黃菲菲，王海燕，湯華英，吳偉偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 226001）

膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,承擔(dān)運動功能壓力較重,易出現(xiàn)損傷。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上需求大,成功率高,在近年的發(fā)展十分迅速[1-2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后康復(fù)期較長,探究新的優(yōu)化護理路徑,對患者快速康復(fù)具有重要意義[3]。外科快速康復(fù)(FTS)理念是指在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,采取一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施以減輕患者心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),促進快速康復(fù)。本研究選擇本院2019年6月—2021年2月收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者62例,觀察基于FTS理念的臨床護理路徑(CNP)對患者圍術(shù)期的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者62例,采用單雙數(shù)標(biāo)記法分為對照組和觀察組各31例。對照組男性19例,女性12例,年齡22～65歲,平均47.37±5.27歲;病程0.2～4年,平均2.18±0.64年;右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換17例,左側(cè)14例。觀察組男性18例,女性13例,年齡23～64歲,平均46.88±5.34歲;病程0.5～4年,平均2.65±0.71年;右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換16例,左側(cè)15例。兩組性別、年齡、病程、術(shù)側(cè)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為單側(cè)膝關(guān)節(jié)功能損傷或退變,具有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證;(2)首次接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)四肢其他感染、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及先天畸形者;(2)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者;(3)認(rèn)知功能障礙者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 護理方法 對照組：采取常規(guī)護理措施干預(yù)?；颊呷朐汉?護理人員講解疾病相關(guān)基本知識,術(shù)后根據(jù)患者傷口愈合情況和疼痛程度,及時采取有效鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后1 d觀察膝關(guān)節(jié)手術(shù)效果,由家屬及護理人員協(xié)助患者進行簡單的重復(fù)性活動,術(shù)后1周逐漸加強膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者及家屬康復(fù)注意事項,出院前給予出院指導(dǎo),安排患者定期隨訪及復(fù)查[4]。觀察組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用基于FTS理念的臨床護理路徑。以臨床醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師及其他護理管理人員組成CNP小組,小組成員經(jīng)過至少3個月的相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格。CNP小組為患者制定個性化的護理計劃。(1)入院健康教育：發(fā)放相關(guān)疾病知識手冊,解釋行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的疾病類型、疾病發(fā)生機制、置換術(shù)機制、本院基礎(chǔ)護理措施和院外康復(fù)手段。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：提前告知患者術(shù)前禁忌,做好麻醉準(zhǔn)備;指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)注意合理飲食,多食富含蛋白質(zhì)的食物,輔以蔬菜、水果,做到均衡營養(yǎng)。(3)術(shù)中護理：嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,給予補液、抗纖溶藥物治療,不留置切口引流管。(4)術(shù)后護理：密切關(guān)注患者各項體征變化,對應(yīng)激反應(yīng)較大的患者采取自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,或口服鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,也可采取冰袋冷敷消除局部腫脹。定期檢查切口部位敷料是否滲血或漏液,保持干燥清潔。(5)康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者康復(fù)進度制定個性化康復(fù)鍛煉計劃,如術(shù)前肌訓(xùn)練,術(shù)后起身、下地、行走以及膝關(guān)節(jié)屈伸活動等[5]。(6)出院指導(dǎo)：根據(jù)患者康復(fù)進度制定院外康復(fù)計劃表,由家屬協(xié)助患者堅持康復(fù)鍛煉,備注預(yù)防下肢靜脈血栓、鎮(zhèn)痛方式等注意事項,安排定期隨訪和來醫(yī)院復(fù)查[6]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)一般手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)中出血量、住院時間和住院費用。(2)疼痛程度：于術(shù)前及術(shù)后3 d、1周、2周采用VAS量表評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度,評分0～10分,評分越高,疼痛感越強[7]。(3)膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月采用HSS量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能,總分100分,得分越高,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[8]。(4)住院期間出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;計量資料以±s表示,多組間比較采用方差檢驗,兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組下床活動時間、術(shù)中出血量、住院時間和住院費用少于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評分比較 兩組術(shù)前疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d、1周、2周兩組VAS評分逐漸下降,均低于術(shù)前,觀察組術(shù)后各時間點評分低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評分比較分

2.3 兩組手術(shù)前后HSS評分比較 兩組術(shù)前HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1周、1個月、3個月兩組HSS評分逐漸升高,均高于術(shù)前,觀察組術(shù)后各時間點HSS評分高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后HSS評分比較分

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但兩組患者各項并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較n（%）

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生理疼痛和心理壓力比較大,國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)采取的護理措施基本都按照醫(yī)院現(xiàn)有條件和資源進行,對FTS理念的研究方法、計劃制定、實施力度、評價指標(biāo)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),獲得的護理結(jié)果參差不齊[9-10]。因此,需針對護理路徑現(xiàn)狀和存在的問題,探討更有效的護理方法。CNP以時間為橫軸,以入院健康教育、檢驗檢查、治療介入、護理措施、出院指導(dǎo)等理想護理手段為縱軸,實施一整套護理工作流程。針對特定病種制訂計劃表,根據(jù)時間相對應(yīng)的內(nèi)容實施護理操作,避免盲目機械地執(zhí)行各種醫(yī)囑,而是有計劃、有目的、有預(yù)見性地進行護理工作[11]。FTS護理計劃主要包括疾病知識普及和教育、營養(yǎng)支持、麻醉、微創(chuàng)、鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥處理、功能鍛煉和出院管理等環(huán)節(jié)[12]。本研究結(jié)合臨床實際,對FTS理念進行深化和延展,以患者個性化特征為中心,從入院開始,按照健康教育、檢驗檢查、治療、科學(xué)鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)鍛煉、出院指導(dǎo)等護理環(huán)節(jié)順序,為患者制定有計劃、有目的、有預(yù)見性的護理措施,減少各環(huán)節(jié)溝通差異性帶來的護理偏差。針對性的護理計劃和護理目標(biāo)可減少患者未知感,讓患者充分了解自己的護理進程,主動參與各項護理環(huán)節(jié),提高自我管理意識和護患合作效率[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組下床活動時間1.26±0.47 d、術(shù)中輸血量0.88±0.23 U、住院時間13.55±2.37 d、住院費用4.08±0.20萬元,分別少于對照組的1.76±0.83 d、1.32±0.39 U、18.31±3.14 d和4.64±0.26萬元,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后3 d、1周、2周疼痛VAS評分較術(shù)前下降,且觀察組術(shù)后各時間點VAS評分低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后1周、1個月、3個月HSS評分較術(shù)前提高,且觀察組術(shù)后各時間點HSS評分高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,但兩組各項并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明基于FTS理念的CNP護理模式可以大大降低患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),緩解患者疼痛,加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。