余 鴻 吳貽晨 葉曦蔓 陳勇戎 楊 婧 徐 翔

（1 福建省立金山醫(yī)院司法鑒定所，福建 福州 350001；2 福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；3 福建省心血管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001；4 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；5 福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州 350122）

乳腺癌是全世界女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病，2018年全年因?yàn)槿橄侔┒劳龅娜藬?shù)就已經(jīng)超過了60萬[1]。男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）比較少見，在全球所有男性癌癥及乳腺癌患者中占比均不到1%[2-3]。但是隨著近年來全世界乳腺癌發(fā)病率整體的提高，男性乳腺癌也呈現(xiàn)了上升的趨勢，并且患病人群呈年輕化，40%左右的患者出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，而且將近一半以上的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。臨床上通常應(yīng)用人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone，PR）、及Ki67將乳腺癌劃分為HER2過表達(dá)、Luminal A、Luminal B、三陰性4個亞型來指導(dǎo)臨床治療[4]。本研究采用西門子公司的HER-2/neu蛋白測定試劑盒（化學(xué)發(fā)光法），當(dāng)今國內(nèi)使用的并不廣泛，主要原因?yàn)槿狈鴥?nèi)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)和試劑的成本高。而且，國內(nèi)目前沒有針對男性乳腺癌的管理指南，大部分的診療是借鑒女性乳腺癌（female breast cancer，F(xiàn)BC），但在臨床病理特征和預(yù)后方面，男性與女性患者都存在一定的差異。因此，本研究將同時收集男性及女性血清標(biāo)本，探討血清HER-2/neu蛋白在不同性別及年齡段的差異性，建立全面的血清HER-2/neu蛋白正常參考值，進(jìn)一步為臨床應(yīng)用提供更有意義的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年6月來我院體檢的成人323名，其中男122名，女201名，年齡18～81歲，平均年齡43歲。所有試驗(yàn)對象均不存在心、肝、腎病以及高血壓和糖尿病等。此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意，試驗(yàn)對象均知情同意。

1.2 方法 抽取空腹靜脈血5 mL于一次性真空促凝管，3 000 r/min離心10 min，分離血清待測。采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（ADVIA Centaur CP，Siemens，德國）以化學(xué)發(fā)光法檢測HER-2/neu蛋白，儀器和操作步驟都嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，其說明書參考值上限（第95分位點(diǎn)）為15.2 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用軟件SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整合及分析。Kolmogorov-Smimov 進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)。對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；對于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用中位數(shù)和百分位數(shù)表示；Mann-Whitney檢驗(yàn)不同性別的血清HER-2/neu 蛋白水平之間的差異性，并且用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析不同年齡段與血清HER-2/neu 蛋白的相關(guān)性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù) CLSI C28-A3標(biāo)準(zhǔn)文件制定醫(yī)學(xué)參考值范圍。

2 結(jié)果

2.1 HER-2/neu蛋白頻率分布比較 共檢測323名正常成人，Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)顯示血清HER-2/neu蛋白數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布（P=0.008＜0.05），因此采用中位數(shù)和百分位數(shù)表示，運(yùn)用百分位數(shù)法確定單側(cè)上限95%的醫(yī)學(xué)參考值。見圖1。

圖1 HER-2/neu蛋白頻率分布直方圖

2.2 不同性別成人血清HER-2/neu 蛋白比較 323名正常成人中，男性122名，平均值為10.4 ng/mL，中位數(shù)為10.0 ng/mL，95%醫(yī)學(xué)參考值為＜14.9 ng/mL；女性201名，平均值為10.2 ng/mL，中位數(shù)為10.0 ng/mL，男性與女性成人血清HER-2/neu蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.408＞0.05）。95%醫(yī)學(xué)參考值為＜15.3 ng/mL。見表1。

表1 血清HER-2/neu蛋白結(jié)果統(tǒng)計（ng/mL）

2.3 不同年齡段成人血清HER-2/neu蛋白比較 323名正常成人共分為30歲以下、31～40歲、41～50歲、51～60歲和60歲以上共5個年齡段，各年齡段的中位數(shù)和單側(cè)上限95%參考值見表2。年齡段的血清HER-2/neu蛋白相關(guān)性用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)秩方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。30歲以下、31～40歲、41～50歲與51～60歲比較，差異有高度顯著性。見表3。

表2 不同性別年齡段血清HER-2/neu 蛋白中位數(shù)和參考值上限比較（ng/mL）

表3 年齡段的血清HER-2/neu蛋白成對比較

3 討 論

乳腺癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤，患者的生活和生存受到了威脅。尤其是術(shù)后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響了患者的生存率，因此需要具有較高敏感性和準(zhǔn)確性的指標(biāo)對病程進(jìn)行監(jiān)測[5-8]。目前，HER-2是乳腺癌較為明確的治療靶點(diǎn)。

人類表皮生長因子受體-2（HER-2/neu），是一個具有酪氨酸激酶活性的跨膜受體蛋白。HER-2/neu具有胞內(nèi)區(qū)、跨膜區(qū)和胞外區(qū)三個部分。其中，胞外區(qū)即ECD（Extracellular Domain）為細(xì)胞外配體結(jié)合區(qū)，它可以由腫瘤細(xì)胞自體分泌或脫落進(jìn)入血液循環(huán)并被檢測到，稱為HER-2 ECD。在基質(zhì)金屬蛋白酶的作用下，Her2-neu ECD可從乳腺癌細(xì)胞表面裂解并游離至血液循環(huán)中，因此HER-2/neu表達(dá)量可以通過血清學(xué)方法檢測。檢測血清HER-2/neu的濃度成為可兼具易于被患者接受與組織HER-2/neu水平有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性和可連續(xù)檢測，受主觀影響小等優(yōu)點(diǎn)的新乳腺癌評估方法。但由于發(fā)展時間較短和臨床數(shù)據(jù)不足，血清HER-2/neu尚未成為主要診斷依據(jù)。HER-2目前既是乳腺癌患者重要的預(yù)后指標(biāo)，也是抗HER-2藥物治療的主要監(jiān)測指標(biāo)[5]。雖然國內(nèi)外主要以原位雜交（ISH）或免疫組織化學(xué)（ICH）作為檢測HER-2蛋白或基因的方法[6]，但是對于HER-2陽性乳腺癌的患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、輔助判斷疾病進(jìn)程或治療效果上，能夠研發(fā)出更經(jīng)濟(jì)、便捷、實(shí)時的血清檢測HER-2方法是至關(guān)重要的。大量的研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者血清中HER-2的水平與組織中HER-2的表達(dá)有一定的相關(guān)性[7-8]。而且，近代以來各項(xiàng)臨床檢測和治療方法都逐漸向低創(chuàng)，微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方向發(fā)展，如果血清檢查即能為組織檢查提供關(guān)聯(lián)性證據(jù)，那無疑將減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。這符合目前的研究趨勢，也有望在臨床進(jìn)行運(yùn)用。

HER-2/neu基因主要在人體的胚胎發(fā)育時期表達(dá)，參與了多種組織器官的生長和發(fā)育。成人正常的組織中，HER-2/neu基因通常是以單拷貝存在，表達(dá)水平較低，主要表達(dá)在在呼吸道、胃腸道、乳腺和泌尿生殖道上皮。但在腫瘤患者中，HER-2/neu基因被異常激活，拷貝數(shù)明顯增加，細(xì)胞表面的HER-2/neu蛋白過度表達(dá)。這將促使細(xì)胞惡性增殖并表現(xiàn)出抗凋亡、誘導(dǎo)新生血管形成的特性。近年來，研究發(fā)現(xiàn)被確診的乳腺癌患者中有20%～30%存在HER-2/neu基因擴(kuò)增或蛋白過表達(dá)情況，在晚期乳腺癌中 HER-2/neu 基因高表達(dá)更加常見[9-10]。

檢測外血清中HER-2/neu胞外端的濃度能夠反映乳腺癌患者 HER-2/neu蛋白水平的實(shí)時狀態(tài)，利于監(jiān)測術(shù)后乳腺癌患者HER-2/neu的表達(dá)變化，也對早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有一定幫助。因此，作為內(nèi)分泌治療、化療及分子靶向治療的療效觀察指標(biāo)，是具有潛在價值的乳腺癌標(biāo)志物。

檢驗(yàn)參考值的設(shè)定根據(jù)研究目的與數(shù)據(jù)類型有不同的方法，對于呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，95%參考值可以用均數(shù)±1.96（雙側(cè)）或1.64（單側(cè)）標(biāo)準(zhǔn)差的方法設(shè)定，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)可以用百分位數(shù)法及曲線擬合法等。本文數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，因而采用了百分位數(shù)法。

本研究結(jié)果顯示，按性別及年齡分組進(jìn)行參考值比較，男性與女性成人血清HER-2/neu 蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義；年齡段30歲以下、31～40歲、41～50歲與51～60歲比較，差異有高度顯著性（P=0.000＜0.05）?？?cè)藬?shù)的單側(cè)上限95%參考值為＜15.0 ng/mL，51～60歲年齡組的單側(cè)上限95%參考值為＜15.8 ng/mL，參考值結(jié)果相近，沒有必要單獨(dú)設(shè)定參考值。

綜上所述，將福建地區(qū)正常成人血清HER-2/neu蛋白參考值設(shè)定為＜15 ng/mL較為合適。