曹新平，顧 琦，徐秀群，朱 琴，陳情忠

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1麻醉手術(shù)科；2康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3護(hù)理部；4手外科，江蘇 226001）

我國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年增高,成為危害老年人健康的一大危險(xiǎn)因素[1],70%～80%存活者遺留肢體偏癱、失語及認(rèn)知等功能障礙,肢體偏癱是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的重要因素。我國(guó)腦卒中患者大多在社區(qū)康復(fù)治療或在家自行康復(fù)訓(xùn)練[2-3],但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在康復(fù)專業(yè)人員匱乏和康復(fù)技術(shù)力量不足的問題[4],多數(shù)腦卒中患者對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)知不足,依從性不高,以致療效不滿意。如何提高腦卒中患者自我護(hù)理、康復(fù)能力,使其能獲得延續(xù)性、規(guī)范化、多學(xué)科的綜合性康復(fù)干預(yù),減少殘疾及并發(fā)癥的發(fā)生,是亟需關(guān)注的重點(diǎn)[5]。本研究選擇2020年6月—10月我院60例腦卒中偏癱出院患者,觀察多元化家庭康復(fù)方案的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中偏癱出院患者60例,采用密封信封編碼的方法隨機(jī)分為多元化康復(fù)組和常規(guī)康復(fù)組各30例。多元化康復(fù)組中男性22例,女性8例,平均年齡59.40±14.27歲,平均病程65.60±33.53 d;腦出血14例,腦梗死16例。常規(guī)康復(fù)組中男性21例,女性9例,平均年齡59.30±13.05歲,平均病程59.43±39.89 d;腦出血15例,腦梗死15例。兩組患者性別、年齡、病程、病種比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性或缺血性腦卒中經(jīng)急性期搶救后生命體征平穩(wěn),一側(cè)肢體偏癱,處于恢復(fù)中、后期即將出院的患者;(2)年齡18～80歲;(3)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分≥15分,無言語障礙,能配合完成康復(fù)訓(xùn)練和功能評(píng)價(jià)。排除合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署自愿參加本研究知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 多元化康復(fù)組：采用多元化康復(fù)治療方案。(1)制作腦卒中后偏癱康復(fù)訓(xùn)練視頻和指導(dǎo)手冊(cè),手冊(cè)內(nèi)含具體的訓(xùn)練圖片、視頻和文字解釋,患者根據(jù)出院醫(yī)囑和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行家庭康復(fù)。(2)制作針對(duì)腦卒中后偏癱康復(fù)應(yīng)用程序,將有關(guān)視頻、圖片和文字錄入我院自主研發(fā)的隨訪應(yīng)用軟件知識(shí)庫。(3)患者打開隨訪應(yīng)用軟件延續(xù)護(hù)理信息平臺(tái)客戶端,由課題組成員審核后加入,根據(jù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)推送的視頻、圖片與文字解釋進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(4)要求患者或家屬定時(shí)上傳康復(fù)訓(xùn)練視頻或圖片,康復(fù)醫(yī)師每周與患者線上交流,評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施情況,觀察患者病情變化(精神狀態(tài)、四肢活動(dòng)能力、偏癱肢體肌力及肌張力、異常運(yùn)動(dòng)模式、步行步態(tài)、日?；顒?dòng)能力等),及時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)定。(5)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)病情調(diào)整康復(fù)方案,進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行康復(fù)項(xiàng)目的推送、督促。常規(guī)康復(fù)組：采用常規(guī)康復(fù)治療方案?；颊呓邮艹Ｒ?guī)出院指導(dǎo),根據(jù)出院醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,醫(yī)務(wù)人員通過電話隨訪指導(dǎo),患者定期門診復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)(1)患肢運(yùn)動(dòng)功能及痙攣：在患者出院干預(yù)前采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)估患肢運(yùn)動(dòng)功能,該量表包括上肢33項(xiàng),下肢17項(xiàng),總分100分,分?jǐn)?shù)越高說明肢體功能越好。采用改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale,MAS)評(píng)估患肢各關(guān)節(jié)的痙攣程度,該量表包括0、1、1+、2、3、4級(jí),分別對(duì)應(yīng)1～6分,分?jǐn)?shù)越低,痙攣程度越輕[6]。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度,在紙上畫10 cm長(zhǎng)的直線,按1 cm間隙分格,從左至右依次標(biāo)注數(shù)字0～10,0表示無痛,10表示無法忍受的極度疼痛,患者根據(jù)自身疼痛的感受,手指直線上相應(yīng)的刻度進(jìn)行計(jì)分。(3)生活獨(dú)立能力：采用功能獨(dú)立性量表(function independent measure,FIM)評(píng)價(jià)患者的生活獨(dú)立能力。該量表包含13個(gè)運(yùn)動(dòng)功能項(xiàng)目和5個(gè)認(rèn)知功能項(xiàng)目,運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移和行走,認(rèn)知項(xiàng)目與交流和社會(huì)認(rèn)知分量表有關(guān),每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分從完全獨(dú)立(7分)到完全依賴(1分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患肢運(yùn)動(dòng)功能及痙攣程度比較 兩組患者干預(yù)前簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分及MAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月,多元化康復(fù)組Fugl-Meyer評(píng)分高于常規(guī)康復(fù)組,MAS評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后患肢運(yùn)動(dòng)功能肌力及痙攣程度比較分

2.2 兩組疼痛程度比較 干預(yù)前多元化康復(fù)組疼痛VAS評(píng)分為2.07±0.91分,常規(guī)康復(fù)組為2.13±0.82分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月多元化康復(fù)組VAS評(píng)分分別為1.20±0.85分和0.13±0.35分,低于常規(guī)康復(fù)組的1.67±0.76分和0.53±0.51分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組生活獨(dú)立能力比較 干預(yù)前多元化康復(fù)組FIM評(píng)分為32.80±10.89分,常規(guī)康復(fù)組為30.67±10.64分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月多元化康復(fù)組FIM評(píng)分分別為56.60±13.75分和84.20±12.71分,高于常規(guī)康復(fù)組的49.60±11.42分和74.27±8.49分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

腦卒中患者出院后的狀態(tài)嚴(yán)重影響其生活獨(dú)立能力及生活質(zhì)量,指導(dǎo)出院患者進(jìn)行持續(xù)優(yōu)質(zhì)的康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義,定時(shí)參與運(yùn)動(dòng)功能鍛煉能有效降低腦卒中復(fù)發(fā),提高肢體靈活度、行走功能、肌肉力量、骨密度以及生活質(zhì)量[7]。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的代償和重建能力,恢復(fù)已喪失的功能,但這取決于患者自身對(duì)運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練模式的反復(fù)體驗(yàn)[8]。社區(qū)康復(fù)的關(guān)鍵問題是患者出院后缺乏后續(xù)的跟蹤、指導(dǎo)和延續(xù)康復(fù)治療[9]。大多數(shù)腦卒中患者經(jīng)醫(yī)院急性期治療后,居家康復(fù)治療得不到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)[10]。此外,由于腦卒中病程長(zhǎng)以及受抑郁等負(fù)面情緒的影響,患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性不高[11]。如果患者肢體不及時(shí)進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練,很容易導(dǎo)致廢用、誤用性肌肉萎縮而發(fā)生多種并發(fā)癥[12]。近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及智能終端的迅猛發(fā)展,借助手機(jī)應(yīng)用程序?qū)Τ鲈汉竽X卒中患者可以實(shí)現(xiàn)病情追蹤、醫(yī)患交流以及家庭康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督,以期提高患者肢體功能康復(fù)效果。

本研究多元化康復(fù)組對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施醫(yī)、護(hù)、患合作的多途徑家庭康復(fù)管理,要求患者按康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)利用偏癱康復(fù)應(yīng)用程序,所有康復(fù)項(xiàng)目配有視頻、圖片和文字解釋。醫(yī)護(hù)人員通過軟件平臺(tái)能更好地觀察患者病情及家庭康復(fù)的效果,有利于及時(shí)調(diào)整方案。結(jié)果顯示,多元化康復(fù)組干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明相比于常規(guī)肢體功能訓(xùn)練干預(yù),多元化家庭康復(fù)干預(yù)可以顯著促進(jìn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),尤其以6個(gè)月后更顯著。劉嬋[12]報(bào)道對(duì)80例腦卒中偏癱患者實(shí)施鏈?zhǔn)接H情護(hù)理模式配合家庭訪視干預(yù),顯示干預(yù)后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,本研究結(jié)果與之基本一致。本研究顯示,多元化康復(fù)組干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后,FIM評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明多元化家庭康復(fù)干預(yù)可以有效恢復(fù)腦卒中偏癱患者的生活獨(dú)立能力,并隨時(shí)間的推移效果更顯著。高彩云等[13]報(bào)道對(duì)80例腦卒中后遺癥期偏癱患者實(shí)施綜合康復(fù)干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)后患者FIM評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,本研究結(jié)果與之基本一致。另外,本研究多元化康復(fù)組干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后,MAS評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明多元化家庭康復(fù)干預(yù)可以明顯改善腦卒中偏癱患者的后遺癥,減輕痛苦。