陳晟，柳振華，王德林，鄭紹儉，熊建平，張曉東，周葉軍，邱政

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是由于腦表面或底部血管病變破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔形成的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率及病死率，是一種比較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。有研究報(bào)道，在急性腦卒中SAH發(fā)病率約為10%，而國(guó)內(nèi)SAH發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，是近年來(lái)臨床死亡率極高的疾病[2]。SAH的病因主要為動(dòng)脈瘤破裂，占50%～85%，是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和死亡率提高的主要原因之一[3]。動(dòng)脈瘤是局部病變導(dǎo)致動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈力層變性或肌層缺陷而發(fā)生永久性局限擴(kuò)張，而動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，形成動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,ASAH)[4]。隨著年齡的增長(zhǎng)，ASAH患者的動(dòng)脈壁粥樣硬化加重，形成的血液渦流及高血壓會(huì)損傷動(dòng)脈壁的彈性；另外，并發(fā)的高血壓會(huì)損傷血管薄弱處，造成心肌損傷[5]。臨床研究表明ASAH患者極易并發(fā)心肌損傷，而ASAH患者一旦發(fā)生心肌損傷，會(huì)誘發(fā)氣短、胸悶、心悸等癥狀，加重患者ASAH病情，極大增高了患者的致殘率及死亡率[6]。另外，心肌損傷患者的心臟功能病變退化，進(jìn)而造成腦、肝、肺等器官缺血缺氧，不僅惡化ASAH病情，而且極易誘發(fā)多種并發(fā)癥[7]。ASAH患者并發(fā)心肌損傷會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重可誘發(fā)腦梗死，極易損傷神經(jīng)功能造成臨床轉(zhuǎn)歸不良；并增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間[8]。因此，研究ASAH并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，但目前分析ASAH患者并發(fā)心肌損傷相關(guān)因素的報(bào)道尚較少。本研究對(duì)建德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年6月—2020年6月收治的126例ASAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析；探討ASAH并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例ASAH患者中，男61例，女65例；年齡52～76歲，平均(65.2±7.3)歲；均行開(kāi)顱手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查及腦血管影像學(xué)檢查并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》中有關(guān)ASAH的臨床診斷[9]；(2)無(wú)嚴(yán)重心、肝及肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；(3)精神正常，依從性良好；(4)ASAH發(fā)病至接受治療≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性SAH或腦血管造影未見(jiàn)動(dòng)脈瘤；(2)顱內(nèi)感染或生命體征不穩(wěn)定；(3)難以接受腦血管造影等影像學(xué)檢查；(4)感染性動(dòng)脈瘤、外傷性或夾層動(dòng)脈瘤的患者。

1.2 分析指標(biāo) 收集患者的臨床資料及并發(fā)心肌損傷詳細(xì)記錄。分析的相關(guān)指標(biāo)主要包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈瘤分級(jí)(根據(jù)美國(guó)動(dòng)脈瘤協(xié)作研究組分級(jí))、高血脂、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、甘油三酯、膽固醇、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 心肌損傷與非損傷患者的相關(guān)指標(biāo)比較 本組患者中，并發(fā)心肌損傷的患者18例(損傷組)，占14.3%；未并發(fā)心肌損傷的患者108例(非損傷組)，占85.7%。損傷組與非損傷組患者的性別、BMI、動(dòng)脈壓、心率、高血脂、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、甘油三酯、膽固醇含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而兩組患者的年齡、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤分級(jí)Ⅲ-Ⅴ級(jí)、Fisher分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ-Ⅴ級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 ASAH并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)、Fisher Ⅲ-Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級(jí))進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡>60歲、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)、Fisher Ⅲ-Ⅳ級(jí)及Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級(jí)是ASAH患者并發(fā)心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 心肌損傷組與非損傷組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(例，

表2 ASAH并發(fā)心肌損傷的多因素Logistic分析

2.3 預(yù)測(cè)ASAH患者并發(fā)心肌損傷的列線圖模型 基于年齡、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)、Fisher Ⅲ-Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級(jí)5項(xiàng)ASAH并發(fā)心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建ASAH患者并發(fā)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(圖1)。并驗(yàn)證該模型，預(yù)測(cè)值比較接近于實(shí)際值，表明該模型預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性較好(圖2)。并行Bootstrap 內(nèi)部驗(yàn)證法驗(yàn)證ASAH并發(fā)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，C-index指數(shù)高達(dá)0.821(95%CI：0.799～0.844)(圖3)；表明本列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。

圖1 預(yù)測(cè)ASAH并發(fā)心肌損傷的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)ASAH并發(fā)心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)ASAH并發(fā)心肌損傷的ROC曲線

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床比較常見(jiàn)的腦血管疾病，其破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的比率較高，而ASAH主要并發(fā)癥是腦水腫及腦血管痙攣；但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)心肌損傷是其又一常見(jiàn)并發(fā)癥，且在ASAH患者中的發(fā)生率和病死率較高[10]。目前，臨床對(duì)于分析心肌損傷的誘因主要為心源性因素，但ASAH與心肌損傷的關(guān)系尚未進(jìn)一步分析[11]。有研究表明，ASAH患者一旦誘發(fā)心肌損傷，會(huì)導(dǎo)致患者心臟功能受損，腦組織進(jìn)一步缺血缺氧損傷，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量；ASAH患者并發(fā)心肌損傷極易造成心肌結(jié)構(gòu)改變及功能退化，且難以逆轉(zhuǎn)，是造成患者死亡率及致殘率增高的嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。因此，進(jìn)一步分析心肌損傷的病理機(jī)制，有利于改善ASAH患者心肌損傷及病情的治療；另外，分析ASAH并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素，有利于提高ASAH患者的預(yù)后[13]。近年來(lái)，關(guān)于ASAH并發(fā)心肌損傷的研究雖有一些報(bào)道，但對(duì)于影響ASAH并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素尚未有進(jìn)一步的分析報(bào)道[14]。本研究納入126例ASAH患者，分析ASAH并發(fā)心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立個(gè)體化預(yù)測(cè)ASAH并發(fā)心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，綜合評(píng)估ASAH患者并發(fā)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度，為降低ASAH患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后提供參考。列線圖最大的優(yōu)點(diǎn)之處在于，可以將復(fù)雜的多因素回歸方程轉(zhuǎn)化為可視化易理解的圖形，方便理解及閱讀預(yù)測(cè)模型的結(jié)果，極大簡(jiǎn)化了單個(gè)危險(xiǎn)因素影響的評(píng)估過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，ASAH患者并發(fā)心肌損傷的發(fā)生率為14.3%，比較接近吳治偉[15]研究結(jié)果。本研究參考已有研究報(bào)道的ASAH患者并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析ASAH患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示年齡>60歲、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)、Fisher Ⅲ-Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級(jí)是ASAH患者并發(fā)心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

年齡作為ASAH患者并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素，可能是由于老年患者一般會(huì)合并較多的基礎(chǔ)疾病，尤其是心腦血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，造成心肌損傷并影響心臟結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)一步加重患者腦血管缺血缺氧及ASAH病情[16]。另外，老年患者心臟結(jié)構(gòu)及功能退化，損傷后功能恢復(fù)及預(yù)后較差，極易誘發(fā)心肌損傷。本研究表明ASAH病情嚴(yán)重會(huì)增加心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮形成并釋放較多的兒茶酚胺，改變血流動(dòng)力學(xué)，影響心臟射血功能，并改變心肌收縮舒張能力，誘發(fā)心肌損傷[17]。ASAH患者并發(fā)心肌損傷與動(dòng)脈瘤分級(jí)密切相關(guān)，動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)并發(fā)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)性明顯高于動(dòng)脈瘤Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者(P<0.05)；其病理原因可能為動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)極易并發(fā)腦血管痙攣，造成腦血管缺血缺氧，加之多數(shù)ASAH患者為昏迷狀態(tài)，心排血量隨之降低，易誘發(fā)心肌損傷[18]。此外，心肌損傷患者會(huì)影響左室射血分?jǐn)?shù)，降低ASAH患者的心臟功能。蛛網(wǎng)膜下腔出血Fisher分級(jí)分為5級(jí)，而Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者均有彌散性出血，且積血較厚，血流動(dòng)力學(xué)改變較大，極易增高顱內(nèi)壓，不僅增加昏迷的風(fēng)險(xiǎn)性，而且極易誘發(fā)腦血管痙攣，改變心臟結(jié)構(gòu)及功能，增加心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)性[19]。Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級(jí)是ASAH患者并發(fā)心肌損傷另一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于Hunt-Hess分級(jí)越高，患者ASAH病情就越嚴(yán)重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心肌功能影響越大，其心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)性則隨之增加[20]。

綜上所述，年齡>60歲、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤Ⅲ-Ⅴ級(jí)、Fisher Ⅲ-Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級(jí)是ASAH并發(fā)心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)ASAH患者的年齡、ASAH疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)脈瘤分級(jí)、Fisher分級(jí)和Hunt-Hess分級(jí)等因素采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型綜合評(píng)估發(fā)生心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)性，具有較高的臨床價(jià)值。但本研究的樣本數(shù)量較少且來(lái)自單中心，分析得出的危險(xiǎn)因素可能存在一定的偏頗。因此，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍全面分析ASAH并發(fā)心肌損傷的危險(xiǎn)因素。