何東杰

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450001

臨床研究表明，子宮內(nèi)膜薄主要與內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)膜受損、子宮畸形等多種原因有關(guān)。臨床治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥主要采用調(diào)節(jié)雌激素水平、增厚子宮內(nèi)膜等方法［1］，但常規(guī)西藥治療妊娠率較低，效果難以令人滿意［2］。近些年，中醫(yī)藥在各種原因?qū)е碌牟辉邪Y治療中顯示出了良好的應(yīng)用前景。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用中藥方劑益氣補(bǔ)腎、滋養(yǎng)胞宮，促進(jìn)攝精成孕，能夠提高薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的妊娠成功率［3－4］。筆者采用加味二仙湯配合西藥治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年10月就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的60例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。觀察組年齡25～43（32.17±4.68）歲；不孕癥病程1～3（2.25±0.68）年。對(duì)照組年齡25～42（32.05±4.77）歲；不孕癥病程1～3（2.18±0.61）年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)陰道超聲檢查顯示最大卵泡直徑約為18 mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm，或卵泡直徑≥14 mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度＜4 mm；夫妻性生活正常、同居2年以上且未采取避孕措施但無妊娠跡象；輸卵管造影顯示輸卵管最少有一側(cè)通暢，且丈夫精液檢查結(jié)果正常；符合《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］中不孕癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為婚久不孕，次癥為月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)量稀少、面色暗黃、腰酸腿軟、身困乏力，舌脈癥為舌苔薄白、脈沉細(xì)；簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因?qū)е碌牟辉邪Y；子宮形態(tài)異常、宮腔或腹腔粘連、多囊卵巢綜合征或合并惡性腫瘤者；入選前1個(gè)月內(nèi)接受過激素方案治療或有宮腔手術(shù)史者；有本研究中藥物禁忌證者。

1.4 治療方法對(duì)照組采取常規(guī)西藥治療：枸櫞酸氯米芬片（MEDOCHEMIE LTD，批號(hào)：H20140688）每次50 mg，每天1次，自月經(jīng)第5天開始口服，連服5 d；戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171038），每次2 mg，每天1次，自月經(jīng)第9天開始口服，連服10 d。共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用加味二仙湯，具體藥物組成：熟地黃15 g，山藥30 g，山茱萸30 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，巴戟天10 g，知母15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸6 g，丹參15 g，黃芪15 g，白芍15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服，經(jīng)期停藥。共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、優(yōu)勢卵泡直徑、子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)［子宮內(nèi)膜厚度、血流搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）］、激素水平［雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡成熟激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、孕酮（progesterone，P）］變化情況。

中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)［6］：對(duì)婚久不孕、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)量稀少、面色暗黃、腰酸腿軟、身困乏力等按照無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）計(jì)分，計(jì)算總評(píng)分。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：陰道超聲檢查卵泡直徑＞18 mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，月經(jīng)恢復(fù)正常；顯效：有2個(gè)月經(jīng)周期卵泡直徑＞18 mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，月經(jīng)量明顯增加；有效：卵泡直徑＞18 mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度較治療前增加1～2 mm，月經(jīng)量增加；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不孕癥患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為73.33%，觀察組有效率為93.33%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見厚度大于本組治療前，中醫(yī)證候積分、PI、RI低于本組治療前；治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分、PI、RI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。表1。

表1 兩組不孕癥患者臨床療效比較 例（%）

表2 兩組不孕癥患者治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組不孕癥患者治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 中醫(yī)證候積分／分 子宮內(nèi)膜厚度（l／mm）PI RI對(duì)照組 30 治療前12.48±2.48 6.14±1.10 1.22±0.25 0.82±0.11 30 治療后 5.68±1.13* 7.86±1.09* 1.14±0.18* 0.69±0.09*觀察組 30 治療前 12.52±2.52 6.08±1.02 1.25±0.28 0.81±0.13 30 治療后 3.02±0.86*＃ 9.75±1.18*＃ 0.92±0.11*＃ 0.58±0.08*＃

2.2 兩組不孕癥患者治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較兩組患者治療后子宮內(nèi)膜

2.3 兩組不孕癥患者治療前后激素水平及優(yōu)勢卵泡直徑比較兩組患者治療后E2、P、優(yōu)勢卵泡直徑大于本組治療前，F(xiàn)SH低于本組治療前；治療后觀察組E2、P、優(yōu)勢卵泡直徑大于對(duì)照組，F(xiàn)SH低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不孕癥患者治療前后激素水平及優(yōu)勢卵泡直徑比較 （±s）

表3 兩組不孕癥患者治療前后激素水平及優(yōu)勢卵泡直徑比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 E2（c／pmol·L－1） FSH／U·L－1 P（c／nmol·L－1） 優(yōu)勢卵泡直徑（l／mm）對(duì)照組 30 治療前 271.48±66.83 8.07±1.13 21.47±4.52 11.85±3.08 30 治療后 343.15±68.61* 5.97±1.01* 42.75±4.93* 17.40±3.22*觀察組 30 治療前 262.75±64.17 8.15±1.04 21.06±4.11 11.81±3.25 30 治療后 473.64±70.82*＃ 4.85±0.82*＃ 50.16±5.44*＃ 19.41±3.58*＃

3 討論

子宮內(nèi)膜薄是導(dǎo)致不孕癥的重要原因之一，及時(shí)采取藥物治療改善患者子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)排卵是提高妊娠率的關(guān)鍵［8］。常規(guī)西醫(yī)主要采取促排卵藥物聯(lián)合雌激素進(jìn)行治療，前者主要競爭性抑制內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔?，并作用于垂體使性腺激素分泌增加，促進(jìn)卵泡發(fā)育，常用藥物為枸櫞酸氯米芬；后者能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖變厚，并與孕激素協(xié)同促使內(nèi)膜分泌期至胚胎種植期轉(zhuǎn)換，常用藥物為戊酸雌二醇［9］。但臨床實(shí)踐表明，枸櫞酸氯米芬容易影響子宮內(nèi)膜生長、阻礙胚胎著床，引發(fā)高排低孕現(xiàn)象；而戊酸雌二醇劑量使用不當(dāng)則易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，影響治療依從性［10］。

薄型子宮內(nèi)膜不孕癥屬中醫(yī)學(xué)“無嗣”“月經(jīng)稀少”等范疇［11］。該病病位在腎，先天不足或房事不節(jié)導(dǎo)致腎氣虧虛，久致宮胞中胞脈失養(yǎng)而難以成孕，或寒濕邪氣在經(jīng)期入侵，客于胞宮而致瘀血內(nèi)阻、氣血生化無源，久致胞宮內(nèi)膜生長受阻，血瘀而不孕［12］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)記載也指出腎氣充足、旺盛是生殖功能發(fā)育和是否受孕成功的關(guān)鍵［13］。因此，對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、補(bǔ)血養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)為主要原則［14］。

加味二仙湯方中熟地黃為君藥，可滋陰補(bǔ)血、益精填髓；山藥、山茱萸為臣藥，可補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，助熟地黃發(fā)揮藥效；其余為佐使藥，其中淫羊藿、仙茅、巴戟天可補(bǔ)腎陽，知母、黃柏清熱燥濕，黃芪補(bǔ)氣固表，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，丹參活血通經(jīng)、祛瘀止痛，炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥［15］。諸藥配伍，共奏滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)益宮之功效，可養(yǎng)胞助孕［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明加味二仙湯對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕癥有標(biāo)本兼治的臨床優(yōu)勢，能夠有效改善患者的證候體征，為妊娠提供良好條件。

子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI是臨床常用的反映子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，PI、RI低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見加味二仙湯能夠有效改善子宮內(nèi)膜容受性、增加受孕概率。這與加味二仙湯中多種補(bǔ)腎中藥具有造血作用，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜厚度增加、加速子宮血流速度、改善子宮內(nèi)膜環(huán)境有關(guān)［17］。

在對(duì)子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行調(diào)控時(shí)首要激素為孕酮與雌激素，其中雌激素為孕酮誘導(dǎo)子宮做好接受并容納囊胚植入的準(zhǔn)備，并分別與相應(yīng)核受體結(jié)合發(fā)揮作用，影響子宮內(nèi)膜細(xì)胞轉(zhuǎn)錄，同時(shí)調(diào)控受體基因表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增生［18］。當(dāng)胚胎著床時(shí)孕酮受體可對(duì)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的增生進(jìn)行控制，同時(shí)調(diào)節(jié)雌激素受體活動(dòng)，使子宮容受態(tài)得以維持［19］。本研究中觀察組治療后E2、P、優(yōu)勢卵泡直徑高于對(duì)照組，F(xiàn)SH低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見加味二仙湯與常規(guī)西藥有良好的協(xié)同作用，能夠有效改善患者的激素水平，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性改善有積極作用。賈靜等［20］的研究中也表明，采用補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療薄型子宮內(nèi)膜療效顯著，能夠改善患者子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，加味二仙湯配合西藥治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥，能夠有效改善患者的癥狀體征、激素水平和子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率，值得臨床推薦。