田春雨，邵維陽，崔 蓓，秦力維，曹利群，于 潔，曹衛(wèi)華，張 楠，王鳳翔

0引言

視疲勞是由于各種病因使人眼視物時(shí)超過其視覺功能的負(fù)荷，導(dǎo)致眼部不適或伴有全身癥狀，以致不能正常進(jìn)行眼部工作的一組癥候群[1-3]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示64%～90%的電腦長期使用者會(huì)存在不同程度的視疲勞[4-5]。艦船上工作環(huán)境特殊，遠(yuǎn)距離航行時(shí)，艦員們常常需要長時(shí)間面對(duì)視頻終端；同時(shí)，艦倉內(nèi)空間有限，艙室內(nèi)光線較暗，很難實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離眺望放松，更易導(dǎo)致視疲勞發(fā)生。然而，既往對(duì)于艦員視疲勞狀況研究較少，長距離連續(xù)航行是否會(huì)增加艦員視疲勞狀況這個(gè)問題無法回答，也就更無法給予合適的干預(yù)措施。為明確長距離航行是否會(huì)增加視疲勞發(fā)生，探究干預(yù)措施，本文對(duì)于海軍某部參加長距離航行艦員進(jìn)行調(diào)查研究，評(píng)估其長航中視疲勞狀況，分析其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象按照性別及年齡進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣海軍某部艦員為研究對(duì)象，因考慮男女比例和年齡結(jié)構(gòu)差異較大，本研究采用等比分層抽樣方法進(jìn)行[6]。根據(jù)既往研究及視疲勞專家共識(shí)[2]，本研究進(jìn)行樣本量估算時(shí)按照視疲勞發(fā)生率55%，取顯著水平α=0.05進(jìn)行估算，確定樣本量為315名，同時(shí)按照失訪率15%，確定最終樣本量371名[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：2016-07/10海軍某部官兵滿足遠(yuǎn)航要求且全程參加遠(yuǎn)航任務(wù)的官兵。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能夠全程參加遠(yuǎn)距離航行任務(wù)者；(2)單色色盲、上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞼緣炎、淚囊炎以及既往眼病史者；(3)患有自身免疫疾病及全身慢性疾病史需要長期應(yīng)用藥物治療的艦員。本研究通過倫理委員會(huì)審批，所有受試者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1受試者暴露危險(xiǎn)因素采集以下7個(gè)方面資料：性別、年齡、工作年限、既往是否有屈光手術(shù)史、每日電子屏幕暴露時(shí)長、屈光不正程度及干眼癥狀。眼部檢查：每位受試者進(jìn)行的檢查項(xiàng)目包括：眼瞼外觀、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)，視力(國際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表)、電腦驗(yàn)光及眼壓檢查(非接觸眼壓計(jì))，裂隙燈及眼底鏡檢查，同時(shí)進(jìn)行雙眼近立體視覺檢查(第三代顏氏立體視覺檢查圖)。

1.2.2量表的選擇本研究選擇國際目前普遍應(yīng)用的視疲勞調(diào)查量表及眼表疾病分析量表(OSDI)，分析受試者主觀視覺質(zhì)量狀況。

1.2.3量表填寫的質(zhì)量控制首先在每一部門選取了1名宣教員及1名負(fù)責(zé)員。提前給宣教員及負(fù)責(zé)員統(tǒng)一量表填寫規(guī)則及上交流程。每個(gè)部門在填寫前都由宣教員進(jìn)行了統(tǒng)一宣教，在填表時(shí)由負(fù)責(zé)員任現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)OSDI問卷共分為12題3個(gè)大類別，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)1～5分，將各題得分相加計(jì)算總分，得到OSDI評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<10分為無干眼癥狀；≥10分且<21分為輕度干眼癥狀；≥21分且<36分為中度干眼癥狀；≥36分為存在重度干眼癥狀。其中題目7因與長航日常工作不符，予跳過。干眼的診斷及嚴(yán)重程度分類依據(jù)國際干眼新共識(shí)[8]。

視疲勞的診斷依據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)[2]，在眼科?？茩z查后，依據(jù)受試者主觀感受問卷進(jìn)行判斷。視疲勞問卷一共11個(gè)問題，每個(gè)問題根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～4分，最后將11題總分相加。依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<16分為無視疲勞狀態(tài)；≥16分且<28分為可疑視疲勞狀態(tài)；≥28分為確定視疲勞狀態(tài)。屈光不正的分類依據(jù)國際近視研究學(xué)會(huì)(IMI)近視防控研究白皮書中近視分類[9]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：調(diào)查量表錄入Epidata軟件進(jìn)行管理，采用SPSS24.0軟件行數(shù)據(jù)分析。K-S檢驗(yàn)判斷視疲勞調(diào)查樣本結(jié)果為非正態(tài)分布，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)用于檢測(cè)兩組等級(jí)資料變量，無序資料分類變量使用卡方檢驗(yàn)。使用多因素Logistic回歸，將回歸得到的風(fēng)險(xiǎn)影響因素構(gòu)建CHAID決策樹模型，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1受試者信息此次研究共發(fā)放調(diào)查問卷400份，問卷題目回答不完整者視為無效問卷，排除無效問卷7份，回收有效調(diào)查問卷373份，問卷回收率93.3%，其中男337份，女36份。調(diào)查艦員年齡為18～40(平均25.37±0.32)歲，在艦工作時(shí)間為1～5(平均3.38±0.20)a。裸眼視力0.1～1.2，所有受試者最佳矯正視力均大于1.0。近立體視覺檢查均大于60″。OSDI評(píng)分無超過36分(嚴(yán)重干眼癥狀)者，裂隙燈檢查未發(fā)現(xiàn)受試者存在角結(jié)膜病損。受試者BUT檢查結(jié)果均大于10s。

2.2視疲勞發(fā)生率及危險(xiǎn)因素根據(jù)視疲勞評(píng)分將受試者分為以下三組：無視疲勞組(總分<16)138名(37.0%)，可疑視疲勞組(≥16分且<28分)187名(50.1%)，確定視疲勞組(總分≥28分)48名(12.9%)，三組受試者一般資料比較見表1。

表1 三組受試者一般資料比較名

2.3視疲勞危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)決策樹通過Wilcoxon統(tǒng)計(jì)結(jié)果得到：電子屏幕暴露時(shí)長、工作年限、存在干眼主觀癥狀及屈光不正對(duì)視疲勞發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。這四項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行多元Logistic回歸分析(表2)，并將得到的風(fēng)險(xiǎn)影響因素構(gòu)建CHAID決策樹模型，其中存在干眼主觀癥狀和電子屏幕暴露時(shí)長成功進(jìn)入決策樹模型，由決策樹可知，無干眼主觀癥狀者(評(píng)分<10分)61.9%的可能不存在視疲勞，其中如果電子屏幕暴露時(shí)長<8h/d，則81.0%可能性排除視疲勞；如果存在輕度及中度干眼主觀癥狀(干眼評(píng)分10～<36分)，則有81.7%的可能性存在視疲勞，其中如果電子屏幕暴露時(shí)長>8h/d，則視疲勞的可能性為92.0%。根據(jù)決策樹分類結(jié)果表可知，總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為76.9%，顯示出了良好的預(yù)測(cè)效能。

表2 視疲勞相關(guān)危險(xiǎn)因素多元Logistic回歸分析

3討論

本研究最終納入樣本數(shù)量為373名，滿足設(shè)計(jì)要求。視疲勞以主觀癥狀為主，眼或全身因素與精神心理因素相互交織[10]，但在給予視疲勞診斷及治療前必須通過各種檢查找到引起視疲勞的病因[2]。本研究選用海軍某部艦員為抽樣調(diào)查對(duì)象，受試者年齡普遍偏小，故本研究中無40歲以上年齡研究對(duì)象納入，實(shí)際納入研究女性為36名，其中26名(72.2%)存在視疲勞狀況；男性抽樣調(diào)查337名，其中209名(62.0%)存在視疲勞狀況，此結(jié)果與社會(huì)普遍調(diào)查結(jié)論有所不同[11]。因此，更需要對(duì)遠(yuǎn)航艦員視疲勞狀況給予重視。研究結(jié)果同時(shí)顯示，在連續(xù)長航中，視疲勞發(fā)生與性別、年齡、工作年限及是否有角膜屈光手術(shù)史，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。調(diào)查人員中曾接受過屈光手術(shù)的比例為18.3%。所有接受過屈光手術(shù)的入選檢查者，裂隙燈檢查未發(fā)現(xiàn)影響視功能的角膜干燥斑、角膜感染、三級(jí)以上角膜霧狀混濁(haze)、角膜上皮下植入等嚴(yán)重角膜屈光手術(shù)并發(fā)癥。說明性別、工齡及角膜屈光手術(shù)不會(huì)影響視疲勞發(fā)生率。角膜屈光手術(shù)的長期安全性得到了肯定[12]。

本研究結(jié)果顯示，高度近視者較正視及低度近視者視疲勞發(fā)生率高(P<0.01)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于視疲勞的專家共識(shí)中指出，未矯正或未給與準(zhǔn)確矯正的屈光不正患者，為看清物體，過度或不當(dāng)使用調(diào)節(jié)和輻輳，且更易于出現(xiàn)集合不足，而更容易出現(xiàn)視疲勞狀況[13-14]。因此，對(duì)于屈光不正人群，尤其是高度近視者給予其準(zhǔn)確的屈光矯正尤為重要。相反，低度近視在確定視疲勞組中的多因素回歸分析中，顯示為負(fù)B值，且OR值小于1，說明對(duì)于視疲勞的發(fā)生具有一定的保護(hù)作用(P<0.01)。主要因?yàn)檫@部分艦員多數(shù)不戴鏡，近距離工作時(shí)需要?jiǎng)佑玫恼{(diào)節(jié)較正視眼小[14]。

干眼是眼科門診最常見的疾病之一。淚膜和眼表協(xié)會(huì)(the Tear Film & Ocular Surface Society, TFOS)2017年更新了干眼的診斷及分類。依據(jù)該分類，本研究中OSDI問卷結(jié)果反應(yīng)了受試者的主觀癥狀，裂隙燈眼表檢查，未發(fā)現(xiàn)有臨床陽性體征者。依據(jù)其分類，本研究受試者屬于有干眼癥狀但無干眼臨床體征的亞臨床眼表疾病類。本研究顯示，無干眼主觀癥狀者(OSDI評(píng)分<10分)及電子屏幕暴露時(shí)長<8h/d在可疑視疲勞組多因素Logistic回歸分析中，中截距為負(fù)值，且OR值<1，說明該兩項(xiàng)對(duì)于視疲勞的發(fā)生具有一定保護(hù)作用(P<0.01)。同時(shí)，在風(fēng)險(xiǎn)影響因素構(gòu)建的視疲勞CHAID決策樹模型中，OSDI評(píng)分≥10分者及電子屏幕使用時(shí)間>8h/d是預(yù)測(cè)視疲勞發(fā)生的關(guān)鍵指標(biāo)。既往較多研究都提出電子屏幕的使用會(huì)造成視頻終端綜合征，引起視疲勞[15-17]，本研究也有同樣顯示。依據(jù)此結(jié)果，長航過程中干眼臨床診斷不易，但是OSDI評(píng)分結(jié)果簡單易于判讀，可針對(duì)出現(xiàn)主觀干眼癥狀者給予干預(yù)，以期望得到降低長航中視疲勞發(fā)生率的有效方法。

本研究因調(diào)查對(duì)象存在明顯年齡及性別分布不均情況，故首先存在成員偏倚；其次雖然調(diào)查對(duì)象均為一同參加長航的人員，但個(gè)人狀況存在差異(如吸煙、飲食習(xí)慣)，艦上工作場(chǎng)景多樣，暴露因素復(fù)雜，不能保證所有人員的暴露因素均類似，這些均會(huì)造成選擇偏倚。在信息采集過程，雖然采用宣教員專門負(fù)責(zé)介紹問卷題目，但是仍可能有部分受試者存在不理解題意或者隨意填寫情況，造成信息偏倚。本研究結(jié)果中年齡因素不是視疲勞發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？紤]為研究對(duì)象年齡因素分層不均，造成統(tǒng)計(jì)過程中混雜偏倚，后期應(yīng)細(xì)化分層研究。

綜上，存在干眼主觀癥狀及電子屏幕暴露時(shí)長是艦員發(fā)生視疲勞的危險(xiǎn)因素。應(yīng)針對(duì)不同艦員屈光狀況及部門工作特點(diǎn)，給予健康宣教及應(yīng)對(duì)措施，以期減少視疲勞對(duì)于艦員眼部健康及工作的不良影響。