宗鋼，沈杰，汪宇陽，馬春春，趙兵

顱內(nèi)微小動脈瘤(tiny intracranial aneurysms，TIA)是指直徑≤3 mm的顱內(nèi)動脈瘤[1-2]。由于其復雜的形態(tài)學和病理學特征，增加了治療的難度；因此如何更有效地治療目前仍存在爭議[3]。大多數(shù)學者認為顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤是治療微小動脈瘤的一種合理的選擇；據(jù)以往的研究報道，微小動脈瘤(破裂和未破裂)的手術(shù)治療效果令人滿意，病死率和致殘率均很低[4]。

微小動脈瘤的手術(shù)治療過程中需要特殊的考慮，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于微小動脈瘤的形態(tài)特點，手術(shù)中往往選擇迷你型動脈瘤夾，但是迷你型動脈瘤夾的閉合力比標準的動脈瘤夾小[5]，因此在釋放動脈瘤夾的過程中可能發(fā)生動脈瘤夾滑脫。近年，Kiran等[4]提出了一種新技術(shù)，術(shù)中將兩個動脈瘤夾相互平行釋放以夾閉微小動脈瘤(雙夾技術(shù))。隨后，多個中心也報道了該技術(shù)在微小動脈瘤顯微手術(shù)治療中的使用[1-2,5]。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1月—2020年1月應用雙夾技術(shù)治療24例微小動脈瘤患者，取得良好的效果。本研究對24例患者的臨床資料進行回顧分析，探討該技術(shù)的安全性和有效性，以期為微小動脈瘤的手術(shù)治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男8例，女16例；年齡19～74歲，平均年齡(55.8±12.9)歲；破裂動脈瘤患者17例(其中多發(fā)動脈瘤3例)，未破裂動脈瘤患者7例；共計27個動脈瘤，其中破裂動脈瘤17個(63.0%)、未破裂動脈瘤10個(37.0%)；合并高血壓病15例(62.5%)、 糖尿病3例(12.5%)、腎病綜合征及瓣膜性心臟病各1例(4.2%)；Hunt-Hess分級：破裂動脈瘤患者中Ⅰ級1 例、Ⅱ級11例、Ⅲ級5例，未破裂動脈瘤患者均為 0級；改良Fisher分級：破裂動脈瘤患者中Ⅰ級1 例、Ⅱ級15例、Ⅲ級1例，未破裂動脈瘤患者均為0級；其余資料見表1。 納入標準:(1)CTA或DSA確診存在最大直徑≤3 mm的顱內(nèi)囊性動脈瘤；(2)動脈瘤形態(tài)不規(guī)則；(3)接受開顱行雙夾技術(shù)治療。排除標準:(1)動脈瘤最大直徑>3 mm；(2)接受血管內(nèi)介入治療；(3)動脈夾層、假性動脈瘤、血泡樣動脈瘤、創(chuàng)傷性動脈瘤、動脈壺腹。

表1 本組患者的臨床資料(n=24)

1.2 影像學資料 所有患者術(shù)前均經(jīng)CTA、MRA或DSA檢查確診，動脈瘤最大直徑1.1～3.0 mm，平均(2.49±0.49)mm；動脈瘤瘤頸直徑1.4～3.0 mm，平均(2.19±0.51)mm。其中前交通動脈瘤11個(40.7%)、大腦中動脈M1段末端分叉部動脈瘤6個(22.2%)、M2段動脈瘤2個(7.4%)、后交通動脈瘤4個(14.8%)、脈絡膜前動脈瘤2個(7.4%)、大腦前動脈 A1段動脈瘤2個(7.4%)。

1.3 手術(shù)方法 解剖外側(cè)裂前部釋放腦脊液，蛛網(wǎng)膜剝離后，暴露載瘤動脈、動脈瘤及分支血管。臨時阻斷載瘤動脈，首先將第一個動脈瘤夾于動脈瘤頂部釋放，對于未破裂動脈瘤可選擇迷你型動脈瘤夾；對于破裂型動脈瘤，如瘤頸部與周圍組織粘連而無法有效暴露，可選擇標準動脈瘤夾，并根據(jù)動脈瘤位置以及與載瘤動脈的角度選擇合適型號的動脈瘤夾；然后將第二枚動脈瘤夾與第一枚平行釋放，徹底消除動脈瘤頸。夾閉動脈瘤后，術(shù)中使用熒光造影觀察載瘤動脈及遠端血管有無狹窄、瘤頸有無殘留。并調(diào)整第二枚動脈瘤直至滿意。最后，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗可以去除第一個動脈瘤夾或?qū)⑵浔Ａ粼谶m當?shù)奈恢谩?/p>

1.4 術(shù)后觀察隨訪及預后評價 所有患者術(shù)后1周內(nèi)均行CTA檢查，以確定是否存在殘余動脈瘤?；颊咝g(shù)后隨訪至少6個月；并于術(shù)后6～24個月復查DSA，確定有無動脈瘤復發(fā)及載瘤動脈狹窄。術(shù)后6個月時采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分評估功能恢復狀況，mRS評分<2分為預后良好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組患者的27個動脈瘤均通過雙夾技術(shù)治療成功；最終11個動脈瘤(40.7%)保留2枚動脈瘤夾，16個動脈瘤(59.3%)去除了第一枚動脈瘤夾僅保留第二枚動脈瘤夾；雙夾技術(shù)成功率為100%，動脈瘤夾位置滿意率100%。術(shù)中熒光造影及術(shù)后1周復查頭顱CTA，均證實無1個動脈瘤頸殘留，無載瘤動脈及遠端血管狹窄(圖1-5)。

圖1 術(shù)前頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫

2.2 并發(fā)癥 圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥者5例(18.5%)，其中術(shù)中動脈瘤破裂出血3例(11.1%)，均為破裂動脈瘤，在暴露動脈瘤時再次破裂出血；由于使用臨時阻斷技術(shù)及雙夾技術(shù)，均能迅速控制出血，術(shù)中出血量均小于100 mL；未破裂動脈瘤術(shù)中無1例出血。所有患者均無圍手術(shù)期輸血，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。1例前交通破裂動脈瘤患者術(shù)后因腦積水加重行腦室穿刺外引流術(shù)，術(shù)后1周恢復正常，出院時mRS評分1分；1例左側(cè)大腦中動脈M2段破裂動脈瘤患者合并腦內(nèi)血腫，術(shù)后腦腫脹加重，表現(xiàn)為意識障礙程度加深、右側(cè)肢體肌力減弱，即行DSA檢查示左側(cè)大腦中動脈痙攣明顯，予以法舒地爾灌注后好轉(zhuǎn)；出院時右下肢肌力4級，mRS評分1分。

2.3 預后 術(shù)后隨訪無患者發(fā)生再出血，無患者死亡?；颊叱鲈汉?～24個月復查 DSA示，均無動脈瘤復發(fā)及載瘤動脈狹窄(圖6)。術(shù)后6個月，所有患者的mRS評分均<2分，均預后良好(100%)。

3 討 論

顱內(nèi)微小動脈瘤的治療原則和治療方式目前仍然是一個難題[1]。對于破裂微小動脈瘤建議早期治療，但對于未破裂動脈瘤是否需要治療仍存在爭議。近來研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群微小動脈瘤發(fā)生破裂的比例高于西方人，3年隨訪的年破裂風險為0.45%[6]，且呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[7]。對于形態(tài)不規(guī)則、隨訪中動脈瘤大小變化的微小動脈瘤，已經(jīng)有越來越多的學者傾向于早期干預治療[8-9]。

對于顱內(nèi)微小動脈瘤，無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)介入治療，都有較大難度和風險。 既往文獻報道，對于破裂的微小動脈瘤開顱夾閉動脈瘤的臨床效果優(yōu)于血管內(nèi)治療[10]。而隨著材料學的進步以及術(shù)者對于介入治療的理解深入、手術(shù)技術(shù)提高、經(jīng)驗的累積等因素下，近年血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)微小型動脈瘤取得了滿意的臨床效果[11-13]，并且兩者的遠期臨床效果幾乎相同，而血管內(nèi)介入治療的近期臨床效果要優(yōu)于開顱手術(shù)治療[14-15]。因此，目前國內(nèi)大多數(shù)中心對于微小動脈瘤均首選血管內(nèi)介入治療。然而，對于相對寬頸動脈瘤往往需支架輔助栓塞，治療過程對材料需求高、操作復雜，且術(shù)后需長期口服抗血小板藥物，增加了患者出血風險。對于合并腦內(nèi)血腫及腦積水的患者，開顱手術(shù)不僅能夾閉動脈瘤，同時能清除腦內(nèi)血腫、緩解顱高壓。因此，開顱手術(shù)是對血管內(nèi)治療的補充，也是一種顱內(nèi)微小動脈瘤有效的治療方式。

在以往的研究中，顱內(nèi)微小動脈瘤的動脈瘤夾的滑移率報道各不相同[1-2,4-5]。其原因是由于動脈瘤壁的彈性粘稠度以及動脈瘤的體/頸較低，使得直接夾閉動脈瘤頸比較困難。而雙夾技術(shù)通過為第二個動脈瘤夾提供一個支撐結(jié)構(gòu)，從而穩(wěn)定了第二個動脈瘤夾并降低了夾滑率，更能有效夾閉動脈瘤頸。本組患者中無1例患者發(fā)生動脈瘤夾的滑移，夾閉動脈瘤的完全閉塞率為100%。本研究的經(jīng)驗是第一枚動脈瘤夾選擇迷你型直夾，并于動脈瘤體底部釋放，第二枚動脈瘤夾平行于第一枚動脈瘤頸部釋放。如果第二枚動脈瘤夾選擇迷你直夾，由于考慮迷你夾的閉合力僅約110～130 g，而標準夾的閉合力是150～200 g，則選擇保留雙迷你直夾，這樣可減少由于閉合力不足所導致動脈瘤再出血及復發(fā)的概率；如果第一枚動脈瘤夾和瘤頸的距離可以釋放標準型動脈瘤夾，則第二枚動脈瘤夾選擇標準直型。當周圍結(jié)構(gòu)阻擋、沒有合適的角度和視野等原因?qū)е略卺尫诺谝幻秳用}瘤夾后對周圍血管或神經(jīng)造成壓迫，則第二枚動脈瘤夾釋放后需去除第一枚動脈瘤夾。否則，需根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和喜好選擇是否去除第一枚迷你型動脈瘤夾；對于破裂型動脈瘤，動脈瘤破口處瘤體往往與周圍組織粘連緊密，分離時再破裂出血的概率較高，則將動脈瘤體與少量粘連組織一起分離，當顯露出動脈瘤頸部后，用第一枚可選擇標準型動脈瘤直夾將瘤體及周圍組織一起夾閉，在不造成載瘤動脈狹窄的前提下，第二枚動脈瘤夾選擇標準型或迷你型直夾均可。

術(shù)中對微小動脈瘤破裂出血的處理也是至關(guān)重要的，動脈瘤術(shù)中破裂與多種因素相關(guān)；如手術(shù)時機、蛛網(wǎng)膜粘連程度、動脈瘤的位置、術(shù)者的經(jīng)驗等均可影響術(shù)中動脈瘤破裂的發(fā)生率。術(shù)中一旦發(fā)生動脈瘤破裂，應使用臨時動脈瘤夾進行遠近端控制，并選擇合適的動脈瘤夾迅速夾閉動脈瘤頂端或破口，并調(diào)整第二枚動脈瘤夾有效夾閉瘤頸。而對于瘤頸處的撕裂出血，則選擇完全閉塞載瘤動脈(如果存在對側(cè)代償)，近端到遠端血管吻合處理，顯微縫合技術(shù)處理[16]等。本組患者中有3個破裂動脈瘤術(shù)中發(fā)生再出血(11.1%)，均通過臨時阻斷技術(shù)以及雙夾技術(shù)的操作來及時有效地夾閉了動脈瘤，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。這提示雙夾技術(shù)能有效夾閉微小動脈瘤，并能控制術(shù)中出血。

Grasso等[2]報道了53例顱內(nèi)微小動脈瘤破裂患者采用雙夾技術(shù)的臨床效果，15%的患者出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的缺血，13.2%的患者發(fā)生了出血，手術(shù)相關(guān)的死亡率是0，神經(jīng)功能缺失癥狀發(fā)生率為2.2%～5.2%；84.9%的患者獲得了滿意的臨床預后(mRS評分<2分)， 15.1%的患者臨床預后較差。Kiran等[4]也報道了39例患者40個顱內(nèi)微小動脈瘤采用雙夾技術(shù)手術(shù)夾閉的效果，手術(shù)死亡率和致殘率均為0。本研究患者的并發(fā)癥發(fā)生率為18.5%，死亡率為0；術(shù)后1周CTA檢查均未見動脈瘤頸殘留；經(jīng)術(shù)后6～24個月的隨訪和DSA復查，無再出血、動脈瘤復發(fā)及死亡的患者，所有患者預后均良好，永久神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率為0。本研究結(jié)果與Kiran等的報道相同；這提示雙夾技術(shù)治療的近期及遠期預后良好，臨床效果確切。

本研究也存在一些局限性。第一，為單中心的回顧性研究，研究中納入了未破裂的顱內(nèi)微小動脈瘤患者，可能存在選擇性偏倚，并且未來可采用更客觀的評估動脈瘤破裂風險的方法，如人工智能診療系統(tǒng)等[17]；第二，納入的病例數(shù)量仍然較少，需要納入多中心的大樣本病例；第三，本研究中雙夾技術(shù)所使用的都是直夾，未使用其他特殊型號動脈瘤夾，如彎型夾、跨血管夾等。這可能由于微小型動脈瘤體積小，只需良好暴露動脈瘤，術(shù)者獲得合適的手術(shù)視野和操作空間后，選擇標準直夾及雙迷你型直夾即可完全有效夾閉動脈瘤。本研究患者術(shù)后1周CTA檢查及術(shù)后6～24個月復查DSA結(jié)果均證實顱內(nèi)微小動脈瘤瘤頸夾閉完全，未見殘留、復發(fā)。另一方面與術(shù)前病例的選擇性偏倚相關(guān)；目前雙夾技術(shù)的研究報道尚少，各中心的治療經(jīng)驗尚不成熟，因此術(shù)前評估后考慮不能良好顯露動脈瘤而需要使用特殊動脈瘤夾的病例，往往予以特殊類型動脈瘤夾直接夾閉或組合夾夾閉，或者更改為采用血管內(nèi)治療，并未嘗試特殊類型雙夾技術(shù)。期望未來更多使用特殊型號動脈瘤夾的雙夾病例，以豐富雙夾技術(shù)的使用經(jīng)驗。

綜上所述，雙夾技術(shù)是一種安全有效的顱內(nèi)微小動脈瘤治療技術(shù)，具有較高的圍手術(shù)期安全性，較高的短期治愈率和臨床預后良好率。這項技術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求較高，可以通過長期的練習來學習和應用。