任宇虹 于榮國 林風(fēng)輝

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)四科，福建 福州 350000）

心臟瓣膜病是指因多種原因引起的心臟瓣膜狹窄、關(guān)閉不全性心臟病[1]。正常情況下，人類心臟瓣膜在開放的狀態(tài)下，血液可向前方流動，心臟瓣膜關(guān)閉狀態(tài)下，能夠有效防止血液反流[2]。因此，心臟瓣膜的主要功能便是保證心臟內(nèi)的血液維持定向流動。當(dāng)心臟瓣膜發(fā)生狹窄變化之后，患者心腔內(nèi)的壓力負(fù)荷便會增加；若瓣膜關(guān)閉不全時，便會有血液回流，導(dǎo)致心腔容量負(fù)荷增加。上述血流動力學(xué)的改變，會導(dǎo)致患者心房、心室結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，并在不同程度上使心臟功能衰退，最終引發(fā)心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)[3]。當(dāng)心臟瓣膜病患者的心臟瓣膜瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化、畸形、復(fù)合性病變，通過常規(guī)的心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)無法取得良好效果是，需進(jìn)行人工心臟瓣膜置換術(shù)，對整個瓣膜進(jìn)行移除，置換為全新的人工瓣膜[4]。臨床資料顯示，一些老年患者接受心臟瓣膜置換術(shù)后，會急性發(fā)作腎衰竭疾病，必須通過血液透析的方式維持生命。問題隨之而來，老年心臟瓣膜病患者接受心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭究竟是與心臟瓣膜置換術(shù)有關(guān)，還是與患者本身存在的高危風(fēng)險因素有關(guān)。為明確老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后急性腎衰竭（必須接受透析治療）的高危因素，特開展本研究，現(xiàn)梳理研究過程，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月本院心血管外科、ICU 60例接受人工心臟瓣膜置換術(shù)的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過65周歲的老年患者。②出現(xiàn)嚴(yán)重的心悸、乏力、倦怠、心前區(qū)不適、咯血等癥狀，經(jīng)X線胸片、心電圖、超聲心動圖等檢測，確診為嚴(yán)重心臟瓣膜病（瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重、畸形、復(fù)合性病變），根據(jù)患者本人意愿及醫(yī)師建議，決定行人工心臟瓣膜置換手術(shù)的患者。③所有患者（或家屬）均知悉本研究，同意將病歷資料作為研究樣本（自愿簽署知情同意書）。④本院倫理委員會經(jīng)過數(shù)次考量，認(rèn)可本研究具備的積極意義，予以批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重癥腦血管疾病、肝腎（特別是腎臟）功能嚴(yán)重不全的患者。②機(jī)體耐受力無法承載手術(shù)傷損的患者。③對本研究不予認(rèn)同，或是十分注重個人隱私，不愿將病歷資料用于本研究的患者。④因中途轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院等原因，導(dǎo)致病歷資料完整程度不符合本研究要求的患者。根據(jù)人工心臟瓣膜置換術(shù)后是否發(fā)生急性腎衰竭（需透析治療），將60例患者分為兩組：腎衰竭組：共計29例，男女比為15∶14，年齡63～76歲，平均（70.36±4.69）歲；心臟瓣膜病類型分布：瓣膜狹窄13例、瓣膜關(guān)閉不全16例；非腎衰竭組：納入31例，男女比為16∶15，年齡62～77歲，平均（70.23±4.82）歲；疾病類型分布：瓣膜狹窄14例、瓣膜關(guān)閉不全17例。經(jīng)對比，兩組患者性別、年齡、心臟瓣膜疾病類型的分布情況均未發(fā)現(xiàn)明顯差異，P＞0.05。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo) 比對兩組患者的接受人工心臟瓣膜置換術(shù)前后的各項生命體征，篩選出可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭且需進(jìn)行透析維持治療的單風(fēng)險因素。將單風(fēng)險因素設(shè)置為自變量，行Logistic多因素回歸分析，確定導(dǎo)致人工心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭透析維持治療的獨立風(fēng)險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)均納入SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。其中，針對計量資料行t檢驗，所有結(jié)果均以（）的形式予以呈現(xiàn)；針對計數(shù)資料行χ2檢驗，相關(guān)結(jié)果以[n（%）]的形式呈現(xiàn)。多因素分析采用Logistic分析，當(dāng)P＜0.05時，表明組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 人工心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭透析治療的單風(fēng)險因素初篩結(jié)果 初篩結(jié)果顯示，體外循環(huán)時間長、NYHA心力衰竭評級高、LVEF左室射血分?jǐn)?shù)較低、肌酐濃度高、尿素濃度高、伴有低心排綜合征、24 h內(nèi)輸入庫血量大是導(dǎo)致人工心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭透析治療的單風(fēng)險因素，P＜0.05。見表1。

表1 人工心臟瓣膜置換術(shù)后急性腎衰竭單風(fēng)險因素初篩結(jié)果

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將表1提示的單風(fēng)險因素設(shè)置為自變量，行Logistic回歸分析。所有單風(fēng)險因素均為導(dǎo)致人工心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭透析治療的獨立風(fēng)險因素，P＜0.05。見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

臨床資料顯示，心臟辨膜病患者接受人工心臟瓣膜置換術(shù)后早期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包含低心排綜合征、嚴(yán)重心律紊亂、心臟驟停、呼吸衰竭、腎功能衰竭等[6]。其中，腎功能衰竭且必須接受透析治療是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并發(fā)本病的主要原因為：在人工瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)，長時間的體外循環(huán)會導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定度下降，致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境陷入紊亂狀態(tài)[7]。受此影響，患者的腎功能也會下降。在此基礎(chǔ)上，腎功能衰竭與其他器官的損害“互為因果”，即其他器官功能受損會導(dǎo)致腎臟功能下降；腎臟功能下降同樣會對其他器官功能造成惡劣影響[8]。在上述惡性循環(huán)之下，患者多器官都會逐漸衰竭，若無法有效控制，則病死率極高。本研究采用對照初篩和因變量設(shè)置后多因素Logistic回歸分析法，兩次篩選結(jié)果均顯示：體外循環(huán)時間長、NYHA心力衰竭評級高、LVEF左室射血分?jǐn)?shù)較低、肌酐濃度高、尿素濃度高、伴有低心排綜合征、24 h內(nèi)輸入庫血量大共計7項因素是導(dǎo)致人工心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭透析治療的單風(fēng)險因素和獨立風(fēng)險因素（P值均＜0.05）。上述因素的不良影響作用機(jī)制為：①體外循環(huán)時間長，會導(dǎo)致腎小球濾過屏障出現(xiàn)機(jī)械障礙，導(dǎo)致濾過率下降，最終損傷近曲小管，加重腎臟負(fù)擔(dān)[9]。②患者本身便存在嚴(yán)重的心力衰竭等疾病，24 h內(nèi)輸入庫血量大、伴有低心排綜合征，會導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，造成腎臟血流動力學(xué)紊亂。③肌酐及尿素濃度高會直接影響腎功能耐受體外循環(huán)打擊能力[10]。由此可見，行人工心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員必須注意對上述風(fēng)險因素的監(jiān)測，積極防范，降低術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭等并發(fā)癥的概率，保障患者的生命安全。