金淑萍，楊 義，張文芳，周 然，李玉婷

0引言

玻璃體積血是發(fā)生于眼部的一種嚴(yán)重致盲的眼科疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)約每年每100000人中7人會(huì)出現(xiàn)玻璃體積血[1-2]。玻璃體積血為多種疾病的最終結(jié)局，可由多種病因所致，不同病因與患者的年齡、性別、種族、是否伴有全身疾病(如高血壓、糖尿病)等相關(guān)，常見(jiàn)病因包括視網(wǎng)膜增殖性病變、血管性疾病、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體后脫離、外傷性眼病等[3]。玻璃體積血的治療以保守觀察及經(jīng)平坦部玻璃體切除(pars plana vitrectomy, PPV)術(shù)為主，PPV在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)被認(rèn)為是治療玻璃體積血的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究對(duì)2013-03/2019-11在我院診斷為玻璃體積血且行PPV術(shù)后的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧2013-03/2019-11在我院診斷為玻璃體積血且行PPV手術(shù)的患者1413例1437眼的住院病歷資料，其中右眼717眼(49.90%)，左眼720眼(50.10%)；單眼發(fā)病者1389例(98.30%)，雙眼發(fā)病者24例(1.70%)；患者自覺(jué)眼前黑影遮擋，伴有視力明顯減退或者視物不見(jiàn)；就診時(shí)出血時(shí)間2h～10a，急性眼外傷(受傷時(shí)間≤24h)后平均就診時(shí)間為9.90h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診時(shí)矯正視力<0.05，外傷后玻璃體出血或病因不明確的大量玻璃體積血不能吸收者，部分病例B超顯示合并視網(wǎng)膜脫離；(2)均行PPV術(shù)或聯(lián)合白內(nèi)障及其它內(nèi)眼手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)少量玻璃體積血能自行吸收者；(2)既往有病因明確的眼后節(jié)手術(shù)史患者。本研究通過(guò)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，已獲得患者本人及家屬的知情同意。

1.2方法收集患者病史資料，包括基本資料、視力、眼壓、裂隙燈、檢眼鏡、三面鏡、眼部B超等詳細(xì)的眼科檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)玻璃體積血構(gòu)成情況在不同年齡、性別患者中的差異比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1玻璃體積血的病因構(gòu)成本組患者1437眼中，增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)所致玻璃體積血542眼(37.72%)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)388眼(27.00%)，眼外傷189眼(13.15%)，視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離(retinal tear/retinal detachment，RT/RD) 98眼(6.82%)，Ealse病44眼(3.06%)，玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)42眼(2.92%)，息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)37眼(2.57%)，Terson綜合征18眼(1.25%)，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤(retinal macroaneurysms，RM)10眼(0.70%)，其它(包括濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、高血壓視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管瘤、高度近視脈絡(luò)膜新生血管、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管病變、眼缺血綜合征、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)占位性病變及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變)49眼(3.41%)，病因不明20眼(1.39%)，見(jiàn)表1。

表1 納入患者玻璃體積血的病因構(gòu)成

2.2不同病因玻璃體積血患者年齡分布情況本組患者1437眼中，年齡4～85(平均53.53±13.8)歲。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[4]將所有患者分為3個(gè)年齡組，≤44歲患者為青年組，45～59歲患者為中年組，≥60歲患者為老年組，其中青年組患者308眼(21.43%)，中年組患者590眼(41.06%)，老年組患者539眼(37.51%)。不同年齡組患者病因構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。青年組中，眼外傷所致玻璃體積血108眼(35.06%)，PDR 70眼(22.73%)，Ealse病36眼(11.69%)，RVO 30眼(9.74%)，RT/RD 22眼(7.14%)；中年組中，PDR所致玻璃體積血266眼(45.08%)，RVO 171眼(28.98%)，眼外傷59眼(10.00%)，RT/RD 38眼(6.44%)，PVD 14眼(2.37%)；老年組中，PDR所致玻璃體積血206眼(38.22%)，RVO 187眼(34.69%)，RT/RD 38眼(7.05%)，PCV 25眼(4.64%)，眼外傷22眼(4.08%)，見(jiàn)表2。

2.3不同病因玻璃體積血患者性別分布情況本組患者1437眼中，其中男859眼(59.78%)，女578眼(40.22%)。不同性別患者病因構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。男性患者的主要致病原因依次為PDR(36.32%)、RVO(21.65%)、眼外傷(18.98%)、RT/RD(6.75%)、Ealse病(4.31%)及PCV(2.68%)；女性患者的主要致病原因依次為PDR(39.79%)、RVO(34.95%)、RT/RD(6.92%)、眼外傷(4.50%)、PVD(3.46%)和PCV(2.42%)，見(jiàn)表2。

2.4不同病因玻璃體積血患者民族分布情況本組患者1437眼中，其中漢族1314眼(91.44%)，回族69眼(4.80%)，東鄉(xiāng)族22眼(1.53%)，其它少數(shù)民族32眼(2.23%)。漢族和回族患者的致病原因前三位分別為PDR、RVO、眼外傷；東鄉(xiāng)族患者的致病原因前三位分別為PDR、Ealse病、眼外傷；其它少數(shù)民族患者的致病原因前三位分別為RVO、眼外傷、PDR，見(jiàn)表2。

表2 不同病因玻璃體積血患者年齡、性別和民族分布情況眼(%)

2.5不同病因玻璃體積血患者全身疾病情況本研究納入患者1437眼中，單純伴有糖尿病者273眼，單純伴有高血壓者321眼，同時(shí)合并高血壓和糖尿病者317眼。本組患者玻璃體積血的前兩大病因分別為PDR和RVO。PDR患者542眼中，單純伴有糖尿病者255眼，單純伴有高血壓者4眼，合并高血壓和糖尿病者274眼。RVO患者388眼中，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)患者347眼，其中單純伴有糖尿病者8眼，單純伴有高血壓者197眼，合并高血壓和糖尿病者25眼；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)患者41眼，其中單純伴有糖尿病者2眼，單純伴有高血壓者21眼，合并高血壓和糖尿病者1眼。

3討論

玻璃體由99%的水和1%的低分子量溶質(zhì)、膠原蛋白和透明質(zhì)酸組成，當(dāng)出血進(jìn)入玻璃體腔時(shí)，膠原蛋白介導(dǎo)的血小板聚集繼而形成血凝塊[3]。

從疾病自身的發(fā)病率來(lái)看，視網(wǎng)膜血管性疾病中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)發(fā)病率位居第一，RVO發(fā)病率位居第二[5-6]，這與本研究結(jié)果一致。PDR為本研究中首位導(dǎo)致玻璃體積血的病因，平均發(fā)病年齡55.57±10.5歲，其中男性發(fā)病率57.56%，女性發(fā)病率42.44%，男性發(fā)病率略高于女性；從年齡分組來(lái)看，中年組患者DR進(jìn)入增殖期后似乎更容易出現(xiàn)玻璃體積血，中年組266眼(49.08%)>老年組206眼(38.00%)>青年組70眼(12.92%)，考慮與中年人群糖尿病發(fā)病時(shí)間及特點(diǎn)有關(guān)，有待于更進(jìn)一步的研究證明。多年來(lái)，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretina photocoagulation, PRP)一直是高風(fēng)險(xiǎn)PDR的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，已被證明能減少50%以上因玻璃體出血造成的視力損傷[7]。本研究中PDR患者542眼中，術(shù)前行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)者111眼(20.48%)，其余431眼(79.52%)患者未曾行PRP治療，可進(jìn)一步證實(shí)未及時(shí)行PRP治療的患者相對(duì)于及時(shí)行PRP治療的患者似乎更容易出現(xiàn)玻璃體積血。

RVO的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，約50%以上患者伴隨高血壓、糖尿病等全身疾病[6-8]，本研究中388眼RVO患者中伴有高血壓者244眼(62.89%)，伴有糖尿病者36眼(9.28%)，二者之和超過(guò)50%，其中347眼BRVO患者中高血壓、糖尿病的患病率分別為63.98%、9.51%；41眼CRVO患者中高血壓、糖尿病患病率分別為53.66%、7.32%。既往研究表明RVO的患病率因民族、性別而異，并隨年齡增長(zhǎng)而增加，各民族人群CRVO患病率均低于BRVO[8-9]。本研究中，BRVO患病率占RVO的89.43%。RVO平均發(fā)病年齡58.70±9.8歲。相較于青年人來(lái)講，中老年患者更容易發(fā)生RVO，92.27%(358眼)的RVO患者為中老年人。上述研究結(jié)果表明，高血壓、高齡及糖尿病作為RVO的危險(xiǎn)因素，高血壓及高齡的危險(xiǎn)性高于糖尿病，但該結(jié)論有待于更近一步研究證實(shí)。激光治療被公認(rèn)為是控制RVO病情的手段之一，研究證明，激光治療可減輕黃斑水腫、改善玻璃體積血[10]。本研究中，388眼RVO患者中術(shù)前行視網(wǎng)膜激光治療者51眼(13.14%)，86.86%患者未曾行視網(wǎng)膜激光治療。近年來(lái)，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療逐漸常規(guī)化，可有效消退新生血管而預(yù)防玻璃體出血[11]。本研究中，388眼RVO患者僅6眼(1.55%)術(shù)前曾行抗VEGF治療，而98.45%的患者未曾行抗VEGF治療。因此及早的激光及抗VEGF治療可改善或預(yù)防RVO及DR患者出現(xiàn)玻璃體出血的情況。研究表明，反復(fù)玻璃體腔注射抗VEGF藥物可顯著改善RVO患者玻璃體出血[12-13]。

眼外傷是44歲以下男性青年人群中玻璃體積血的主要原因。本組病例中眼外傷占所有玻璃體積血病因的13.15%，繼PDR及RVO之后排第三位。眼外傷患者189眼，發(fā)病年齡4～79(平均40.27±15.1)歲。其中青年眼外傷108眼，本研究中眼外傷在青年組玻璃體積血的所有病因中及青年人在眼外傷患者中均居首位，分別占35.06%(108/308)、57.14%(108/189)。本研究納入的眼外傷患者189眼中，男性163眼(86.24%)，女性26眼(13.76%)，分析性別差異與男性從事建筑等危險(xiǎn)職業(yè)，缺乏防護(hù)意識(shí)、男性好斗而發(fā)生肢體沖突及車(chē)禍等因素有關(guān)。眼外傷玻璃體出血的機(jī)制包括鈍挫傷、穿通傷及破裂傷，在外傷合并玻璃體出血的情況下，應(yīng)考慮是由于視網(wǎng)膜裂傷或視網(wǎng)膜脫離，或兩者同時(shí)存在而造成[14]。治療以PPV手術(shù)為主，且手術(shù)時(shí)機(jī)建議盡早，有學(xué)者認(rèn)為眼外傷后早期手術(shù)，可減輕眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，繼而減少眼內(nèi)增殖性病變[15]。徐浩等[16]對(duì)54例眼外傷患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示臨床對(duì)眼后節(jié)受累的開(kāi)放性眼外傷患眼應(yīng)盡早行PPV手術(shù)，清除玻璃體及玻璃體腔積血，從而阻止炎癥發(fā)展、防止眼內(nèi)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。

在排除了既往眼病史及糖尿病史的患者，玻璃體后脫離可牽拉視網(wǎng)膜血管，引起玻璃體出血[2]。玻璃體后脫離可直接牽拉引起出血或者牽拉后出現(xiàn)RT及RD而進(jìn)一步引起出血。急性、自發(fā)性、非外傷性玻璃體后脫離所致眼底玻璃體出血與視網(wǎng)膜撕裂(67%)和脫離(39%)的高發(fā)生率相關(guān)[17]。本研究中RT/RD及PVD在玻璃體積血的病因中占第四(6.82%)及第六位(2.92%)，發(fā)病平均年齡53.02±13.7歲，以中年人為主，98眼RT/RD患者中明確伴有近視者46眼，其中高度近視12眼，術(shù)中發(fā)現(xiàn)裂孔多位于顳上及顳下視網(wǎng)膜。

綜上所述，玻璃體積血為一種嚴(yán)重的眼科疾病，嚴(yán)重威脅患者的視力。本研究結(jié)合既往研究結(jié)果表明，應(yīng)加強(qiáng)PDR、RVO及眼外傷的宣傳防治，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、合理治療玻璃體積血，為患者謀取最佳的矯正視力，提高患者生活質(zhì)量。