任洪杏，程 靜，秦愛姣，石明華

0引言

多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)近年來在視網(wǎng)膜疾病的研究中應(yīng)用越來越廣泛[1]，在弱視領(lǐng)域研究少見，且弱視的研究多集中于視皮質(zhì)、外側(cè)膝狀體、神經(jīng)遞質(zhì)等中樞機(jī)制[2-3]，視網(wǎng)膜層面的研究較少[3-6]。相較于傳統(tǒng)視網(wǎng)膜電圖采用閃光或圖形刺激整個視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜中心部分測得的總和反應(yīng)，不能對病灶定位，無法顯示在視網(wǎng)膜不同區(qū)域的病變情況，采用多焦視網(wǎng)膜電圖可以檢查視網(wǎng)膜不同區(qū)域的功能。斜視性弱視伴偏中心注視不同于屈光不正性弱視，偏中心注視通常存在中心暗點，抑制較深[7-8]，治療起來非常困難。通過多焦視網(wǎng)膜電圖檢查這類疾病視網(wǎng)膜不同區(qū)域的反應(yīng)，為這類疾病的發(fā)病機(jī)制研究提供幫助。

1對象和方法

1.1對象收錄2018-01/2020-12在我院就診的斜視性弱視伴偏中心注視患者20例作為研究組，對照組為屈光不正性弱視且為中心注視患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，年齡不限，能配合檢查，屈光不正性弱視組雙眼弱視者取視力較低眼數(shù)據(jù)(視力相等取右眼)。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行弱視治療，有眼部手術(shù)史，眼前節(jié)及眼底有器質(zhì)性病變。本研究獲得患者的知情同意及醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1一般檢查全部患者檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度數(shù)(睫狀肌麻痹后驗光)，以等效球鏡度(spherical equivalent，SE)記錄結(jié)果，并行裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、同視機(jī)、三棱鏡檢查。

1.2.2mfERG檢查方法儀器：視覺電生理RETI-Port 21。方法[10]：mfERG：刺激器顯示的刺激圖形為隨偏心度增加而增大的六邊形陣列。該陣列由103個六邊形組成，結(jié)果為6個環(huán)。103個六邊形以偽隨機(jī)m-序列方式閃爍，刺激器中央“×”為固視目標(biāo)。檢測過程：鹽酸奧布卡因局部麻醉后，將接觸鏡電極置于角膜，地電極固定于前額皮膚，參考電極固定于外眥皮膚。雙眼復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔直徑>7mm，注視刺激屏中央固視點，對側(cè)眼嚴(yán)密遮蓋，兩眼分別檢查。圖形分析：對原始波形進(jìn)行相關(guān)分析，得到103個局部反應(yīng)波。對P1波振幅密度(nV/deg2)和潛伏期(ms)進(jìn)行比較。

1.2.3偏心度測量方法檢查者用直接眼底鏡將帶有同心圓圖案的光斑投射到患者視網(wǎng)膜上，囑患者注視同心圓中心的標(biāo)志，檢查者記錄投射到視網(wǎng)膜上的同心圓中心標(biāo)志與黃斑中心凹位置的關(guān)系。根據(jù)注視性質(zhì)分為4型：(1)黃斑中心凹注視：黃斑中心凹恰好落在投射鏡同心圓的中心標(biāo)志中央；(2)旁中心凹注視：中心凹落在同心圓中心的標(biāo)志外，但在3°環(huán)內(nèi)；(3)旁黃斑注視：中心凹落在同心圓3°環(huán)與5°環(huán)之間；(4)周邊注視：投射同心圓落在黃斑邊緣部與視盤之間[11]。

1.2.4弱視程度分級輕度弱視：最佳矯正視力0.6～0.8；中度弱視：最佳矯正視力0.2～0.5；重度弱視：最佳矯正視力≤0.1[11]。

統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的斜視組弱視眼與対側(cè)眼的數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗，斜視組與對照組數(shù)據(jù)對比采用獨立樣本t檢驗，斜視組弱視眼不同偏心程度振幅密度及潛伏期比較采用單因素方差分析進(jìn)行3組間的比較，若存在差異，可進(jìn)一步進(jìn)行組間的兩兩比較(LSD-t檢驗)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況斜視組患者年齡6～46(平均13.30±9.17)歲，對照組患者年齡5～31(平均11.30±6.75)歲(P=0.437)；斜視組弱視眼BCVA 0.24±0.20，対側(cè)眼1.0(中位數(shù))，對照組0.24±0.13(P=0.523)；斜視組弱視眼4眼近視，16眼遠(yuǎn)視，等效球鏡度近視-1.28±1.16D，遠(yuǎn)視5.49±2.47D；対側(cè)眼3眼近視，17眼遠(yuǎn)視，等效球鏡度近視-3.63±1.82D，遠(yuǎn)視2.34±2.20D；對照組均為遠(yuǎn)視，等效球鏡度5.92±2.16D。斜視組弱視眼輕度弱視2眼(10%)，中度弱視10眼(50%)，重度弱視8眼(40%)。斜視組弱視眼旁中心注視5眼(25%)，旁黃斑注視6眼(30%)，周邊注視9眼(45%)。

2.2主要結(jié)果比較斜視組斜視度絕對值24.95±24.30PD，其中4例為外斜視，16例為內(nèi)斜視。弱視眼、対側(cè)眼、對照組P1第一環(huán)到第六環(huán)振幅密度及潛伏期數(shù)值見表1、2。斜視組弱視眼振幅密度與対側(cè)眼相比第一環(huán)(P=0.001)，第二環(huán)(P<0.001)，第三環(huán)(P=0.001)，第四環(huán)(P=0.009)，第五環(huán)(P=0.026)具有顯著差異，與對照組相比第一環(huán)(P=0.033)，第二環(huán)(P=0.002)，第三環(huán)(P<0.001)，第四環(huán)(P=0.014)具有顯著差異。斜視組弱視眼潛伏期與対側(cè)眼相比第一環(huán)(P=0.017)、第二環(huán)(P=0.001)有顯著差異，與對照組相比第二環(huán)(P=0.007)有顯著差異。斜視組弱視眼有7眼第一環(huán)振幅密度為0，有2眼第二環(huán)振幅密度為0，有1眼第一環(huán)、第二環(huán)振幅密度均為0。

表1 斜視組弱視眼與対側(cè)眼各參數(shù)對比

2.3斜視組弱視眼不同偏心程度數(shù)據(jù)比較不同偏心程度下P1波各環(huán)參數(shù)的變化見表3。經(jīng)單因素方差分析，三組間僅第一環(huán)振幅密度有顯著差異(F=4.130，P=0.035)；經(jīng)兩兩對比發(fā)現(xiàn)旁中心注視與周邊注視第一環(huán)振幅密度有顯著差異(P=0.017)，余參數(shù)對比無顯著差異。

表2 斜視組弱視眼與對照組各參數(shù)對比

表3 斜視組弱視眼不同偏心程度振幅密度和潛伏期的變化

3討論

mfERG一階反應(yīng)P1波的細(xì)胞起源與全視野ERG明適應(yīng)下b波相同[10]，目前比較統(tǒng)一的觀點是mfERG的一階反應(yīng)P1波主要來源于視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞，P1波平均振幅密度的下降提示視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞異常，而潛伏期的改變則提示神經(jīng)信息在視覺通路傳遞的改變[3,12]。

與此前關(guān)于斜視性弱視的研究[5]相同，房學(xué)軍等[6]分析了13例20眼共同性內(nèi)斜視弱視眼mfERG發(fā)現(xiàn)，研究組P1波的振幅密度明顯低于對照組，環(huán)1、環(huán)2、環(huán)3尤為突出，說明共同性內(nèi)斜視弱視眼的視網(wǎng)膜損傷主要在黃斑中心凹處。本研究首次報道了斜視性弱視伴偏中心注視的mfERG表現(xiàn),斜視組弱視眼P1波振幅密度與對照組相比第一環(huán)、第二環(huán)、第三環(huán)、第四環(huán)降低，有顯著差異,越靠近中心凹下降越明顯，說明斜視性弱視伴偏中心注視的視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞有損傷，且損傷主要在黃斑中心凹；此外斜視組弱視眼的mfERG一階反應(yīng)P1波的第一環(huán)、第二環(huán)常有振幅密度為0的表現(xiàn)，說明斜視性弱視伴偏中心注視弱視眼較屈光不正性弱視眼的抑制程度深，視網(wǎng)膜損傷更重。

與此前研究不同的是斜視組弱視眼潛伏期較対側(cè)眼(第一環(huán)、第二環(huán))及對照組(第二環(huán))縮短，大部分報道斜視組弱視眼較対側(cè)眼、對照組弱視眼潛伏期延遲或無顯著差異，可能與偏中心注視導(dǎo)致視網(wǎng)膜視覺信息傳導(dǎo)通路異常有關(guān)，與以往認(rèn)為視皮層反應(yīng)延遲的部位發(fā)生在視網(wǎng)膜以上的視覺通路觀點不同[5]。

我們的研究也分析了不同偏心程度下弱視眼P1波振幅密度與潛伏期，結(jié)果顯示周邊注視弱視眼的第一環(huán)振幅密度較旁中心注視及旁黃斑注視弱視眼明顯降低，從統(tǒng)計學(xué)意義上來講斜視度越大，注視越偏離黃斑中心凹，抑制程度越深。但從個例來講我們的研究中也有斜視度為10PD，注視性質(zhì)為旁黃斑注視，弱視程度為重度弱視，mfERG振幅密度表現(xiàn)為第一環(huán)和第二環(huán)均為0的病例，這個病例為典型的微小斜視[13]，因為斜視角度小，早期易忽略，往往在發(fā)展為弱視時才被發(fā)現(xiàn)，且容易誤診為屈光參差性或屈光不正性弱視，但與屈光因素造成的弱視不同，微小斜視性弱視通常伴有偏中心注視，為中度到重度弱視，且偏中心注視性弱視治愈率低，特意說明希望能引起臨床工作者的重視。

Chu等[14]的一項研究中通過讓正常人重復(fù)移動眼位模擬注視不穩(wěn)定的情況，觀察受試者的mfERG改變，他們發(fā)現(xiàn)受試者mfERG中心環(huán)的振幅明顯下降。而Brown等[15]研究表明弱視眼和健康眼在同樣的偏中心注視狀態(tài)下，弱視眼的mfERG振幅顯著降低，說明mfERG的變化不僅受弱視的影響還受偏中心注視的影響。我們的研究也表明斜視性弱視伴偏中心注視眼mfERG改變，尤其是第一環(huán)和第二環(huán)，除了受弱視本身因素的影響還受偏中心注視的影響。

我們的研究不足之處在于通過直接檢眼鏡檢查納入了檢查時間內(nèi)注視相對穩(wěn)定的患者，排除了注視極不穩(wěn)定的患者，但無法保證患者在相當(dāng)長的時間內(nèi)注視一定是穩(wěn)定的，普通mfERG設(shè)備無法做到和精準(zhǔn)mfERG一樣可以在檢查過程中實時觀察到被檢查者動態(tài)的注視情況，可能會造成一定的誤差。雖然斜視組弱視眼屈光度與對照組屈光不正性弱視眼屈光度無統(tǒng)計學(xué)差異，從一定程度上凸顯了斜視伴偏中心注視對P1波振幅密度及潛伏期的影響，但無法完全排除屈光因素的影響，可能兩者的影響同時存在。樣本量偏少，希望未來有大樣本的多中心臨床研究。有意義的是我們了解到了斜視性弱視伴偏中心注視的患者黃斑中心凹抑制較深，這類弱視治療起來非常困難，希望通過更多的研究為這類弱視的治療提供幫助。