井微微 張琳

稽留流產(chǎn)是一種特殊的流產(chǎn)類型,也是最難處理的一種?；袅鳟a(chǎn)通常是指胚胎在孕婦體內(nèi)已經(jīng)死亡,但依然滯留在宮腔內(nèi)并未排出?；袅鳟a(chǎn)孕婦的孕囊已經(jīng)枯萎,胎盤胎膜出現(xiàn)壞死,并與子宮壁發(fā)生粘連,此時進行刮宮治療具有一定的難度,且易導致孕婦子宮發(fā)生穿孔或者流血過多引發(fā)其他不良反應,嚴重影響了女性的身體健康。因此,對稽留流產(chǎn)進行早期診斷十分關(guān)鍵。相關(guān)研究顯示,子宮動脈血流指標能夠?qū)袅鳟a(chǎn)的結(jié)局進行預測［1］。超聲檢查是監(jiān)測患者子宮動脈血流指標的常用方法。由于在妊娠10 周時胎盤已在孕婦體內(nèi)形成,子宮動脈的血流阻力明顯下降,舒張末期血流明顯增加,且大多數(shù)稽留流產(chǎn)發(fā)生在妊娠10 周內(nèi),因此本研究以妊娠10 周作為界限,比較妊娠<10 周及妊娠10～12 周時孕婦子宮動脈血流指標的差異。鑒于此,本文選取2019 年1 月～2020 年1 月本院婦科收治的100 例早期妊娠行超聲檢查的孕婦進行研究,分析稽留流產(chǎn)子宮動脈血流動力學特點及對預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月本院婦科收治的100 例早期妊娠行超聲檢查的孕婦進行研究,根據(jù)超聲結(jié)果分為稽留流產(chǎn)組(28 例)、稽留流產(chǎn)過渡組(30 例)、對照組(42 例)?；袅鳟a(chǎn)患者組年齡20～41 歲,平均年齡(29.25±4.43)歲；孕周5～12 周,平均孕周 (6.82±1.81)周。稽留流產(chǎn)過渡組年齡21～41 歲,平均年齡(29.34±4.47)歲；孕周6～12 周,平均孕周(6.85±1.84)周。對照組年齡20～40 歲,平均年齡(29.57±4.52)歲；孕周5～12 周,平均孕周 (6.71±1.80)周。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①符合稽留流產(chǎn)診斷標準者［2］；②單胎宮內(nèi)妊娠者；③孕周≤12 周者；④月經(jīng)周期規(guī)律者；⑤知情同意本研究者。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；②合并精神障礙者；③存在不良孕產(chǎn)史者；④存在子宮肌瘤、子宮畸形等內(nèi)生殖器合并癥者。

1.2 方法 使用多普勒超聲診斷儀測定三組孕婦子宮動脈血流動力學指標,頻率設(shè)置為6.0～8.0 MHz。檢查前孕婦取膀胱截石位,充分暴露腹部,在陰道內(nèi)進行多切面掃查。探頭經(jīng)陰道至宮頸及后穹窿處,掃查子宮矢狀及橫斷切面,觀察子宮、雙側(cè)附件、妊娠囊等,在子宮頸及宮體漿膜面的交界處進行橫切,應用彩色多普勒血流圖觀察孕婦子宮動脈血流動力學指標,在宮頸外口兩側(cè)測量子宮動脈。分別在妊娠<10 周及妊娠10～12 周時由同一名影像醫(yī)生進行測定,測定3 次取平均值。

1.3 觀察指標 比較三組孕婦妊娠<10 周和妊娠10～12 周子宮動脈血流動力學指標,包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期流速(end diastolic peak velocity,EDV)、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)和阻力指數(shù)(resistance index,RI)；分析子宮動脈血流動力學指標與稽留流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 () 表示,采用t 檢驗；多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關(guān)性分析用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組子宮動脈血流動力學指標比較 妊娠<10 周及妊娠10～12 周時,稽留流產(chǎn)過渡組子宮動脈S/D、RI及PI 值均高于對照組,稽留流產(chǎn)組子宮動脈S/D、RI及PI 值均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組子宮動脈血流動力學指標比較()

表1 三組子宮動脈血流動力學指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 子宮動脈血流動力學指標與稽留流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性分析 以子宮動脈血流S/D、RI 及PI 值作為自變量,經(jīng)Logistic 回歸分析,S/D、RI 值是稽留流產(chǎn)不良結(jié)局的高危因素(P<0.05)。見表2。

表2 子宮動脈血流動力學參數(shù)與稽留流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性分析

3 討論

稽留流產(chǎn)是一種特殊的自然流產(chǎn),又稱胚胎停育或過期流產(chǎn),指胚胎已死亡,但仍滯留在孕婦宮腔內(nèi),未及時自然排出。導致稽留流產(chǎn)的原因較多,目前認為遺傳性疾病、感染性疾病、內(nèi)分泌紊亂及免疫功能異常等為主要的致病原因。稽留流產(chǎn)發(fā)生后,若胚胎組織殘留宮內(nèi)時間較長,會增加清宮難度。對稽留流產(chǎn)患者實施超聲檢測,能夠了解宮內(nèi)死胎的具體情況,避免治療的盲目性。因此,對稽留流產(chǎn)進行早期診斷尤為重要。近年來由于多普勒技術(shù)的快速發(fā)展,早期妊娠者可通過超聲檢查進行血流動力學測定,為早期妊娠診斷提供了參考依據(jù)。稽留流產(chǎn)的宮內(nèi)回聲包括以下幾種類型［3-5］：①空囊型：宮內(nèi)掃描出“空”孕囊,孕囊內(nèi)可見一個小胎塊,但未見胎心搏動,孕囊內(nèi)未見胚芽組織；②類似水泡狀的胎塊型：宮內(nèi)掃描強回聲病灶、邊界不清,內(nèi)見不規(guī)則無回聲區(qū),似蜂窩狀；③雜亂回聲型：宮內(nèi)掃描見大小不等光點、無回聲區(qū),胎囊及胎兒結(jié)構(gòu)無法分清,未見胎心搏動。相關(guān)研究［6］發(fā)現(xiàn),超聲檢測下的早孕特征為,子宮肌壁各段的血流豐富,血管增寬,且按正常走行進行排列,子宮動脈與正常非孕者比較,早孕者的子宮清晰、增粗,并檢測到滋養(yǎng)層血流。目前,子宮血流動力學主要檢測患者的子宮動脈和子宮螺旋動脈,子宮動脈血流動力學改變后會影響子宮螺旋動脈血流,子宮螺旋動脈的阻力增加后會反作用在子宮動脈,使RI 和PI 值升高,子宮動脈和子宮螺旋動脈互為因果,相互作用。子宮動脈血流動力學指標異常與多種病理妊娠具有一定的關(guān)系,可預測早期妊娠結(jié)局。

子宮動脈的位置相對恒定,更易獲得血流頻譜,子宮動脈是子宮血液供應的主要來源。子宮動脈的RI、PI 值能夠反映患者子宮內(nèi)膜血流循環(huán)的阻力和子宮內(nèi)膜的灌流［7］。在早孕期,子宮動脈的血流供應較豐富,子宮動脈呈現(xiàn)出收縮期單峰,隨著孕周的延長,子宮動脈的RI 值逐漸下降。非孕婦的子宮動脈呈現(xiàn)出陡直的收縮斜坡、舒張早期切跡及較少的舒張期血流。在早孕期,由于子宮動脈需要為子宮提供營養(yǎng),還需為胚胎提供營養(yǎng),因此子宮動脈的血供較豐富。隨著妊娠時間的延長,RI 值呈現(xiàn)進行性降低［8］。非孕時子宮動脈的屈曲狀態(tài)到足月時逐漸變直,血管內(nèi)徑明顯增粗,管腔擴大,血流速度增快,阻力降低。在正常妊娠中,子宮動脈血流隨胎盤循環(huán)阻力的改變而發(fā)生變化,通過降低外周阻力實現(xiàn)子宮胎盤血流量增加。隨著妊娠的進展,螺旋動脈血管腔擴大,血流量增加,為了滿足胚胎生長發(fā)育需求發(fā)生生理性改變,RI 值不斷降低［9］。子宮胎盤的血流量增加通過外周阻力下降來實現(xiàn)。因此,測定子宮動脈血流指標可對早期妊娠進行診斷。

對稽留流產(chǎn)進行超聲診斷需注意以下幾點：①多數(shù)排卵延遲早孕者均伴隨胚囊體積較小的特點,1 周后可見胎心搏動、胚芽組織生長,因此進行超聲診斷時需注意區(qū)別稽留流產(chǎn)和枯萎孕卵；②少數(shù)稽留流產(chǎn)患者胎盤呈現(xiàn)水泡樣病變,稽留流產(chǎn)的超聲影像表現(xiàn)和不典型的葡萄胎超聲圖像十分相似,其中稽留流產(chǎn)的病灶內(nèi)實質(zhì)回聲點較多、較粗,葡萄胎的子宮大于正常孕周,妊娠反應較大；③子宮肌瘤囊性病變患者大多伴有月經(jīng)不規(guī)律現(xiàn)象,超聲診斷時易被誤診為稽留流產(chǎn),子宮肌瘤囊性病變的肌瘤多位于患者子宮一側(cè)的肌壁內(nèi),邊界清晰；稽留流產(chǎn)的病灶多位于宮腔中央,邊界模糊,因此需進行區(qū)分。

胡明子等［10］的研究結(jié)果曾報道,子宮動脈S/D、RI 及PI 值,初診、妊娠<10 周及妊娠10～12 周時,稽留流產(chǎn)過渡組高于對照組,稽留流產(chǎn)組低于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,妊娠<10 周及妊娠10～12 周時,稽留流產(chǎn)過渡組子宮動脈S/D、RI 及PI 值均高于對照組,稽留流產(chǎn)組子宮動脈S/D、RI 及PI 值均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)Logistic回歸分析,S/D、RI 值是稽留流產(chǎn)不良結(jié)局的高危因素(P<0.05)。本文研究結(jié)果與胡明子等［10］的基本一致。結(jié)果提示：子宮動脈血流動力學指標S/D、RI 及PI 值可對稽留流產(chǎn)結(jié)局進行預測。分析原因可能為：①稽留流產(chǎn)孕婦子宮動脈血管外周阻力高于正常早孕者,對胚胎及胎兒血供產(chǎn)生不良影響,不利于胚胎發(fā)育生長；②稽留流產(chǎn)的胚胎停止發(fā)育后,但胚胎組織依然殘留在宮腔內(nèi),因此子宮血流呈現(xiàn)出豐富的血流變化。血液高凝狀態(tài)發(fā)生在稽留流產(chǎn)前,在稽留流產(chǎn)前的過渡期,血液粘稠度增加,微循環(huán)發(fā)生障礙,子宮動脈血流量增加,因此稽留流產(chǎn)過渡期的子宮動脈S/D、RI、PI值明顯高于稽留流產(chǎn)［5］；③稽留流產(chǎn)發(fā)生后,胚胎組織血供減少；宮腔內(nèi)的胚胎組織壞死后釋放炎性因子,導致周圍血管擴張,導致子宮動脈的血流阻力降低。

綜上所述,測定早孕期子宮動脈血流動力學指標可有效診斷稽留流產(chǎn),且S/D、RI 及PI 值可預測稽留流產(chǎn)結(jié)局。