高明敏，邢 楓

0引言

眼瞼缺損是臨床常見疾病，是由于各種原因引起的眼瞼部分或全層缺損，常見因素是外傷和眼瞼惡性腫瘤，少見于良性腫瘤和遺傳[1]等因素，而眼瞼缺損會造成眼球外屏障功能消失，特別是中重度眼瞼深層和全層缺損，除影響外觀和眼瞼閉合外，嚴(yán)重者可導(dǎo)致暴露性角膜潰瘍，影響視力。單一局部皮瓣轉(zhuǎn)位雖然附帶部分眼輪匝肌，游離植皮即使供區(qū)皮量充足，仍缺少眼瞼的必要支撐功能，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后眼瞼閉合功能喪失，眼瞼外翻及術(shù)后凹陷畸形等。因此，手術(shù)修復(fù)缺損的同時(shí)，還要盡可能地恢復(fù)眼瞼的閉合功能，保證眼瞼正常對稱的形態(tài)，避免眼瞼外翻和內(nèi)翻。針對這類眼瞼缺損的特點(diǎn)，本研究以異體鞏膜移植作為眼瞼必要支撐結(jié)構(gòu)，聯(lián)合任意皮瓣成形重建眼瞼形態(tài)和功能，回顧性分析了103例患者的相關(guān)臨床資料，以評價(jià)該手術(shù)的安全性與有效性。

1對象和方法

1.1對象選取2017-06/2020-06在河南省立眼科醫(yī)院行異體鞏膜移植聯(lián)合任意皮瓣成形術(shù)治療的中重度眼瞼深層和全層缺損患者103例103眼，其中男55例，女48例；年齡23～92(平均57.3±15.8)歲；致病原因：外傷后眼瞼畸形13例13眼，基底細(xì)胞癌46例46眼，鱗狀細(xì)胞癌25例25眼，瞼板腺癌9例9眼，小圓細(xì)胞惡性腫瘤4例4眼，分裂痣6例6眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼瞼外傷或者腫瘤切除術(shù)后6mo以上；(2)無嚴(yán)重全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫物切除術(shù)中上下眼瞼缺失橫徑<1/4瞼緣全長；(2)伴有眼相關(guān)急、慢性感染疾病、凝血功能異常等影響手術(shù)者；(3)患有全身嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)性疾病。不同病因患者性別、年齡、眼瞼缺損范圍及深度情況見表1，其中外傷后眼瞼畸形患者中男性占比高，而惡性腫瘤和良性腫瘤患者分布特點(diǎn)不明顯；基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌患者中眼瞼重度缺損多于中度缺損；不同病因患者中眼瞼全層缺損居多，考慮與外傷機(jī)械性破壞及惡性腫瘤生長部位和侵襲、破壞程度有直接關(guān)系。本研究經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 不同病因患者基本情況

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)仔細(xì)詢問病史：明確致病因素，了解前期治療過程，糖尿病患者術(shù)前控制血糖在合理范圍內(nèi)；(2)術(shù)前檢查：常規(guī)術(shù)前眼前節(jié)拍照，排除眼相關(guān)急、慢性感染疾病、凝血功能異常等影響手術(shù)者；(3)術(shù)前溝通，充分告知術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

1.2.2手術(shù)設(shè)計(jì)測量眼瞼缺損區(qū)面積，合理配置異體鞏膜和供皮區(qū)范圍。腫瘤患者用亞甲藍(lán)標(biāo)記腫物切除范圍，沿腫物邊緣2～5mm設(shè)計(jì)手術(shù)切口線。

1.2.3異體鞏膜的制備和保存(1)異體鞏膜的制備：異體鞏膜來源于無傳染病患者摘除的眼球，在無菌環(huán)境下去除眼內(nèi)容物和鞏膜外組織，將單一鞏膜反復(fù)使用生理鹽水沖洗后置入95%乙醇溶液浸泡3d，保存于甘油密閉封存裝置內(nèi)(圖1A)。(2)異體鞏膜術(shù)中制備：異體鞏膜取出后采用生理鹽水反復(fù)沖洗，生理鹽水浸泡20min備用(圖1B)，將異體鞏膜按照缺損形態(tài)修剪(圖1C)，應(yīng)比缺損區(qū)稍大約2mm，將異體鞏膜對折，脈絡(luò)膜面朝外，眼瞼皮膚縫合時(shí)瞼緣暴露部分異體鞏膜。

圖1 異體鞏膜的制備和保存 A：異體鞏膜保存于甘油密閉封存裝置內(nèi)；B：術(shù)中浸泡異體鞏膜20min后按照眼瞼缺損形態(tài)修剪；C：術(shù)中切除眼瞼腫物后眼瞼缺損范圍大于1/2，全層缺損。

1.2.4手術(shù)方法根據(jù)病變累及范圍酌情采用局部浸潤麻醉和全身麻醉。常規(guī)消毒鋪無菌巾，暴露雙眼以觀察術(shù)中雙眼對稱性及形態(tài)。外傷后眼瞼畸形患者，術(shù)中于缺損邊緣處切開皮膚，松解瘢痕，分離皮膚及皮下組織。腫瘤患者通過手術(shù)擴(kuò)大切除腫物，若病變累及眼輪匝肌，保留可用部分眼輪匝肌，對缺損面分層修復(fù)。瞼結(jié)膜層可由穹窿部結(jié)膜松解滑行至缺損區(qū)，6-0可吸收縫線間斷縫合于異體鞏膜，作為異體鞏膜附著的底層，根據(jù)缺損形態(tài)及大小設(shè)計(jì)周圍皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋異體鞏膜作為外層結(jié)構(gòu)，6-0可吸收縫線間斷褥式縫合異體鞏膜和外層皮瓣。將上下眼瞼瞼緣融合式縫合。適當(dāng)加壓包扎1～2d。術(shù)中切除腫物送病理檢查。

1.2.5術(shù)后處理及隨訪術(shù)后隔日換藥，根據(jù)病情點(diǎn)抗生素眼液及促進(jìn)愈合藥物，酌情使用糖皮質(zhì)激素輸液。本組患者術(shù)前和術(shù)后均未使用抗排斥藥物。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后7d拆除眼瞼皮膚縫線，術(shù)后10d拆除瞼緣縫線，術(shù)后3mo后瞼緣切開。術(shù)后定期隨訪，根據(jù)異體鞏膜吸收溶解程度、皮瓣成活、彈性色澤、外觀形態(tài)、供區(qū)瘢痕、眼瞼活動功能等情況對患者術(shù)后療效進(jìn)行綜合評價(jià)，了解異體鞏膜移植聯(lián)合任意皮瓣成形術(shù)對眼瞼缺損的臨床治療效果。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪1～6mo，所有患者眼瞼重建后形態(tài)良好，無明顯排異反應(yīng)，皮膚黏連緊密，瘢痕不明顯，眼瞼缺損區(qū)完整，均未出現(xiàn)眼瞼內(nèi)翻、眼瞼外翻等并發(fā)癥。在保證手術(shù)嚴(yán)格無菌操作的前提下，所有患者術(shù)前、術(shù)后均未使用抗生素治療，未出現(xiàn)術(shù)后感染等情況。眼瞼形態(tài)：術(shù)后1mo，眼瞼皮瓣切緣生長良好，黏連緊密，上下眼瞼融合良好，結(jié)膜充血逐漸消退，上下眼瞼融合區(qū)域呈粉紅色；術(shù)后3mo，眼瞼皮瓣切緣生長融合良好，無明顯瘢痕，異體鞏膜內(nèi)層均為結(jié)膜細(xì)胞完全覆蓋，異體鞏膜外層與皮膚黏連緊密，切開瞼緣融合區(qū)域，創(chuàng)面處異體鞏膜已完全吸收；術(shù)后6mo，瞼緣光滑，顏色接近周圍正常膚色。中度眼瞼缺損患者術(shù)后瞼緣較為光滑，內(nèi)眥角較為銳利(圖2)；重度眼瞼缺損患者術(shù)后瞼緣較為肥厚，內(nèi)眥角較為圓鈍(圖3)。眼瞼功能：99眼眼瞼活動度佳，閉合功能良好；余4眼活動度稍差；所有患者術(shù)后視力正常。穹窿部結(jié)膜囊情況：8眼術(shù)后有輕度穹窿部結(jié)膜囊變淺；103眼均無穹窿部結(jié)膜囊黏連。

圖2 右眼上瞼基底細(xì)胞癌患者手術(shù)前后效果圖 A：術(shù)前；B：術(shù)后1mo，缺損區(qū)上下瞼緣融合良好；C：術(shù)后6mo，瞼緣平滑，雙眼對稱，眼瞼開合功能良好，瘢痕不顯。

圖3 右眼上下眼瞼分裂痣患者手術(shù)前后效果圖 A：術(shù)前；B：術(shù)后2wk，術(shù)區(qū)皮膚輕度紅腫，皮瓣成活良好，瞼緣融合區(qū)和上下瞼皮瓣切口縫線在位；C：術(shù)后3mo，瞼緣融合良好，融合區(qū)域呈粉紅色，上下瞼切口不顯；D：術(shù)后6mo，眼瞼開合功能良好，雙眼對稱，皮膚瘢痕不顯，上下瞼異體鞏膜移植區(qū)生長良好，呈粉紅色。

3討論

造成中重度眼瞼深層和全層缺損的原因主要是由于外傷的機(jī)械性破壞和眼瞼良性、惡性腫瘤的術(shù)中擴(kuò)大切除，突破瞼板造成眼瞼皮膚、眼輪匝肌、瞼板、瞼結(jié)膜缺失，即深層和全層缺損。眼瞼腫瘤在老年患者中常見，外傷患者多見于中青年。

本組患者包含外傷后眼瞼畸形和眼瞼腫物，術(shù)中修復(fù)全部采取異體鞏膜移植聯(lián)合任意皮瓣成形術(shù)。眼瞼重建的原則是盡可能利用類似的組織代替缺失的眼瞼結(jié)構(gòu)。眼瞼瞼板的缺失重建雖然目前有新材料的替代治療可供選擇，如多孔聚乙烯[2]、異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[3-4]等，但在低抗原性、組織相容度、細(xì)胞毒性、材料硬度和張力范圍方面，新材料仍與人同種異體鞏膜差距甚遠(yuǎn)。人鞏膜為致密結(jié)締組織，以膠原纖維為主，交織成為板層結(jié)構(gòu)，僅含少量基質(zhì)合成纖維細(xì)胞，故抗原性低[5]，鞏膜作為眼瞼支架的移植，可以使細(xì)胞定居，在鞏膜溶解的同時(shí)誘導(dǎo)受體結(jié)締組織形成[6]。動物實(shí)驗(yàn)表明，異體鞏膜約術(shù)后6mo可被結(jié)締組織替代，而相關(guān)臨床觀察也顯示移植術(shù)后約6mo，異體鞏膜呈粉紅色，已被受體完全吸收并血管化[7-12]，結(jié)果與本組患者術(shù)后隨訪情況相符合，所有患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。本組患者鞏膜移植術(shù)中，鞏膜移植片與皮瓣緊密貼合，縫合采用間斷褥式縫合，內(nèi)層結(jié)膜面充分游離覆蓋于異體鞏膜面。

目前，主要的修復(fù)中重度眼瞼深層和全層缺損的植皮方法有游離植皮和任意皮瓣成形術(shù)等[8]。任意皮瓣是指皮瓣中不含軸心血管，依靠真皮層血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)或皮下血管網(wǎng)供血，而皮瓣的長度和寬度有一定限制，一般分為滑行皮瓣、易位皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣。在常規(guī)手術(shù)操作過程中，眼瞼缺損周圍皮膚在質(zhì)地、色澤與皮膚厚度方面均與缺損區(qū)皮膚相近，操作簡便且血供豐富，皮瓣易于存活，因此局部皮瓣移植被廣泛采用[9-10]。本組患者中位于眼瞼中央?yún)^(qū)的眼瞼腫物切除后常切取上瞼或下瞼對應(yīng)缺損區(qū)上、下方皮瓣，滑行至缺損區(qū)覆蓋，術(shù)后皮瓣存活良好，瘢痕不明顯(圖2)；位于眼瞼鼻側(cè)的腫物，切除后常導(dǎo)致內(nèi)眥部不規(guī)則缺損區(qū)，單純滑行皮瓣不能完全覆蓋缺損區(qū)，多采用上瞼眉下帶蒂皮瓣，扭轉(zhuǎn)至缺損區(qū)，結(jié)合下瞼皮瓣易位，既能覆蓋缺損區(qū)，又可避免術(shù)后過重的瘢痕，特別對于老年患者的術(shù)后隨訪中，眼瞼瘢痕并不明顯(圖3)，這與Lo Torto等[11]研究結(jié)果相符；位于眼瞼顳側(cè)的腫物，多采用旋轉(zhuǎn)皮瓣，包括頰部和顳顴部旋轉(zhuǎn)皮瓣，術(shù)后隨訪過程中，眼瞼對合良好，切緣光滑(圖3)。本組患者隨訪結(jié)果結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果[9-11]，進(jìn)一步證明局部皮瓣在眼瞼缺損修復(fù)過程中有較好的靈活性和較高的存活率。

術(shù)后長期隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)在任意皮瓣成形過程中，因所有操作均有皮瓣的易位和旋轉(zhuǎn)以及蒂部的扭轉(zhuǎn)，要注意避免皮瓣的畸形愈合和臃腫外觀。對于眼瞼鼻側(cè)腫物切除后，缺損區(qū)涉及眼瞼和鼻部，缺損形態(tài)極不規(guī)則，且缺損厚薄差異較大，術(shù)中對缺損區(qū)周圍皮膚和皮下組織充分松解，盡量降低皮瓣與周圍組織張力，可避免術(shù)后過重的瘢痕，修剪轉(zhuǎn)位皮瓣合適的厚度和形態(tài)，可避免術(shù)后缺損區(qū)的臃腫與厚重。因鞏膜存在溶解和瘢痕攣縮的特性，術(shù)中要與周圍組織縫合緊密，以抵抗晚期收縮，術(shù)后隨訪過程中要注意觀察缺損區(qū)組織吸收融合情況。同時(shí)，眼瞼腫物如未侵蝕淚小點(diǎn)，術(shù)中盡可能保留淚小點(diǎn)，并且縫合時(shí)注意避免淚小點(diǎn)內(nèi)翻或外翻，可避免術(shù)后患者流淚和雙眼不對稱的情況。此外，術(shù)后加壓包扎應(yīng)松緊適度，包扎過緊會導(dǎo)致移植區(qū)缺血，不利于皮瓣成活，包扎過松會導(dǎo)致皮瓣貼合不良。

綜上所述，鞏膜作為眼瞼支架的移植，硬度與瞼板相近，在鞏膜溶解的同時(shí)誘導(dǎo)受體結(jié)締組織形成，不易出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。任意皮瓣血運(yùn)豐富易存活，色澤厚度與缺損區(qū)周圍皮膚接近，因此，在注意異體鞏膜過早溶解和瘢痕攣縮的情況下，異體鞏膜移植聯(lián)合任意皮瓣成形術(shù)可一次性修復(fù)中重度眼瞼深層和全層缺損，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。