復(fù)位可避免踝足關(guān)節(jié)粘連，最大限度減少踝關(guān)節(jié)及相鄰關(guān)節(jié)各個(gè)軸向上的活動(dòng)范圍的損失［17］。中期要求遠(yuǎn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，近關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，骨折端刺激運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免了跟腱關(guān)節(jié)囊的攣縮，為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，加強(qiáng)距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善足踝活動(dòng)功能。同時(shí)注重對(duì)足踝周圍肌力的訓(xùn)練，為踝足的運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定提供保障。骨折端的物理震動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)骨折愈合的一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，通過垂直縱向力量的作用，加速骨折斷端生長(zhǎng)。中后期側(cè)重本體感覺、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練。本體感覺的改善可以增加踝關(guān)節(jié)信號(hào)傳入的沖動(dòng)，提高關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。有文獻(xiàn)表明，本體感覺的恢復(fù)、提高肌肉力量具有重要的意義［18］。平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練同步進(jìn)行，三者相得益彰，平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練可促進(jìn)患者本體感覺傳入，本體感覺訓(xùn)練可以加速平衡功能、正常步態(tài)的恢復(fù)。此外，平衡訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練能有效緩解行走時(shí)疼痛，對(duì)踝足肌群間協(xié)調(diào)起到重要作用。

本研究表明，三維手法整復(fù)配合夾板外固定、系統(tǒng)康復(fù)療法治療的患者開始負(fù)重行走的時(shí)間短于對(duì)照組，且下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，不僅無創(chuàng)、皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)小，也大大減少了傷口感染的發(fā)生率，更減少了對(duì)患者的內(nèi)固定物取出術(shù)的第二次手術(shù)痛苦和費(fèi)用。手法康復(fù)能夠縮短患者治療時(shí)間，減少臥床時(shí)間，增加下床活動(dòng)時(shí)間，從而可以減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的發(fā)生概率。并根據(jù)康復(fù)循序漸進(jìn)的原則，先進(jìn)行扶拐保護(hù)不負(fù)重行走，同時(shí)定期復(fù)查X線片，動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合情況。跟骨X線片顯示骨折線模糊，可見連續(xù)骨痂生長(zhǎng)，局部無壓痛、叩痛的情況下開始拆除夾板部分負(fù)重行走鍛煉，負(fù)重量為體質(zhì)量的1／8～1／7，持續(xù)配合康復(fù)治療逐步過渡至完全負(fù)重［19］。付堯等［20］認(rèn)為，科學(xué)系統(tǒng)的負(fù)重鍛煉可降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉力量的恢復(fù)，還可以通過改善下肢血液循環(huán)減少靜脈血栓的形成［21－22］。

通過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，三維手法整復(fù)配合夾板外固定、系統(tǒng)康復(fù)療法治療雖然不能讓患者恢復(fù)解剖復(fù)位，甚至足部外觀存在一定缺陷，但是可以恢復(fù)跟骨的基本外形，足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比對(duì)照組更好。早期關(guān)節(jié)無張力運(yùn)動(dòng)，中期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和后期的主被動(dòng)訓(xùn)練，有效防止了踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，減少跟腱攣縮，預(yù)防廢用性肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，中后期震動(dòng)式刺激不僅符合骨折愈合的生物力學(xué)原理，加速骨折愈合［23］，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療動(dòng)靜結(jié)合的原則。后期本體感覺、步態(tài)訓(xùn)練能有效糾正步態(tài)異常、本體感覺減退等并發(fā)癥。

對(duì)跟骨X線片數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，三維手法整復(fù)先通過兩助手對(duì)抗?fàn)坷?，使骨折端被擠壓嵌插部分逐漸分離，術(shù)者再通過手掌相對(duì)持續(xù)擠壓達(dá)到恢復(fù)跟骨橫徑、高度的目的，再通過反復(fù)跖屈踝關(guān)節(jié)，折頂擠壓從而恢復(fù)Bohler角。本次研究表明，三維手法整復(fù)在恢復(fù)跟骨高度和Gissane角方面與對(duì)照組無明顯差異，可能是因?yàn)槭址ㄕ麖?fù)畢竟不是在直視下復(fù)位，而且跟骨大部分是松質(zhì)骨，加上韌帶肌肉的牽拉等。事實(shí)上對(duì)于SandersⅡ型這樣的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是一些有塌陷的關(guān)節(jié)面，手術(shù)要完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整有一定難度。

綜上所述，三維手法整復(fù)配合夾板外固定、系統(tǒng)康復(fù)療法和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折均能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，前者在縮短患者臥床時(shí)間、加快患者早期下床負(fù)重行走、減少并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)。在生理解剖復(fù)位方面，治療組和對(duì)照組的治療方法各有優(yōu)劣，但從患者中后期的功能上來看，治療組的治療方法在減輕患者疼痛、功能恢復(fù)、優(yōu)良率方面效果更佳。