顧榮

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

0 引言

鎖骨骨折是較為常見的一種創(chuàng)傷性外科疾病，患者往往需要手術(shù)介入治療，最常見的術(shù)式為手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在實(shí)施鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療的過程中，臨床一般采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]。然而，因?yàn)殒i骨以及附近表皮的區(qū)域能夠通過拓展并延伸至一定區(qū)域，所以，單純臂叢阻滯麻醉往往難以將鎖骨區(qū)域神經(jīng)完全阻滯，同時(shí)麻醉穿刺操作人員僅僅根據(jù)體表標(biāo)志，僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)盲探進(jìn)行麻醉，因此眾多病患的麻醉效果不好，嚴(yán)重干涉到了手術(shù)的全面實(shí)行[2]。臨床研究[3]指出，臂叢神經(jīng)阻滯加頸淺叢神經(jīng)阻滯流程運(yùn)行簡(jiǎn)潔，阻滯質(zhì)量良好，而且用藥量較少，便于掌握，嚴(yán)格遵循操作規(guī)程的前提下，進(jìn)針不易過深，可預(yù)防高位硬膜外阻滯和全脊椎麻醉現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時(shí)也可避免喉返神經(jīng)阻滯以及膈神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)。基于此，本研究以我院73例鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者為觀察對(duì)象，探討分析臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選2019年1月至2021年5月期間鹽城市第三人民醫(yī)院收治的73例鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者為觀察對(duì)象，兩組患者傷情均由MRI、X線或者CT檢查確診，均無嚴(yán)重心肺疾病，血常規(guī)、心電圖以及肝腎功能檢查結(jié)果均無異常。依照隨機(jī)的數(shù)字測(cè)試流程分為2組，其中，對(duì)照組37例，男21例，女16例；年齡23～61歲，平均(41.4±2.4)歲；體質(zhì)質(zhì)量48～76kg，平均(60.4±1.3)kg；粉碎性骨折11例，斜行骨折26例；ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。觀察組36例，男20例，女16例；年齡22～63歲，平均(42.3±2.7)歲；體質(zhì)質(zhì)量為50～77kg，平均(61.5±1.1)kg；粉碎性骨折10例，斜行骨折26例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)全程經(jīng)過了相關(guān)部門的批準(zhǔn)也得到了病患家屬的同意。兩組病患不論是在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA級(jí)別以及骨折類型的樣貌特質(zhì)上都十分相似(P>0.05)，有著一定的對(duì)比性。

1.2 方法

術(shù)前兩組患者均常規(guī)禁飲禁食，其中禁飲時(shí)間為8h，禁食時(shí)間為12h。開始麻醉前半小時(shí)給予0.1g苯巴比妥鈉和0.5mg阿托品肌內(nèi)注射。等待患者進(jìn)入手術(shù)室，將靜脈輸液通路開放，連接監(jiān)護(hù)儀并對(duì)患者ECG、BP以及SpO2等生命體征進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)。妥善準(zhǔn)備搶救設(shè)備、吸氧設(shè)備以及麻醉機(jī)等儀器。幫助患者取去枕平臥位，放平雙肩后將頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，雙臂均靠在身側(cè)。觀察組在采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的同時(shí)展開頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，先要進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在前、中斜角肌肌溝頂點(diǎn)之中插入針管，通過前筋膜進(jìn)行隔離，形成延展感，回抽檢查是否有血性液體，備用15mL基礎(chǔ)溶液(其中涵蓋1%利多卡因和0.4%羅哌卡因)。輸注期間注意觀察患者表現(xiàn)，并告知一旦出現(xiàn)異常反應(yīng)需第一時(shí)間向麻醉醫(yī)師表達(dá)，注藥結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)實(shí)施局部按壓，持續(xù)時(shí)間為5min，再持續(xù)進(jìn)行測(cè)試15min。自胸鎖乳突肌后緣之內(nèi)的點(diǎn)位靜脈下進(jìn)行0.5cm范圍的刺點(diǎn)交互，穿刺的模式為7G，在下方進(jìn)行引針，針頭穿越筋膜產(chǎn)生延展感，再進(jìn)針一段距離，能夠在無血液回抽情況下，將10mL混合藥劑進(jìn)行注入(其中涵蓋1%利多卡因和0.4%羅哌卡因)，注藥結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)實(shí)施局部按壓，持續(xù)時(shí)間為5min，并且對(duì)于患者的生命體征進(jìn)行觀察，評(píng)測(cè)并且確認(rèn)麻醉阻滯區(qū)域之后實(shí)施手術(shù)。術(shù)中注意觀察患者反應(yīng)情況，及時(shí)應(yīng)用輔助用藥，并給予常規(guī)面罩吸氧。

對(duì)照組患者僅接受單純臂叢神經(jīng)阻滯，其中穿刺部位、具體用藥方法均參照觀察組方法。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組病患在麻醉之前以及之后的心率標(biāo)準(zhǔn)、SPO2、舒張壓以及收縮壓水準(zhǔn)的基礎(chǔ)幅度，測(cè)試兩項(xiàng)麻醉效率的毒性反應(yīng)、膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征以及喉返神經(jīng)上等麻醉不良反應(yīng)率。麻醉的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)為[4]：(1)優(yōu)：在手術(shù)之中麻醉效果優(yōu)異，病患肌肉組織效果良好沒有痛感，不需要持續(xù)維持藥物鎮(zhèn)靜，因此手術(shù)環(huán)節(jié)較為順暢。(2)良：在手術(shù)之中并未產(chǎn)生任何不適癥狀，只是在進(jìn)行分離的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生輕微痛感，或者不舒適，配合使用少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后大幅改善。(3)差：患者術(shù)中感到明顯疼痛，麻醉阻滯不完善，臨床需改行全身麻醉，或者應(yīng)用大劑量局麻藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)這次的分析研究數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比測(cè)試，使用的樣本t檢驗(yàn)數(shù)量資訊，以皮爾斯卡方χ2測(cè)驗(yàn)數(shù)值資訊，P<0.05的時(shí)候展現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)含義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩項(xiàng)病患的血壓數(shù)值轉(zhuǎn)化對(duì)比

麻醉前2組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉后，觀察組在心率、舒張壓、收縮壓方面指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 麻醉前后兩組病患的血壓質(zhì)量轉(zhuǎn)化模式比對(duì)(±s)

表1 麻醉前后兩組病患的血壓質(zhì)量轉(zhuǎn)化模式比對(duì)(±s)

觀察標(biāo)準(zhǔn) 麻醉前/后 對(duì)照組(n=37) 觀察組(n=36) t P心率(次/min)麻醉前 78.61±3.53 78.85±3.16 0.799 0.500麻醉后 110.3±11.42 92.37±10.26 7.641 0.001 t 6.107 8.235 P 0.000 0.000舒張壓(mmHg) 麻醉前 76.19±1.47 75.88±1.62 0.103 0.500麻醉后 97.29±11.38 86.92±11.34 8.171 0.001 t 6.355 7.295 P 0.000 0.000收縮壓(mmHg) 麻醉前 114.69±13.05 115.27±12.74 0.156 0.500麻醉后 167.72±12.54 127.60±13.02 7.770 0.002 t 8.956 7.330 P 0.000 0.000 SPO2(%) 麻醉前 98.97±0.34 98.85±0.47 0.274 0.500麻醉后 98.06±0.16 98.11±0.30 0.135 0.500 t 0.275 0.664 P 0.500 0.500

2.2 兩組患者麻醉優(yōu)良率對(duì)比

觀察組麻醉的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，兩組差異的顯著化效果(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病患麻醉優(yōu)良率比對(duì)[n(%)]

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)對(duì)比

兩組毒性反應(yīng)、膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征和喉返神經(jīng)虧損對(duì)比差異不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

鎖骨骨折是骨科臨床上較為常見的一種骨折類型，大部分患者需要采取內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療干預(yù)，考慮到頸部生理結(jié)構(gòu)較為特殊，血管走行豐富，因此，臨床應(yīng)選擇合理有效的麻醉方式，以緩解術(shù)中疼痛與牽拉感，這對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行而言均為重要[5]。由于鎖骨和皮膚同時(shí)受到頸叢神經(jīng)以及臂叢神經(jīng)的雙重支配，僅僅采取頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉都難以收到滿意的麻醉效果，因此，臨床將兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用起來，達(dá)到了預(yù)期效果[6]。

從解剖學(xué)角度來看，鎖骨和皮膚同時(shí)受到頸叢神經(jīng)以及臂叢神經(jīng)的雙重支配，最先在鎖骨表皮產(chǎn)自G～Cl神經(jīng)根的頸叢神經(jīng)元控制標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在鎖骨的精神元體系之內(nèi)；深部肌肉等區(qū)域是能夠受到G～G神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)元監(jiān)控的。頸叢神經(jīng)具體能夠研究鎖骨內(nèi)側(cè)的范圍，臂叢神經(jīng)則具體能夠?qū)λ谇锌谕鈧?cè)形成控制，兩者在鎖骨內(nèi)測(cè)形成交互效應(yīng)，各自展現(xiàn)出支配的特質(zhì)[7]。由此來看，鎖骨手術(shù)麻醉的一定類別一定要在G～C5以及頸神叢與臂神經(jīng)叢一同完成麻醉才能夠獲取最為滿足的效果[8]。并且，頸叢深支僅對(duì)頸前深層類別以及深層區(qū)域范圍內(nèi)進(jìn)行控制，所以，臨床在開展頸、臂叢聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)僅對(duì)頸淺叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯即可，這樣可以防止阻滯深叢時(shí)導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷，避免血腫形成，還能夠持續(xù)降低麻醉效果、高位硬膜外阻滯、喉返神經(jīng)麻醉以及膈神經(jīng)阻滯而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)，局麻藥物用量大大減少[9]。

文獻(xiàn)研究指出，如果單純的使用神經(jīng)阻滯，對(duì)于鎖骨手術(shù)的麻醉效率就十分良好，鎖骨上神經(jīng)阻滯良好，患者無嚴(yán)重的手術(shù)切皮痛，但在對(duì)骨折斷端進(jìn)行分離、牽引以及內(nèi)固定處理時(shí)，患者往往容易產(chǎn)生局部疼痛、肌緊張以及酸脹不適等不良反應(yīng)，需要術(shù)中加注麻醉性鎮(zhèn)痛藥物方可緩解[10]。因此我們認(rèn)為，單純頸淺叢神經(jīng)阻滯方案并非鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)選方案，其麻醉效果仍有待于提升。結(jié)合神經(jīng)解剖特點(diǎn)來看，單憑臂叢神經(jīng)阻滯方案在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用也同樣存在一些缺點(diǎn)，例如鎖骨內(nèi)側(cè)部分可能出現(xiàn)操作疼痛不適等負(fù)面反應(yīng)，術(shù)中同樣需要加注麻醉性鎮(zhèn)痛藥，患者異常反應(yīng)才能緩解[11]。

本次研究我們采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉與臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合方案，總結(jié)有如下三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)單，定位容易，且麻醉效果確切，生理干擾明顯減少，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；(2)對(duì)醫(yī)療設(shè)備水平無嚴(yán)苛的要求，可在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展；(3)彌補(bǔ)了普通局麻、單純頸淺叢阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯的缺陷，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

按照上述的研究，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉與頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉的聯(lián)合作用效果較為明顯，安全效率極強(qiáng)，對(duì)于病患的生命特質(zhì)干預(yù)程度較低，可在臨床試驗(yàn)中加以推廣。