桑亞男

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008

肩袖損傷（rotator cuff injury，RCI）是指肩袖在各種因素（暴力、慢性勞損、退行性變等）作用下出現(xiàn)肩袖部分損傷、撕裂或者完全斷裂的情況，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。該病約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%［1］。流行病學(xué)調(diào)查表明，肩袖損傷患者占肩關(guān)節(jié)所有疾患的36.08%，遠高于人們熟知的肩周炎的發(fā)病率21.06%［2］。肩袖損傷發(fā)病廣泛，臨床中肩袖損傷無癥狀表現(xiàn)者占所有肩袖損傷患者的36%［3］。隨著年齡的增長，該病發(fā)病率有逐漸增高趨勢［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩袖損傷的病理機制尚無共識，認為其發(fā)病可能與血供、撞擊、勞損等有關(guān)［5］，西醫(yī)治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療病情易反復(fù)，手術(shù)治療費用昂貴、并發(fā)癥多等問題無法解決。筆者采用肩五針結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年6月本院住院治療的肩袖損傷患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各40例。試驗組中，男21例，女19例；年齡18～70（40.68±7.43）歲；病程（3.26±1.80）個月。對照組中，男22例，女18例；年齡18～70（41.25±6.98）歲；病程（3.33±1.76）個月。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，知情告知，所有患者均自愿參加本研究。

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 肩袖損傷的西醫(yī)診斷標(biāo)準［6－8］臨床表現(xiàn)：肩部疼痛、肩部外展活動受限、可有明顯的外傷病史，夜間疼痛加重。體格檢查：肩部壓痛、活動受限，以外展和上舉為主，病久者可見肌肉萎縮、攣縮；以下特殊體格檢查可見陽性表現(xiàn)：落臂試驗、外旋抗阻試驗、Neer撞擊試驗、疼痛弧征等。輔助檢查：肩部核磁共振成像：肩袖組織輕中度損傷，但未完全撕裂；肩部超聲顯示，肩袖部位回聲増強紊亂、積液等表現(xiàn)；肩關(guān)節(jié)X線可見骨質(zhì)增生或無明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》［9］中肩袖損傷的證候分型標(biāo)準，結(jié)合臨床制定氣滯血瘀證辨證標(biāo)準：肩部疼痛、腫脹、活動受限，肩部刺痛，痛處不移，夜間痛甚，舌暗或瘀斑，苔薄白，脈弦或沉澀。

1.3 病例納入標(biāo)準符合肩袖損傷的西醫(yī)診斷標(biāo)準和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準；性別不限，年齡18～70歲；排除先天性發(fā)育、神經(jīng)病變導(dǎo)致的肩袖損傷；依從性好，不反對針刺治療者；自愿參加試驗并簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準不符合上述診斷標(biāo)準和納入標(biāo)準者；近1周內(nèi)服用其他治療藥物影響療效判定者；合并肩部脫位、骨折、肌腱斷裂等需手術(shù)治療者；妊娠或哺乳期婦女；存在其他嚴重疾病或精神異常不能配合治療者；觀察對象失訪或退出者。

1.5 治療方法試驗組給予肩五針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。肩五針取穴肩貞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞［10］；器具選擇：醫(yī)用酒精棉簽、華佗牌一次性無菌針灸針［蘇州醫(yī)療用品廠，批準文號：蘇食藥監(jiān)械（準）字2012第227088，規(guī)格：0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm］；操作方法：患者端坐位，暴露患側(cè)肩部，醫(yī)者用醫(yī)用酒精棉簽常規(guī)消毒穴位及周邊，術(shù)者雙手消毒后，根據(jù)患者體質(zhì)和穴位選取不同長度無菌針灸針，垂直刺入腧穴，進針約1～1.5寸，行手法捻轉(zhuǎn)，得氣后采用平補平瀉手法，每隔15 min行針一次，留針約30 min，每日1次，連續(xù)6次為1個療程，共治療2個療程，兩個療程之間休息1 d?；颊哚槾掏昙瓤蛇M行關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，采用澳大利亞Maitland手法為主，患者側(cè)臥于治療床，先沿盂肱關(guān)節(jié)長軸牽引放松肩關(guān)節(jié)，分別向頭、足和前后方向滑動等操作，后分別對肩胛骨行上提、下降、前伸、后縮及旋轉(zhuǎn)等操作，對胸鎖、肩鎖關(guān)節(jié)行各方滑動操作，根據(jù)患者病情輕重，采用數(shù)種操作手法，每個動作重復(fù)6次后進行下一操作，每種操作約1.5 min，間歇15 s，治療時間為15 min，每天治療1次，每周治療6次，共治療2個療程，兩個療程中間休息1 d。

對照組給予關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，關(guān)節(jié)松動術(shù)治療方法同試驗組。

1.6 觀察指標(biāo)改良UCLA肩關(guān)節(jié)評分，即美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［11］，該評分系統(tǒng)是世界公認的肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，包括疼痛評分、功能評分、主動前屈功能評分、徒手前屈肌力評分，其中，疼痛評價總分為0～10分、功能評分為0～10分、主動前屈功能評分為0～5分、徒手前屈肌力評分為0～5分。評分越高，關(guān)節(jié)功能越好，分別于治療前后進行評定。

采用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙量表（shoulder pain and dysfunction scale，SPADI）評價肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙［12］，包括疼痛問卷（共50分）和功能障礙問卷（共80分）兩部分共13個問題，每個問題得分為0～10分，最后根據(jù)公式計算得分，分數(shù)越低，疼痛及功能障礙程度越低。

肩關(guān)節(jié)活動度（range of motion of shoulder，ROM）評定，測量者通過量角器測量患者治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、外旋等活動角度。

采用ELISA法測定兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）－α含量。

1.7 療效判定標(biāo)準治愈：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動正常，SPADI評分降低比≥95%；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛大部分消失，肩關(guān)節(jié)活動基本正常，70%≤SPADI降低比＜95%；有效：肩關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，肩關(guān)節(jié)活動有所進步，30%≤SPADI降低比＜70%；無效：癥狀和體征無改善或改善不明顯，甚至加重，SPADI降低比＜30%［13］。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性，組間比較用t檢驗，等級資料比較運用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RCI患者治療前后改良UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組RCI患者治療前后改良UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較 （±s，分）

表1 兩組RCI患者治療前后改良UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 疼痛評分 功能評分 主動前屈評分 徒手前屈肌力對照組 40 治療前3.65±1.51 2.46±1.20 2.72±0.61 4.12±0.45 40 治療后 4.97±1.66* 5.73±1.18* 3.88±0.75* 4.63±0.48*試驗組 40 治療前 3.50±1.46 2.42±1.13 2.60±0.58 4.15±0.43 40 治療后 6.41±1.75*＃ 7.01±1.24*＃ 4.85±0.54*＃ 5.52±0.50*＃

2.2 兩組RCI患者治療前后SPADI評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組RCI患者治療前后SPADI評分比較 （±s，分）

表2 兩組RCI患者治療前后SPADI評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 疼痛亞量表 功能障礙亞量表 SPADI總分對照組 40治療前50.87±9.53 52.11±10.89 51.87±10.26 40治療后 32.41±13.05* 32.55±13.55* 33.49±13.75*試驗組40治療前 51.78±10.32 54.59±11.21 53.67±11.28 40治療后 19.67±9.83*＃ 20.38±13.63*＃ 20.94±12.02*＃

2.3 兩組RCI患者治療前后ROM比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組RCI患者治療前后ROM比較 （±s，°）

表3 兩組RCI患者治療前后ROM比較 （±s，°）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 前屈 外展 外旋對照組 40 治療前118.12±20.59 100.44±21.08 44.82±7.30 40治療后 135.58±19.47*125.37±23.03* 52.58±9.23*試驗組 40治療前 117.54±23.56 97.23±20.45 42.17±5.51 40治療后 156.33±19.73*＃145.36±19.66*＃60.69±8.76*＃

2.4 兩組RCI患者治療前后CRP、TNF－α比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組RCI患者治療前后CRP、TNF－α比較 （±s）

表4 兩組RCI患者治療前后CRP、TNF－α比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 CRP（ρ／mg·L－1）TNF－α（ρ／ng·L－1）對照組 40治療前46.35±7.07 29.89±7.02 40治療后 19.57±3.56* 21.27±5.19*試驗組40治療前 45.82±6.47 30.36±6.55 40治療后 13.60±3.14*＃ 16.84±4.04*＃

2.5 兩組RCI患者臨床療效比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組RCI患者臨床療效比較 例

3 討論

肩袖損傷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)學(xué)沒有相應(yīng)的病名，但根據(jù)其癥狀，可將其歸屬于“筋傷”“肩痹”“肩凝”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，其病因有內(nèi)因、外因兩方面，外因為六淫邪氣，侵襲人體，聚于肩部，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不通，發(fā)為痹，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！北┝p傷導(dǎo)致肩部筋脈骨頭損傷，氣血瘀滯，不通則痛。內(nèi)因為正氣不足，年老體衰、氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。隨著年齡的增大，人體機能陳衰，氣血乏源，筋骨失去濡養(yǎng)，故可見肩部功能障礙，最終導(dǎo)致肩痛、肩不舉的臨床表現(xiàn)。根據(jù)其病因病機，中醫(yī)學(xué)常將其分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型及血不榮筋型3個類型［14］，分別采用活血化瘀、滋補肝腎，益氣養(yǎng)血等治法，中醫(yī)的主要治療手段有中藥外敷內(nèi)服、針灸推拿等，活血化瘀、通絡(luò)止痛以緩解肩袖損傷疼痛，改善其活動度。近年來，針刺治理慢性疼痛性疾病成為人們關(guān)注的熱點。

肩袖損傷以肩部疼痛和活動障礙為主要臨床表現(xiàn)，其疾病的發(fā)生與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉包裹纏繞，形如袖套而得名。以上肌肉協(xié)同配合，在維護肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，使肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展、內(nèi)收、外旋等功能，任何肌肉的退變或損傷，均會導(dǎo)致肩部活動障礙［15－17］。肩袖損傷的西醫(yī)治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要有制動、熱敷、口服非甾體消炎止痛藥物、局部封閉、關(guān)節(jié)松動術(shù)、電療等；手術(shù)治療主要為關(guān)節(jié)鏡，也是肩袖損傷的診斷金標(biāo)準［18］，主要術(shù)式有：肩袖修復(fù)術(shù)，減壓成形術(shù)等，此外尚有干細胞移植、細胞種植支架等新技術(shù)，但手術(shù)有嚴格適應(yīng)癥和規(guī)范的術(shù)式選擇，大部分達不到手術(shù)標(biāo)準的肩袖損傷患者無法治療，手術(shù)治療經(jīng)濟負擔(dān)重，嚴重制約了其廣泛應(yīng)用，因此，尋找一種效果好、不良反應(yīng)小、花費低的治療方法是當(dāng)前研究的方向。

針刺通過毫針激發(fā)經(jīng)氣，推動血液運行，達到調(diào)節(jié)氣血、溝通內(nèi)外、貫通上下、疏通經(jīng)絡(luò)、減輕炎癥等作用［19－20］，有操作便捷、療效顯著、經(jīng)濟實用、無并發(fā)癥等優(yōu)點，結(jié)合肩袖損傷的特點和解剖構(gòu)造，針刺可直達病所，起到緩解痙攣，解除疼痛的作用。氣滯血瘀型肩袖損傷為實證，治療應(yīng)行氣活血，通絡(luò)止痛，故在操作時行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，瀉邪氣，通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀。關(guān)節(jié)松動術(shù)是一種針對性較強的手法操作技術(shù)，是骨科常用的一種康復(fù)治療手段，屬于被動運動范疇，用于關(guān)節(jié)部位康復(fù)，具有松解粘連，增加活動度，促進血液運行，減輕炎癥反應(yīng)等作用。根據(jù)關(guān)節(jié)面不同和患者病情的不同選取不同級別的手法，有效緩解疼痛及改善功能［21］。選擇肩貞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞五穴，稱為肩五針，此五穴均位于肩關(guān)節(jié)周圍，是局部選穴，“腧穴所在，主治所及”，便于操作，不再暴露其他部位，相比于對照組按針灸教材取穴，穴多且煩瑣，既要暴露肩部，又在下肢取穴，肩五針具有簡便、快捷、方便等優(yōu)勢。所選穴位多為三陽經(jīng)上穴位，是“經(jīng)脈所過，主治所及”理論的具體體現(xiàn)，陽經(jīng)氣血充足，對于氣滯血瘀證具有行氣活血的作用。肩髃穴為手陽明大腸經(jīng)和陽蹺脈交會穴，臨床常用于肩臂麻木、疼痛、不能舉等病癥，針刺該穴具有抑制炎癥、加快循環(huán)等作用；肩貞穴屬于手太陽小腸經(jīng)，為小圓肌、大圓肌與肱三頭肌交匯區(qū)域；肩髎穴為手少陽經(jīng)腧穴，肩前穴為奇穴，其下有三角肌、腋神經(jīng)等，臑俞屬于手太陽小腸經(jīng)，為陽維脈、陽蹺脈交會穴，具有療肩臂疼痛、肩不舉的作用。

綜上所述，肩五針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷，能疏通經(jīng)絡(luò)，改善循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕腫脹和疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能。