汪烈武

摘要：血管痙攣性心絞痛是一種臨床和生理病理學(xué)實(shí)體，已有多年記錄，但盡管沒有充分考慮和研究，但其診斷仍被低估。這種情況可能很嚴(yán)重，有時(shí)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心律失常，導(dǎo)致心室纖顫和猝死。這種病理在亞洲的發(fā)病率較高[1]。

關(guān)鍵詞： 冠狀動(dòng)脈痙攣; 急性心肌梗死; 冠脈血管造影 INOCA

冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）是嚴(yán)重的可逆性彌漫性或局灶性血管收縮，是INOCA（無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的缺血）患者中最常見的診斷，由自發(fā)性血管平滑肌過(guò)度收縮和血管壁高滲性驅(qū)動(dòng)，從而使正?；騽?dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈的內(nèi)腔變窄，從而損害了心肌的血流[2]。冠狀動(dòng)脈痙攣在缺血性心臟病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，包括心絞痛、心肌梗塞和猝死，最常見于午夜至凌晨。CAS在東亞人中普遍存在，并與酒精中毒有關(guān)，酒精中毒在東亞人中普遍存在，但在其他人群中幾乎不存在[3]。現(xiàn)分享我科一例冠脈痙攣引起的急性心肌梗死病例。

1.臨床資料

患者，女，64歲，因“反復(fù)心悸、胸悶6年余，加重伴胸痛4小時(shí)”入院，患者2014年開始反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶不適，伴失眠，長(zhǎng)期服用丹參、三七等中成藥物治療，病情控制一般。2020 年11月29日17時(shí)患者突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，伴肩背部放射痛，持續(xù)約半小時(shí)后緩解，之后反復(fù)多次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)3-5分鐘后可自行緩解，2020 年11月29日20時(shí)就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，查心電圖提示心肌梗死，建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，2020 年11月29日21時(shí)遂急診來(lái)我院就診，急診查肌鈣蛋白1.58ng/ml，心電圖提示急性下壁心肌梗死。既往無(wú)吸煙史、飲酒史。入院查體：T：36.2℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：166/98mmHg 神清，精神稍差，全身皮膚及粘膜正常，未見皮下出血，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)肝掌，未見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇紅潤(rùn)，頸軟，無(wú)抵抗感，氣管正中，頸靜脈充盈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺未觸及腫大，胸廓正常，呼吸節(jié)律正常，肋間隙正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音，未聞及心包摩擦音，周圍血管征陰性，腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫，NS（-），2020 年11月29日急診入院后完善心電圖（圖1），床邊心電圖（18導(dǎo)）提示：1、竇性心律;2、下壁、正后壁心肌梗死;3、ST-T改變;4、Q-Tc延長(zhǎng)。急診查肌鈣蛋白1.58ng/ml，診斷為：急性冠脈綜合征，與患者家屬詳細(xì)溝通病情，安排急診冠脈造影術(shù)（圖2）;提示：冠脈血管未見明顯異常。根據(jù)冠脈造影結(jié)果與臨床表現(xiàn)及檢查，考慮患者冠脈痙攣引起的急性心肌梗死可能性大。

2病例討論

根據(jù)Fernando Rivero MD的研究[4]，新冠肺炎患者也有可能出現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣，高度的臨床懷疑對(duì)于能夠確認(rèn)冠狀動(dòng)脈造影正常的患者以及冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定的患者的心血管疾病的診斷至關(guān)重要。適當(dāng)?shù)膹?qiáng)血管擴(kuò)張治療對(duì)于預(yù)防出現(xiàn)動(dòng)態(tài)ST段抬高的嚴(yán)重新冠肺炎病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

目前，我們?nèi)陨胁磺宄﨏AS的確切病理生理機(jī)制。但是，CAS現(xiàn)象是多方面的因素，牽涉到自主神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)皮功能障礙，炎癥，氧化應(yīng)激，平滑肌反應(yīng)過(guò)度，動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成和遺傳易感性，診斷手段主要為血管內(nèi)超聲研究（IVUS），光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和心臟磁共振成像（CMRI），當(dāng)然診斷CAS的最可靠方法是冠狀動(dòng)脈造影輔助的激發(fā)試驗(yàn)[2]?？紤]到本患者病情危急，臨床上操作起來(lái)比較困難。通常在短暫的CAS發(fā)作中發(fā)現(xiàn)的沉默缺血的發(fā)生率是心絞痛和胸痛的兩倍，這被認(rèn)為是與CAS相關(guān)的最常見特征[3]。當(dāng)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予乙酰膽堿重現(xiàn)類似癥狀和心電圖改變（如抑郁癥ST或至少0.1 mV升高或至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)數(shù)中的T波倒置）時(shí)，即可獲得診斷由患者自發(fā)發(fā)作，無(wú)心外膜痙攣?zhàn)C據(jù)（即管腔減少≥90%）[5]。此外，心肌橋的存在可能是診斷冠狀動(dòng)脈痙攣的線索[6]。在相關(guān)研究中[7]，所有患者中，有41例患者（占36%）被確診為心肌橋（MB），并且位于左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）的中段，患有MB的患者比沒有MB的患者經(jīng)歷冠狀動(dòng)脈痙攣的頻率更高（MB +：73%; MB-：40%，p = 0.0006），此外，在痙攣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中，MB患者的LAD中段發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣的頻率高于無(wú)MB患者（MB +：73%; MB-：45%，p = 0.0259），多元回歸分析也表明，MB是冠狀動(dòng)脈痙攣的預(yù)測(cè)因子。舌下硝酸鹽對(duì)緩解CAS急性發(fā)法作仍十分有效。在動(dòng)脈粥樣硬化患者中戒煙，控制危險(xiǎn)因素對(duì)防止CAS復(fù)發(fā)十分重要。目前對(duì)CAS患者首選長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB類），通過(guò)阻止鈣流入冠狀動(dòng)脈平滑肌并刺激硝酸鹽生成為NO會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張。同時(shí)他汀類藥物的使用也有積極作用[2]。硝酸甘油是一種血管舒張藥，可以用于緩解CAS突發(fā)的心絞痛。硝酸甘油自2000年以來(lái)已獲得FDA批準(zhǔn)，并首次由輝瑞公司以Nitrostat品牌出售。目前已被FDA批準(zhǔn)用于急性緩解冠心病繼發(fā)的心絞痛發(fā)作或急性預(yù)防。未經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用途包括高血壓急癥緊急情況，冠狀動(dòng)脈痙攣等[8]，5-氟尿嘧啶（5-FU）是經(jīng)常用于治療實(shí)體瘤的化學(xué)治療劑，在少數(shù)情況下，5-FU可能與冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟缺血或危及生命的心律不齊有關(guān)。5-FU心臟毒性的認(rèn)識(shí)在臨床上很重要，因?yàn)樵谘杆俑杏X到治療后，心臟毒性可以完全逆轉(zhuǎn)[9]。

在冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）中，過(guò)度的冠狀動(dòng)脈血管收縮會(huì)導(dǎo)致完全或部分血管阻塞，可能導(dǎo)致暈厥，心力衰竭綜合征，心律失常綜合征和心肌缺血綜合征，包括無(wú)癥狀性心肌缺血，穩(wěn)定和不穩(wěn)定的心絞痛，急性心肌梗塞和突然發(fā)作心源性死亡。盡管由于癥狀的頻繁缺失而使CAS的臨床意義被低估了，但與典型的Heberden's心絞痛患者相比，受影響的患者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重心律不齊和猝死的風(fēng)險(xiǎn)更高。

參考文獻(xiàn)：

[1] H. Benamer， V. Millien， Coronary spasm a diagnostic and therapeutic challenge]， Presse Med， 47 （2018） 798-803.

[2] A. Matta， F. Bouisset， T. Lhermusier， F. Campelo-Parada， M. Elbaz， D. Carrié， J. Roncalli， Coronary Artery Spasm： New Insights， J Interv Cardiol， 2020 （2020） 5894586.