非計劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意,病人將管道拔出,也包括醫(yī)護操作不當所致的拔管[1-2]。有研究顯示病人非計劃性拔管發(fā)生率為8.7%[3],再插管率高達14%~65%[4]。非計劃性拔管可造成病人機體損傷,增加病人痛苦,延長住院時間,引發(fā)護患矛盾,還會造成吸入性肺炎、低血壓、心力衰竭甚至死亡等一系列并發(fā)癥[2,5]。非計劃性拔管后再插管病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高,增加了病人的經(jīng)濟負擔與醫(yī)療資源的浪費[6]。因此,預(yù)防非計劃性拔管已成為護理安全管理的重點關(guān)注內(nèi)容。國內(nèi)外預(yù)防住院病人非計劃性拔管的研究多為單方面研究,側(cè)重于危險因素與護理干預(yù)兩方面,缺乏整體多方面的綜合管理策略及體系[2,5]。
本研究對預(yù)防住院病人非計劃性拔管安全管理進行系統(tǒng)綜述,為構(gòu)建從危險因素、風(fēng)險評估工具、干預(yù)措施、質(zhì)量控制到事后原因分析的預(yù)防非計劃性拔管的全方位、最佳安全管理實踐提供借鑒。
1.1 病人因素
1.1.1 生理因素 非計劃性拔管病人危險因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等[7]。研究表明,46~75歲的男性病人非計劃性拔管發(fā)生率較高,可能與男性較女性更為強壯,拔管成功率高有關(guān)[8-9];而BMI高于正常值的病人也更易發(fā)生非計劃性拔管[9]。因此,受生理特點與疾病狀況影響,年齡、BMI較高的男性病人自行拔管發(fā)生率更高。病人基本生理因素與拔管發(fā)生率的相關(guān)性不容忽視。
1.1.2 疾病因素 研究表明,慢性阻塞性肺疾病病人、院內(nèi)感染病人是非計劃性拔管的高危人群[9-10]。由于插管方式的不同,經(jīng)口氣管插管病人非計劃性拔管發(fā)生率往往高于其他置管病人[11]。因此,與疾病相關(guān)的非計劃性拔管高發(fā)生率可能與該類疾病置管類型及方式更易引起病人不適、置管時間長有關(guān)[12]。
1.1.3 意識狀態(tài) 意識狀態(tài)是非計劃性拔管的重要危險因素之一[13]。臨床上多使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)來評價病人的意識水平[14]。當GCS評分≥9分時,病人發(fā)生非計劃性拔管的風(fēng)險明顯增高,且GCS評分越高即意識狀態(tài)處于中輕度昏迷時,非計劃性拔管發(fā)生率越高[15],可能與較高意識狀態(tài)下病人仍存在部分肢體活動能力,可自行拔管有關(guān)。
1.1.4 鎮(zhèn)靜水平 鎮(zhèn)靜水平低是導(dǎo)致病人發(fā)生非計劃性拔管的主要危險因素[16-17]。Ramsey鎮(zhèn)靜量表(RASS)將鎮(zhèn)靜水平分為6級,其中1~2分為低鎮(zhèn)靜水平,3分即病人明顯躁動[18]。而發(fā)生非計劃性拔管的病人RASS評分平均為2.42分,其中再置管病人RASS評分平均為2.85分[19]??梢娪捎阪?zhèn)靜方案不全面、鎮(zhèn)靜水平較差,易導(dǎo)致病人發(fā)生躁動、譫妄等情況,可使非計劃性拔管發(fā)生率明顯升高,同時可對病人身體狀況與疾病治療進程產(chǎn)生負面影響。
1.2 醫(yī)護人員因素 醫(yī)護人員方面非計劃性拔管的危險因素有護理操作程序不完善、護患比值較低、床邊監(jiān)測不到位、護理人員經(jīng)驗不足、導(dǎo)管固定不妥、肢體約束不當?shù)萚16,20-21]。有研究顯示,在上述因素中,導(dǎo)管固定不妥與肢體約束不當潛在危險最大,對病人造成的后果最為嚴重[22-23]。因此,在護理流程與監(jiān)管存在漏洞時,病人的置管安全面臨較大威脅,規(guī)范的預(yù)防策略是控制非計劃性拔管的有效屏障。
1.3 導(dǎo)管因素 導(dǎo)管的自身材質(zhì)與固定性能是非計劃性拔管的影響因素。導(dǎo)管的固定處與病人皮膚貼合不緊密,受溫度濕度的影響偶有脫落,易導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生[13]。較硬材質(zhì)的導(dǎo)管在受力后難恢復(fù)原有形態(tài),使管道易變形堵塞,存在再置管的風(fēng)險[5]。可見導(dǎo)管本身的固定性能在本質(zhì)上影響了管道安全的穩(wěn)定性。
1.4 其他因素
1.4.2 機械通氣中斷 研究證實,在病人機械通氣中斷時,非計劃性拔管發(fā)生率升高[11,24-25]。科學(xué)的間斷式通氣方案是一種有效預(yù)防病人因通氣中斷所致非計劃性拔管的方式,可通過有效自發(fā)呼吸對病人進行反復(fù)功能訓(xùn)練,以降低通氣中斷對病人的影響,且無創(chuàng)通氣(NIV)能預(yù)防91%的再插管[17]。同時,每天可適當暫停鎮(zhèn)靜以明確間斷式通氣方案的執(zhí)行情況,還可減少鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)[26]。
有研究證實,合適、科學(xué)的非計劃性拔管評估量表可以幫助醫(yī)護人員及早識別風(fēng)險,提高控制風(fēng)險的能力,從而減少病人非計劃性拔管的發(fā)生[27]。然而,目前尚缺乏統(tǒng)一適用、有效可行的量化方法[27-28]。常用的住院病人非計劃性拔管評估工具有Moons自行拔管風(fēng)險評估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)、導(dǎo)管分級危險評估工具、二維象限風(fēng)險評估法[28]。
2.1 Moons自行拔管風(fēng)險評估工具 Moons等[29]于2004年應(yīng)用Bloomsbury鎮(zhèn)靜評分和GCS分析得出自行拔管風(fēng)險評估界限圖,用于評估病人故意拔管的風(fēng)險程度,不針對意外拔管事件。根據(jù)以上兩個量表的得分情況,將病人按自行拔管風(fēng)險程度分為3個區(qū)級。A區(qū)為不存在故意拔管風(fēng)險區(qū);B區(qū)為預(yù)知故意拔管高敏感區(qū);C區(qū)為預(yù)知故意拔管高精準區(qū)。在后續(xù)運用該量表對5個病房200余例病人進行前瞻性研究中,得到其預(yù)測敏感度為100%,特異度為79%。在用C區(qū)進行風(fēng)險評估時,特異度提高至90%[30]??梢姶肆勘硎褂梅秶^為局限,假陽性率過高,亟待進一步改進后廣泛應(yīng)用于臨床。
2.2 導(dǎo)管分級危險評估工具 該評估工具根據(jù)導(dǎo)管的位置、作用和發(fā)生非計劃性拔管后的危害程度將導(dǎo)管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行分級管理[31-33]。Ⅰ類為對病人影響較小、損害較少的導(dǎo)管,如胃管、氧氣管、導(dǎo)尿管等;Ⅱ類為對病人損害較大但未危及生命的導(dǎo)管,如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、胸腔引流管、深靜脈導(dǎo)管等;Ⅲ類為對病人損害很大甚至危及生命的導(dǎo)管,如胸管、腦室引流管、吻合口下的胃管等。該評估工具針對性強,對導(dǎo)管分類具體明確,有利于控制高危導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管,但對于普通科室與一般性導(dǎo)管的適用性不高,建議配合意識狀態(tài)評估工具使用。
2.3 二維象限風(fēng)險評估法 彭湘群等[34]于2014年將二維象限法應(yīng)用于非計劃性拔管的風(fēng)險評估。其X軸為導(dǎo)致非計劃性拔管的導(dǎo)管因素,如引流管管徑、數(shù)量、位置、固定方式、引流管所致疼痛程度等;Y軸為病人自身因素,如年齡、意識、心理狀態(tài)、活動、溝通能力等。根據(jù)兩者得分情況,將風(fēng)險分為A、B、C、D 4種類型。A型病人屬于高風(fēng)險群體;B型和C型病人屬于中度風(fēng)險群體;D型病人則屬于低風(fēng)險群體。病例對照研究表明,該評估方法運用于病人后,非計劃性拔管發(fā)生率明顯降低[34]。此評估工具可指導(dǎo)醫(yī)護人員對拔管高危人群實施有側(cè)重點、有針對性的干預(yù)措施,但由于條目較多導(dǎo)致工作量較大,適用于對已知高危人群進行全面評估。
3.1 構(gòu)建完善的風(fēng)險評估體系 風(fēng)險評估是目前預(yù)防住院病人非計劃性拔管的重要方法也是首要步驟。構(gòu)建風(fēng)險評估體系可充分認識危險因素,對非計劃性拔管事件進行全面分析與預(yù)見性護理,是保障病人置管安全,降低非計劃性拔管發(fā)生率的有效手段[35]。國內(nèi)學(xué)者通過德爾菲法確定了非計劃性拔管的評估指標,形成了“意識、精神、情緒狀態(tài)”“舒適度”“固定方式”“有無約束”“健康宣教”5個核心指標的非計劃性拔管風(fēng)險評估體系,可及時篩選出高危病人。根據(jù)核心風(fēng)險指標進行前饋性護理干預(yù),可最大限度地減少護理安全隱患的發(fā)生[36]。國外研究中利用18個非計劃性拔管危險因素指標相應(yīng)的重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)測數(shù)據(jù),建立了非計劃性拔管風(fēng)險評估模型,對5 000多例病人進行評估與針對性預(yù)防護理,形成了科學(xué)有效的防拔管護理方案[37-38]。由上可見,合理完善的風(fēng)險評估體系能從源頭上控制非計劃性拔管的發(fā)生,指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員制定有針對性的護理程序,同時量化拔管風(fēng)險,提高護患雙方對置管安全的重視程度,而現(xiàn)存的風(fēng)險評估工具仍存在評估不全面,適用性不強,量表構(gòu)建不規(guī)范或缺乏信效度檢驗等方面的問題,因此在后續(xù)研究中有待進一步完善與突破。
3.2 集束化護理策略 集束化護理策略作為主動預(yù)防措施,與傳統(tǒng)被動預(yù)防相比,具有更強的全面性與規(guī)范性[39]。國外學(xué)者針對非計劃性拔管提出了“ABCDEF”集束化護理策略,包括疼痛評估與管理(assess for and management of pain)、自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理選擇(choice of sedation and analgesia)、譫妄的監(jiān)測和管理(delirium monitoring and management)、早期活動(early mobility)、家屬互動(family engagement)6個方面,并應(yīng)用該策略對臨床病人進行為期5個月的護理干預(yù),結(jié)果顯示“ABCDEF”集束化護理對病人非計劃性拔管控制效果較為明顯,拔管發(fā)生率控制在1.1%左右,針對非計劃性拔管潛在危險因素具有可觀的防御作用,臨床可實施性強[40]。國內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn),通過總結(jié)從風(fēng)險評估表的使用、有效固定導(dǎo)管到床頭標識、加強交接班與健康宣教等集束化護理策略,并在臨床實施應(yīng)用后,醫(yī)護人員對非計劃性拔管的認知度得到了提高[41]。因此,集束化護理策略可使非計劃性拔管的護理干預(yù)措施制度化、標準化,同時有助于醫(yī)護人員增強系統(tǒng)性全面性護理的概念。非計劃性拔管的發(fā)生是多方面多因素的,涉及臨床鎮(zhèn)靜、康復(fù)管理和導(dǎo)管性能等多個領(lǐng)域,建議后續(xù)研究通過多學(xué)科團隊合作來拓展其廣度、深度。
3.3 病人安全系統(tǒng)工程模型(systems engineering initiative to patient safety,SEIPS) SEIPS是一種適用于任意類型醫(yī)護工作系統(tǒng)的模型,其將工作系統(tǒng)因素分為人員、任務(wù)、工具與技術(shù)、執(zhí)行任務(wù)時所處的環(huán)境、執(zhí)行任務(wù)所處的特定組織環(huán)境5個部分[42]。這些因素相互作用相互影響造成過程表現(xiàn)的改變,最終影響病人、醫(yī)護人員和組織的輸出結(jié)果。Kwon等[17]使用SEIPS模型對ICU工作系統(tǒng)進行逐層分析,確定了機械通氣病人非計劃性拔管的關(guān)鍵危險因素,對ICU管理流程與護理環(huán)境進行了有針對性的系統(tǒng)化改進,降低了非計劃性拔管的風(fēng)險,保障病人安全的同時,使醫(yī)護人員更加重視系統(tǒng)性工作環(huán)境對非計劃性拔管的影響,提高了護理人員的安全文化意識??梢娪捎诂F(xiàn)代護理操作程序越發(fā)成熟復(fù)雜,輔助工具與數(shù)據(jù)繁多,SEIPS這類系統(tǒng)模型亟須進一步投入臨床實踐,其分析模塊與非計劃性拔管危險因素的類型較為契合,廣泛應(yīng)用于臨床管理可實現(xiàn)對護理工作系統(tǒng)的再設(shè)計,以有效控制非計劃性拔管的發(fā)生,與此類似的模型還有“STAMP”模型、“HFACS”模型等。
3.4 基于循證的護理流程 循證護理可針對臨床問題,結(jié)合最佳文獻、臨床經(jīng)驗與病人需求來詳細制定護理決策,對非計劃性拔管的預(yù)防具有科學(xué)、有效的特點[12]。國內(nèi)學(xué)者通過成立循證護理小組,針對病人風(fēng)險等級與病情需求,依據(jù)循證結(jié)果制定了預(yù)防非計劃性拔管的多因素護理流程,通過合理使用鎮(zhèn)靜藥物,有效約束病人肢體,選擇合適的導(dǎo)管固定方式,增加病人舒適度與心理護理等措施降低了非計劃性拔管發(fā)生率[43-44]。循證護理也可用于確定非計劃性拔管的危險因素,制定相應(yīng)預(yù)防措施[14,45]。在臨床非計劃性拔管的研究中,部分護理措施的使用仍需進一步探索,例如肢體約束對預(yù)防非計劃性拔管的有效性,鎮(zhèn)靜方案對自行拔管的影響等,建議充分應(yīng)用循證的研究方式,分析拔管相關(guān)問題,為臨床護理方案的實施提供科學(xué)合理的理論支撐。
3.5 管道安全專項管理 專項管理可加強對管道的安全管理,針對性采取護理預(yù)防措施,以有效控制非計劃性拔管的發(fā)生[46]。黃麗紅等[47]通過基于管路固定指導(dǎo)圖譜和實操手冊的非計劃性拔管的專項管理,提高了臨床護士管路固定的效果,降低了住院病人管路滑脫發(fā)生率,提高了臨床護理質(zhì)量。非計劃性拔管專項管理可使臨床護理預(yù)防工作更見成效,護理人力資源分布更為合理,促進質(zhì)量持續(xù)改進,建議與風(fēng)險評估工具的制定相結(jié)合,形成有針對性、有指導(dǎo)意義的專項管道評估方式。
完善的質(zhì)量控制能有效提高護理質(zhì)量,促進干預(yù)措施的落實與護理工作的持續(xù)改進[48-49]。Hatch等[50]通過德爾菲法確定了14個非計劃性拔管危險因素、8個關(guān)鍵干預(yù)指標,包括多學(xué)科討論情況、間斷性自主呼吸試驗、鎮(zhèn)靜止痛方案、肢體約束情況、個性化拔管方案、氣管造口標準、呼吸治療師的配備、及時的健康宣教,并以此構(gòu)建了關(guān)鍵驅(qū)動程序圖(key driver diagram,KDD)作為工作框架,為護理人員提供嚴謹?shù)?、可重?fù)的方式理解質(zhì)量控制流程,實現(xiàn)一致的改進目標,提高了醫(yī)護人員的主觀能動性。同時,使用統(tǒng)計過程控制表(statistical process control,SPC)這一類數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件能對非計劃性拔管的干預(yù)指標進行持續(xù)性監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)并提前控制導(dǎo)管固定不妥等危險情況,實現(xiàn)質(zhì)量控制過程中的實時反饋[51]??梢娍茖W(xué)的工作構(gòu)建與統(tǒng)計分析工具的合理應(yīng)用,更有助于在復(fù)雜的護理程序中簡化質(zhì)量控制流程,提高管理效率。
通過規(guī)范化非懲罰性報告制度與網(wǎng)絡(luò)直報流程,可增加護理人員主動上報意識,同時護理管理者可及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患并做出有效整改措施,做到從根本上杜絕非計劃性拔管的發(fā)生[52]。護理人員應(yīng)及時對上報數(shù)據(jù)進行原因分析,以識別危險因素,并做出相應(yīng)干預(yù)措施[51]。金環(huán)等[53]將決策試驗與評價實驗室方法(decision making trial and evaluation laboratory,DEMATEL)運用于非計劃性拔管的原因分析中,探尋并識別各危險因素間的影響邏輯,反映了各因素的關(guān)聯(lián)性,并針對性地制定護理干預(yù)措施,有效降低了非計劃性拔管發(fā)生率,并為管理問題的解決提供了決策依據(jù)。非計劃性拔管的危險因素具有多方面、多層次的特點,利用系統(tǒng)性原因分析模型與統(tǒng)計分析工具能更深入、全面地剖析事故原因,為管理方案的制訂與工作流程的改進提供可靠的科學(xué)依據(jù)。
非計劃性拔管影響住院病人的治療效果與臨床結(jié)局[5]。通過全面分析非計劃性拔管危險因素,合理選擇科學(xué)的風(fēng)險評估工具,依據(jù)風(fēng)險水平制定相應(yīng)防范策略,可有效減少住院病人非計劃性拔管的發(fā)生[36]。目前國內(nèi)外關(guān)于非計劃性拔管危險因素的研究較為全面,但缺乏科學(xué)有效、適用性強的風(fēng)險評估量表及工具;干預(yù)措施的臨床研究較多,但尚需探究干預(yù)原理與機制以擴展實施方案,完善防控措施與管理流程。未來的研究應(yīng)充分借鑒非計劃性拔管危險因素的相關(guān)研究,規(guī)范研究設(shè)計與過程,嚴格按照量表的研制程序進行預(yù)試分析,合理進行信效度檢驗和預(yù)測能力分析,構(gòu)建一套規(guī)范準確、可推廣性強的非計劃性拔管量化風(fēng)險評估工具。同時在信息化管理過程中,可引入原因分析模型(如“HFACS”模型、“STAMP”模型)和統(tǒng)計分析工具,對繁雜的事故因素與質(zhì)量控制指標進行實時分析與持續(xù)監(jiān)控,簡化管理流程,提高管理效率,從而保障病人置管安全。