林 建，潘小濱，石松長，莊穎峰，林興盛

(福建省立金山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科，福建 福州 350007)

重型顱腦外傷是當(dāng)今外科常見急癥之一，其往往需要手術(shù)治療[1]。而外科術(shù)后肺部感染是影響療效的重要因素，特別是重癥肺炎，相關(guān)研究提示，重型顱腦外傷的術(shù)后肺部感染率高[2]。本文探討重型顱腦外傷后重癥肺炎的危險因素，為重型顱腦外傷術(shù)后重癥肺炎的預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選擇2018年7月～2020年12月福建省立金山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收住的重型顱腦外傷術(shù)后患者87例作為研究對象，其中男62例，女25例。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有社區(qū)獲得性肺炎，即入院前即存在或48 h內(nèi)發(fā)生者；②患者于入院48 h內(nèi)出/轉(zhuǎn)院或死亡者。將其中發(fā)生院內(nèi)重癥肺炎的35例患者作為觀察組，未發(fā)生的52例為對照組。

1.2方法

1.2.1資料采集：采用回顧性調(diào)查法，查閱病案資料，收集患者的一般信息、病程記錄、化驗單、特殊檢查、微生物學(xué)檢驗報告等資料。分析主要臨床表現(xiàn)和痰培養(yǎng)病原菌譜。比較兩組患者性別比例、年齡、吸煙史、心肺疾病史、侵入性操作、GCS評分、手術(shù)時間及機械通氣時間等方面的差異。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫；②深昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；③有明顯的陽性體征；④體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變[3]。

1.2.2.2術(shù)后重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國疾病預(yù)防與控制中心的手術(shù)后重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙；②呼吸頻率>30次/min；③PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)，PaO2/FiO2<300 mm Hg，需行機械通氣治療；④血壓<90/60 mm Hg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；⑥尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療等[4]。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)：試驗組中35例，根據(jù)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中出現(xiàn)意識障礙和需機械通氣者35例，占比100%；呼吸頻率30>次/min者28例，占比80%；PaO2<60 mm Hg者30例，占比85.7%；血壓<90/60 mm Hg者11例，占比31.4%；尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h者18例，占比51.4%。

2.2細菌普分布：試驗組中35例中，分離出致病菌情況見圖1，其中革蘭陰性菌中常見者見圖2，革蘭陽性菌中常見病原體依次為金黃色葡萄球菌(12.1%)和表皮葡萄球菌(6.1%)，4株真菌均為白色假絲酵母菌(12.1%)。

圖1 試驗組致病菌檢出情況

圖2 革蘭陰性菌常見分布

2.3危險因素分析：比較兩組臨床資料結(jié)果，見表1。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義者納入Logistic回歸模型中進行多因素分析，結(jié)果顯示，侵入性操作、手術(shù)時間及機械通氣時間為術(shù)后重癥肺炎發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 重型顱腦外傷患者重癥肺炎危險因素的多因素分析

3 討論

重型顱腦外傷術(shù)后患者，因為病情重、臥床時間長、機械通氣概率高，重癥肺炎的發(fā)生率高[5]。且由于原發(fā)病重，其肺部感染早期癥狀易被掩蓋[6]，故肺部感染容易進展成重癥肺炎，并嚴重影響患者的預(yù)后[7]。

文獻報道，術(shù)后重癥肺炎主要與患者男性比例、年齡、吸煙史、心肺疾病史、侵入性操作、GCS評分、手術(shù)時間及機械通氣時間相關(guān)[8-10]，與本研究結(jié)果基本相符，但本研究中，重型顱腦外傷平均年齡較小，低于大部分文獻所報道，研究對象里，心肺疾病發(fā)病率低，存在偏倚，故心肺疾病并不作為高危因素。而且經(jīng)多因素分析，具有統(tǒng)計學(xué)意義的為侵入性操作、手術(shù)時間及機械通氣時間。筆者認為，這主要是因為，侵入性操作及機械通氣，導(dǎo)致氣管黏膜嚴重受損，抵抗力明顯下降，利于致病菌的滋生；而手術(shù)時間長，患者麻醉、術(shù)中機械通氣時間相應(yīng)延長，故容易發(fā)生重癥肺炎。當(dāng)然，手術(shù)時間長者，病情往往較復(fù)雜，雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但可能存在一定的偏倚。

為此，對于預(yù)防或減少重型顱腦外傷患者術(shù)后重癥肺炎的發(fā)生，改善其預(yù)后，筆者認為可從以下幾方面考慮：①盡可能減少不必要的侵入性操作；②若病情允許，早期拔管，縮短機械通氣時間；③若病情允許，選取簡單術(shù)式，縮短手術(shù)時間；④醫(yī)務(wù)人員充分認識該類患者致病菌譜，早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺炎，并進行相應(yīng)的抗生素治療。