代科翔，劉志遠(yuǎn)，章佳躍，王宇，趙鵬

表皮樣囊腫生長速度較慢，往往生長至體積較大時才出現(xiàn)不適，與周圍顱神經(jīng)及腦組織的關(guān)系密切，故其首發(fā)癥狀常為腦神經(jīng)受壓表現(xiàn)，最常發(fā)生于橋小腦角區(qū)(cerebellopontine angle area,CPA)。CPA區(qū)表皮樣囊腫因位置深在、結(jié)構(gòu)復(fù)雜而成為了神經(jīng)外科的一大難題。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、提高病變組織全切率，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)逐漸用于治療CPA表皮樣囊腫，且其優(yōu)勢已成為普遍共識。但目前對其預(yù)后不良的危險因素研究報道較少。為此，本研究對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月—2021年3月手術(shù)治療的23例CPA表皮樣囊腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析；旨在探討影響CPA表皮樣囊腫預(yù)后的危險因素，以指導(dǎo)臨床治療，改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男12例，女6例；年齡16～71歲，平均(44.2±16.8歲)；病程0.1～30年，平均(5.9±8.1)年；復(fù)發(fā)病例為5例(21.7%)；既往合并其他慢性疾病者7例(30.4%)。其中，12例患者行單純顯微鏡手術(shù)，11例患者行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡(雙鏡聯(lián)合)手術(shù)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在16～75周歲；(2)術(shù)后病理學(xué)結(jié)果證實為表皮樣囊腫；(3)影像學(xué)檢查確定病變位于橋小腦角區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位腫瘤性病變；(2)有精神異常；(3)術(shù)后失訪者。

1.2 方法 將23例患者按預(yù)后和術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為預(yù)后良好組(15例)與預(yù)后不良組(8例)。預(yù)后良好的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后住院時間不超過15 d；隨訪過程中未出現(xiàn)病情加重或死亡。預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后出現(xiàn)意識障礙、腦水腫、顱內(nèi)血腫、新發(fā)顱神經(jīng)損害癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥；或術(shù)后住院時間大于15 d，或隨訪過程中出現(xiàn)病情加重或死亡。觀察指標(biāo)包括性別、年齡、病程、復(fù)發(fā)病例數(shù)、腫瘤最大徑、腫瘤是否越過中線、術(shù)前是否有顱神經(jīng)損害、是否合并其他慢性病、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、腫瘤切除程度及是否放置引流等。對23例患者出院后均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為3～38個月，內(nèi)容包括術(shù)前癥狀是否改善、是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥、 有無復(fù)發(fā)等。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組23例患者的臨床表現(xiàn)主要有：三叉神經(jīng)痛11例(47.8%)，面神經(jīng)損害癥狀5例(21.7%)，頭暈4例(17.4%)，頭痛2例(8.7%)，共濟(jì)失調(diào)2例(8.7%)，動眼神經(jīng)麻痹、癲癇、聽力下降、認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙各1例(4.3%)。其中，術(shù)前出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)者16例(69.6%)。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 本組患者的頭顱MRI顯示腫瘤最大徑為13～83 mm，平均(40.0±17.5)mm；有10例患者(33.3%)的腫瘤累及雙側(cè)；14例患者表現(xiàn)為長T1長T2信號，9例患者為短T1長T2信號。

1.5 手術(shù)方法 采用乙狀竇后入路，取患側(cè)的耳后直切口；1例復(fù)發(fā)患者取原手術(shù)切口經(jīng)顳下入路行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，逐層切開皮膚、皮下、肌肉、骨膜，至顱骨；外側(cè)暴露至乳突溝，銑刀制游離骨瓣；仔細(xì)止血，打開硬腦膜，硬腦翻向外側(cè)，懸吊；沿顱底釋放腦脊液，在顯微鏡下暴露出CPA區(qū)后可見白色油脂狀腫物；游離清除視野范圍內(nèi)腫瘤，最后分塊吸除囊壁。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)者則需在顯微鏡下吸除囊壁后置神經(jīng)內(nèi)鏡，向深部探查并盡可能將死角的殘余腫瘤予以清除。術(shù)后再次瘤腔探查反復(fù)沖水，探查腦溝未發(fā)現(xiàn)活動性出血，清點(diǎn)器械、棉片無誤后，止血材料覆蓋瘤腔；人工硬腦膜修補(bǔ)硬膜缺損，還納骨瓣，逐層縫合。局部傷口敷料覆蓋，加壓包扎。見圖1。術(shù)中所取腫瘤組織送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效及手術(shù)指標(biāo) 本組患者中，腫瘤全切者18例(78.3%)，次全切者5例(21.7%)；術(shù)后住院時間為7～31 d，平均(13.1±6.0)d。術(shù)中放置引流管者12例(52.2%)；術(shù)中出血量為50～800 mL，平均(213.0±179.8)mL。至術(shù)后3～38個月隨訪，術(shù)前癥狀明顯改善者11例(47.8%)，部分緩解者6例(26.1%)，癥狀未緩解5例(21.7%)，死亡1例(4.3%)?；颊咝g(shù)后病理檢查均診斷為表皮樣囊腫。

A：術(shù)前頭顱MRI軸位； B：術(shù)前頭顱MRI冠狀位； C：術(shù)后頭顱CT； D：術(shù)中內(nèi)鏡下暴露面聽神經(jīng)； E：吸引器自面聽神經(jīng)和三叉神經(jīng)之間進(jìn)入，鏡頭自面聽神經(jīng)下方進(jìn)入，向上觀察，可見三叉神經(jīng)； F：吸引器經(jīng)動眼神經(jīng)下方進(jìn)入以清除深部腫瘤； G：深部腫瘤清除良好，未見殘余圖1 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查及術(shù)中所見

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組患者中15例患者出現(xiàn)術(shù)后短期并發(fā)癥，其中發(fā)熱14例(60.9%)、動眼神經(jīng)麻痹3例(13.0%)、意識障礙2例(8.7%)、硬膜下血腫1例(4.3%)；1例患者(4.3%)術(shù)后發(fā)生腦水腫于出院后再次入院手術(shù)。1例患者(4.3%)術(shù)后出現(xiàn)昏迷、呼吸道感染、吞咽障礙及精神癥狀，于出院后1個月余死亡。

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較 經(jīng)過正態(tài)性檢驗，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的性別、年齡、是否為復(fù)發(fā)病例及腫瘤最大徑等資料符合正態(tài)分布，而病程、術(shù)中出血量等資料不符合正態(tài)分布。兩組患者的年齡、是否為復(fù)發(fā)病例、腫瘤最大徑、腫瘤是否越過中線、手術(shù)方式及術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～0.01)；而性別、病程、術(shù)前是否有顱神經(jīng)損害、是否合并其他慢性病、腫瘤切除程度及是否放置引流比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.4 影響預(yù)后的危險因素 將年齡、腫瘤最大徑、是否越過中線、手術(shù)方式及術(shù)中出血量納入二元 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤最大徑和手術(shù)方式是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素(表2)。

2.5 不同手術(shù)方式患者的療效比較 單純顯微鏡與雙鏡聯(lián)合手術(shù)患者的術(shù)中出血量、術(shù)后顱神經(jīng)損害及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～0.001)；而全切率、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)前癥狀是否緩解比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床資料比較(例，%)

表2 預(yù)后危險因素的Logistic 回歸分析

3 討 論

表皮樣囊腫亦稱膽脂瘤，是一種由妊娠期3～5周神經(jīng)溝閉鎖時外胚層殘余物發(fā)展而成的先天性非真性腫瘤[1]，屬于常見的神經(jīng)系統(tǒng)良性病變，表皮樣囊腫最常發(fā)生于橋小腦角區(qū)，約占顱內(nèi)表皮樣囊腫的60%[2]。

橋小腦角區(qū)表皮樣囊腫往往以三叉神經(jīng)痛、頭暈、頭痛為最主要的三大首發(fā)臨床表現(xiàn)[3]，癥狀可僅為三叉神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性閃電樣同側(cè)面部劇痛；也可因累及不同腦神經(jīng)而出現(xiàn)不同癥狀，早期常表現(xiàn)為患側(cè)面部麻木、感覺過敏、面肌陣發(fā)性抽搐、耳鳴、聽力減退等；隨著腫瘤生長，可出現(xiàn)尾組腦神經(jīng)癥狀和小腦癥狀；晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦干受累癥狀[4-6]。大多數(shù)表皮樣囊腫的頭顱MRI在T1WI為邊界銳利的低信號，T2WI為顯著的高信號,術(shù)后軸向擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)則能夠判斷是否有腫瘤殘留的跡象，常用于術(shù)后隨訪[7-9]

CPA區(qū)位于橋腦和小腦之間，為三角形蛛網(wǎng)膜下腔間隙，位置狹窄而深在，其內(nèi)有第Ⅴ-Ⅺ對顱神經(jīng)及小腦前下動脈等多條血管通過，還存在如內(nèi)聽道、舌咽道等多處孔隙，具有極其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)[10]。這導(dǎo)致在該區(qū)進(jìn)行手術(shù)存在巨大的風(fēng)險，且極易存在手術(shù)死角。手術(shù)切除是治療CPA表皮樣囊腫的首選方法，手術(shù)全切囊腫能夠明顯提高患者長期生存率[11]。

本研究中，年齡、是否復(fù)發(fā)、腫瘤最大徑、腫瘤越過中線、手術(shù)方式及術(shù)中出血量為CPA表皮樣囊腫預(yù)后不良的危險因素，腫瘤最大徑和手術(shù)方式為影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素；而性別、病程、術(shù)前有無顱神經(jīng)損害、是否合并其他慢性病、切除程度及是否放置引流則對患者預(yù)后的影響不顯著。

年齡是影響患者預(yù)后不良的重要危險因素。這主要是因為高齡患者往往病程較長，腫瘤較大，伴有慢性疾病的可能性也較低齡者更大。其次，高齡患者手術(shù)潛在風(fēng)險更高，更容易出現(xiàn)出血、感染、血栓、麻醉相關(guān)風(fēng)險，導(dǎo)致預(yù)后不佳。

腫瘤體積小的患者預(yù)后較體積大者更佳，腫瘤累及單側(cè)者、初次發(fā)作患者的預(yù)后更好。由于CPA區(qū)的表皮樣囊腫生長復(fù)發(fā)者速度慢且時間較長，早期不易引起明顯的癥狀和體征，所以發(fā)現(xiàn)時往往體積較大且與顱神經(jīng)關(guān)系密切，易引起顱神經(jīng)受壓癥狀[12]，甚至對顱神經(jīng)造成不可逆的損害。這種體積較大的表皮樣囊腫易侵入內(nèi)聽道、舌咽道等顱底孔隙，尤其是累及雙側(cè)的腫瘤在手術(shù)清除時位置更為深在，需要更開闊的視野，術(shù)中損傷大，且使得徹底清除腫瘤變得更為困難，術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者在二次手術(shù)時，血管、神經(jīng)及腦組織損傷的風(fēng)險會明顯增加，術(shù)后并發(fā)癥也會隨之明顯增多。

除了年齡、腫瘤體積、復(fù)發(fā)外，預(yù)后良好組患者中采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)的比例明顯高于預(yù)后不良組(P<0.05)。這表明神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能夠極大改善患者的預(yù)后。此外，本研究對單純顯微鏡手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)的預(yù)后進(jìn)行了對比分析，結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后顱神經(jīng)損害癥狀的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間。其原因可能有如下幾點(diǎn)：(1)雙鏡聯(lián)合手術(shù)能夠有效地結(jié)合內(nèi)鏡與顯微鏡的優(yōu)勢，實現(xiàn)二者互補(bǔ)。顯微鏡可快速暴露病變區(qū)域，并將區(qū)域內(nèi)囊內(nèi)容物及囊壁清除，隨后內(nèi)鏡可彌補(bǔ)顯微鏡的顯露死角以最小的牽拉清除深部的腫瘤組織，增加病變的切除程度、降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[13-14]；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠清晰顯露病變、第Ⅴ-Ⅺ 組顱神經(jīng)及重要血管，使得術(shù)者能夠在將病變徹底清除的同時減少手術(shù)對周圍組織的牽拉和損傷，以降低手術(shù)對患者神經(jīng)功能的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥；(3)神經(jīng)內(nèi)鏡在切除腫瘤時操作更精細(xì)、切除更徹底，能夠減少囊腫內(nèi)容物外泄，以減少無菌性腦膜炎。內(nèi)鏡操作使得無菌性腦膜炎、面癱、顱內(nèi)出血等常見并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減小。此外，為預(yù)防無菌性腦膜炎，應(yīng)先行瘤體內(nèi)減壓，術(shù)者應(yīng)在囊壁切開前在病變四周放置腦棉，以保護(hù)術(shù)區(qū)和周圍組織，并盡量防止囊腫內(nèi)容物混入腦脊液；清除內(nèi)容物后應(yīng)用大量生理鹽水多次反復(fù)沖洗以清除殘存的囊壁[15-16]，并在術(shù)后給予氫化可的松來預(yù)防無菌性腦膜炎發(fā)生[16]。此外，內(nèi)鏡的應(yīng)用不僅改善了預(yù)后，同時又提高了CPA區(qū)表皮樣囊腫手術(shù)的質(zhì)量和切口的美觀性，降低了手術(shù)費(fèi)用[17]。

病變的切除程度與未來疾病的復(fù)發(fā)與否密切相關(guān)，首次手術(shù)時盡可能切除術(shù)區(qū)內(nèi)的腫瘤組織，以降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[18]。本研究顯示首發(fā)患者的預(yù)后較復(fù)發(fā)患者更好，故提高病變切除程度是改善遠(yuǎn)期預(yù)后的重要途徑。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能夠顯著提高病變切除程度，在一項45例CPA表皮樣囊腫病例的研究中，有38例患者(84%)在顯微鏡切除病變后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡探查發(fā)現(xiàn)仍有病變殘余；神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)更有利于判斷手術(shù)切除的范圍[7,19-20]。為了提高病變切除率和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率以改善預(yù)后，除了運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡外，手術(shù)過程中也可應(yīng)用術(shù)中MRI、神經(jīng)監(jiān)測等技術(shù)以提高切除率[21]。

總之，改善CPA表皮樣囊腫患者的預(yù)后除了通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療來降低年齡、病程、腫瘤體積等危險因素的影響外，雙鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用也是改善預(yù)后的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能夠減少術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥，提高病變切除程度，增加切口美觀性，縮短術(shù)后的住院時間，減輕患者身心上的痛苦。故建議采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)作為臨床治療CPA表皮樣囊腫的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。