陳麗霞 熊小軍 龐謾 黃桂傳 梁金龍 張世佳 明光

【摘要】 目的 ?探討 PDCA 循環(huán)管理在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急診介入治療（PCI）中的應(yīng)用效果。 方法 ?根據(jù)PDCA循環(huán)管理實施時間的先后，將2018年1-12月實施 PDCA 循環(huán)管理之前406 例行急診介入治療的STEMI患者設(shè)為對照組;將2019年1-12月實施 PDCA 循環(huán)管理后516 例行急診介入治療的STEMI患者設(shè)為觀察組。 分析 實施 PDCA 循環(huán)前后手術(shù)同意書簽署時間、術(shù)前準(zhǔn)備時間、D-to-B（門-球）時間、D-to-B時間達(dá)標(biāo)率。 結(jié)果 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，縮短了患者/家屬簽署手術(shù)同意書的時間、實施術(shù)前準(zhǔn)備的時間、D-to-B時間，提高D-to-B時間達(dá)標(biāo)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 ?通過運用PDCA循環(huán)使管理更加科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，流程再造更順暢，通過縮短D-to-B時間提升胸痛確診速度，減少冠脈缺血時間，改善預(yù)后，降低死亡率，使更多的急性心肌梗死患者得到及時、有效的救治。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)管理;急性ST;治療應(yīng)用

中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（clinical pathway for acute coronary syndromes in china ，CPACS）顯示，我國ACS治療存在明顯不足，STEMI患者救治過程中大量時間被延誤，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是急性心肌梗死再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，但這一方法具有明顯的時間依賴性，這個時間被稱為“D-to-B”時間。

1 資料及方法

1.1 ?一般資料 ?選取條件為符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，并行急診介入治療（PCI）的患者。根據(jù)PDCA循環(huán)管理實施時間前后，回顧性分析將2018年1-12月406例STEMI患者設(shè)為對照組， 2019年1月-12月的516例STEMI患者設(shè)為實驗組。兩組患者均簽署手術(shù)同意書，無合并惡性腫瘤、傳染病等，實驗組患者男334例，女172例，年齡27-90歲，平均 （58.4±19.84 ） 歲;對照組患者男280例，女136例，年齡28-87歲，平均 （57.8± 20.52） 歲，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對照分析。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對門、急診、“120”急救中心等方式入院的STEMI患者，根據(jù)胸痛中心要求進(jìn)行常規(guī)處理，啟動導(dǎo)管室后進(jìn)行急診介入治療。

1.2.2 實驗組：成立品質(zhì)改善小組，通過討論分析，確立改善主題為提高STEMI患者D-to-B時間達(dá)標(biāo)率。實施PDCA循環(huán)管理方法：

P（計劃）：通過問卷調(diào)查、運用“頭腦風(fēng)暴”法分析造成D-to-B

時間延長的原因，繪制原因分析“魚骨圖”，找出主要環(huán)節(jié)，確立7個真因：患者知識缺乏;醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不到位;信息交流受限;導(dǎo)管室啟動程序不優(yōu)化;STEMI急診介入術(shù)前處理流程設(shè)計不合理;缺乏激勵機(jī)制;胸痛中心綠色通道標(biāo)識不清?！吨袊赝粗行恼J(rèn)證評分細(xì)則（第五版）》明確指出，行介入治療的STMEI患者，月平均D-to-B時間應(yīng)低于90分鐘，D-to-B達(dá)標(biāo)率：75%，其計算方式：D-to-B時間達(dá)標(biāo)率（%）=D-to-B時間在90分鐘內(nèi)的STEMI患者例數(shù) / 同一時期行急診PCI治療的STEMI患者例數(shù)。通過調(diào)查問卷評分得知圈能力為25%，運用“二八法則”確定改善重點為78%，計算改善D-to-B時間達(dá)標(biāo)率的目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值 + （1-現(xiàn)況值）* 圈能力 * 改善重點 = 80.3% +（1-80.3%）* 36% * 78% = 80.3% + 5.5% = 85.8%。小組成員經(jīng)討論分析提出改善對策，擬定改善計劃：① 開展多種形式的科普活動;② 線上、線下學(xué)習(xí)相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn);③ 利用網(wǎng)絡(luò)平臺，加強(qiáng)信息交流;④ 優(yōu)化導(dǎo)管室啟動流程;⑤ 修訂STEMI患者術(shù)前處置流程;⑥ 制訂獎勵機(jī)制;⑦ 完善胸痛中心各種標(biāo)識。

D（實施）：① 針對知識缺乏的問題：聯(lián)合多學(xué)科送醫(yī)到農(nóng)村、社區(qū)，開展各種義診活動，在醫(yī)院門、急診大廳滾動播放急性心肌梗死急救科普視頻，加深患者及家屬對急性胸痛的認(rèn)識?；ヂ?lián)網(wǎng) +被廣泛應(yīng)用于健康宣教中，不僅提高了診療效率、健康宣教覆蓋率，更加普及大眾倡導(dǎo)健康的生活和運動方式和有效識別胸痛的高危因素。②針對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不到位的問題：通過線上、線下教學(xué)，舉辦知識競賽、培訓(xùn)班、工作坊等方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員對急性心肌梗死患者的識別能力;組織急救技術(shù)培訓(xùn)、應(yīng)急演練，提高醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)調(diào)能力和急救水平。③針對溝通不暢：通過互聯(lián)網(wǎng)，擴(kuò)大我院與周邊縣、市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的聯(lián)絡(luò);通過實時醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，可為胸痛中心醫(yī)生提前醫(yī)療決策，提前開放導(dǎo)管室，胸痛中心醫(yī)生可提前與患者家屬溝通告知。充分利用信息化帶來的便利，一鍵啟動導(dǎo)管室，實現(xiàn)了院內(nèi)外無縫對接。

3 ?討論

據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019概要》顯示，我國急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率仍在快速增長，為提高急性心肌梗死患者及時救治成功率，有必要分析2018年1-12月406例STEMI患者D-to-B時間延誤的原因，對2019年1-12月516例STEMI患者的急診救治流程進(jìn)行品質(zhì)改善。

4 ? 結(jié)論

運用PDCA循環(huán)管理，優(yōu)化流程、提升團(tuán)隊急救能力，使STEMI患者D-to-B時間由66.8min縮短至65.5min，D-to-B達(dá)標(biāo)率由80.3%提高至87.2%，使更多的急性心?；颊叩玫郊皶r有效的救治，改善患者病后生活質(zhì)量，減輕家庭和社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高社會滿意度。

[1] 張藝珊，孟曉芹，朱美意.ST段抬高型心肌梗死患者介入治療時間管理現(xiàn)狀及影響因素〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（4）：1-4.