王 芳，李文博，賈 燁，李楊林

0引言

上瞼倒睫是臨床常見的危害視功能，引起嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病。特別是既往有沙眼病史、瞼結(jié)膜瘢痕化的患者其瞼緣向內(nèi)卷曲，睫毛刺激角結(jié)膜，引起角結(jié)膜損傷、潰瘍、感染甚至瘢痕，嚴(yán)重者影響視功能及其他眼病的診治，對于這類單純瘢痕性瞼內(nèi)翻臨床常用的是經(jīng)典的Hotz術(shù)式(瞼板楔形切除術(shù))[1-2]，大多效果可，但對于部分病情較嚴(yán)重的尤其合并亂睫、雙行及多行睫的患者效果欠佳，多次手術(shù)仍有復(fù)發(fā)，眼瞼破壞嚴(yán)重。因此近年來對于這類患者，臨床上逐漸改變手術(shù)方法，采用顯微鏡下Hotz法聯(lián)合瞼緣切開，用上瞼松弛的皮膚做皮瓣轉(zhuǎn)位至瞼緣切開處，以求改善瞼板張力，將灰線附近的亂睫最大程度外移，同時(shí)減少眼瞼外翻，保證眼表正常的結(jié)構(gòu)和環(huán)境，取得較好療效。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-07/2019-07在我院就診的上瞼瘢痕性瞼內(nèi)翻合并瞼緣有亂睫、雙行睫的患者60例84眼，其中男31例41眼，女29例43眼。根據(jù)手術(shù)方式分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組患者32例42眼，其中男16例20眼，女16例22眼，年齡58～70(平均64.5±4.10)歲，采用顯微鏡下Hotz法聯(lián)合瞼緣切開皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)治療；對照組患者28例42眼，其中男15例21眼，女13例21眼，年齡55～71(平均63.8±5.87)歲，采用單純Hotz法治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史及體征確診為混合型上瞼倒睫[倒睫依病情不同分為4類[3]：(1)單純上瞼內(nèi)翻：睫毛位于正常位置且睫毛方向正常，但因瞼內(nèi)翻致瞼緣位置內(nèi)卷使睫毛旋轉(zhuǎn)，與眼球接觸；(2)睫毛方向異常:睫毛毛囊在正常位置，但睫毛指向不正常的方向而接觸眼球;(3)睫毛亂生:睫毛毛囊位置異常；(4)混合型:不止一種類型的倒睫，見圖1]，同時(shí)存在以下體征：(1)上瞼結(jié)膜面瘢痕，瞼緣內(nèi)卷，睫毛旋轉(zhuǎn)，與眼球接觸；(2)灰線處或灰線內(nèi)側(cè)存在毛囊位置異常睫毛。排除復(fù)發(fā)性倒睫、合并下瞼倒睫、上瞼皮膚毛發(fā)豐富者。兩組患者年齡、性別構(gòu)成等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

圖1 混合型倒睫患者術(shù)前眼前段照相 A：上瞼灰線處大量亂睫；B：上瞼結(jié)膜面瘢痕。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估所有患者完善常規(guī)術(shù)前檢查，評估排除手術(shù)禁忌。術(shù)前觀察患者雙眼瞼的形態(tài)及皮膚松弛情況、瞼緣形態(tài)及位置、睫毛生長位置及方向、瞼緣部位皮膚狀況(包括毛發(fā)生長情況、瞼板腺情況、瞼結(jié)膜瘢痕程度、瞼板寬度及厚度等)。

1.2.2手術(shù)方法所有患者術(shù)前告知其預(yù)期手術(shù)效果及并發(fā)癥，患者本人或委托人簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)操作由同一術(shù)者完成。(1)試驗(yàn)組：無菌皮膚記號筆劃線，重瞼線位于瞼緣上4mm，確定要去除皮膚的范圍(圖2A)，根據(jù)亂睫、多行睫的位置確定皮瓣的范圍并標(biāo)記，皮瓣的蒂位于顳側(cè)。鹽酸丙美卡因滴結(jié)膜囊表面麻醉，2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因1∶1混合加少量腎上腺素行上瞼穹窿結(jié)膜下及上瞼皮下浸潤麻醉，按壓3min。11號刀片沿劃線切開皮膚，去除多余的皮膚，保留皮瓣；去除切口下唇內(nèi)少部分皮下組織及輪匝肌，暴露瞼板，下方瞼板多呈拱橋狀增厚隆起(圖2B)；于瞼板增厚隆起部位做水平楔形瞼板條切除，牽拉皮膚切口下唇確認(rèn)瞼緣內(nèi)翻張力明顯減小，可輕松外翻；6-0可吸收縫線縫合瞼板楔形切口，5-0絲線間斷縫合皮膚切口帶淺層瞼板，縫合至外側(cè)皮瓣處，顯微鏡下將亂睫、多行睫處瞼緣切開，分為睫毛皮肌瓣和瞼板結(jié)膜瓣，深度約3mm，上方皮瓣轉(zhuǎn)移至灰線切口處，睫毛皮肌瓣上移繼續(xù)前述縫合，轉(zhuǎn)移皮瓣下移與睫毛皮瓣對合整齊后顯微鏡下10-0尼龍線間斷縫合，另一邊靠近瞼結(jié)膜切口對合整齊無需縫合。術(shù)后結(jié)膜囊涂抗生素眼膏加壓包扎，第2d換藥后術(shù)眼滴0.5%左氧氟沙星滴眼液每日4次，0.1%玻璃酸鈉滴眼液每日4次，氧氟沙星眼膏睡前1次，瞼緣涂妥布霉素地塞米松眼膏每日1次，持續(xù)2wk。術(shù)后1wk拆皮膚縫線(圖3)。(2)對照組：無菌皮膚記號筆劃線，重瞼線位于瞼緣上4mm，確定要去除皮膚的范圍。麻醉方式同試驗(yàn)組。11號刀片沿劃線切開皮膚，去除多余的皮膚，去除切口下唇內(nèi)少部分皮下組織及輪匝肌，暴露瞼板。于瞼板增厚隆起部位做水平楔形瞼板條切除，牽拉皮膚切口下唇確認(rèn)瞼緣內(nèi)翻張力明顯減小，可輕松外翻。6-0可吸收縫線間斷縫合瞼板楔形切口，5-0絲線間斷縫合皮膚切口帶淺層瞼板。術(shù)畢確認(rèn)所有睫毛方向向外遠(yuǎn)離眼球。術(shù)后處理同試驗(yàn)組。

圖2 試驗(yàn)組同一位患者同一眼術(shù)中情況 A：術(shù)中切口標(biāo)記皮瓣及多余皮膚隆起，紅色線內(nèi)為預(yù)置皮瓣，蒂位于顳側(cè)，瞼緣切開后皮瓣下移轉(zhuǎn)位至瞼緣切口內(nèi)；B：術(shù)中可見瞼板弓背狀。

圖3 試驗(yàn)組同一位患者同一眼術(shù)后情況 A：術(shù)后即刻；B：術(shù)后1wk。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)中記錄兩組患者的單眼手術(shù)時(shí)間(自局部浸潤麻醉開始至縫合結(jié)束)，并分別于術(shù)后1、12mo評估治愈情況及滿意度。

治愈情況評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：在任何注視方向，睫毛均不接觸角結(jié)膜[4]；(2)未愈：除治愈以外均記錄為未愈。

滿意度評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿意：主訴既往癥狀已完全改善，目前并無特殊不適；(2)一般：主訴既往癥狀大部分改善，目前仍會有眼表不適癥狀如異物感、流淚，但無治療要求；(3)不滿意：主訴既往癥狀無任何改善，抱怨并要求再次治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究納入患者中，試驗(yàn)組單眼平均手術(shù)時(shí)間40.8±2.57min，對照組單眼平均手術(shù)時(shí)間28.5±2.64min，試驗(yàn)組單眼平均手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組(t=10.5601，P<0.01)。所有患者術(shù)后1wk拆線時(shí)瞼內(nèi)翻均得到有效矯正，治愈率100%，癥狀明顯改善或消失。試驗(yàn)組術(shù)后1mo治愈率100%(42/42)，術(shù)后12mo治愈率95%(40/42)。對照組術(shù)后1mo治愈率95%(40/42)，術(shù)后12mo治愈率76%(32/42)。術(shù)后1mo兩組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.247)，術(shù)后12mo試驗(yàn)組治愈率明顯優(yōu)于對照組(P=0.013)。術(shù)后1mo兩組患者滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.1825，P=0.2371)，術(shù)后12mo試驗(yàn)組患者滿意度高于對照組(Z=3.7346，P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后滿意度比較例

3討論

上瞼倒睫是臨床上較常見的眼表疾病，可引起流淚、異物感、角膜損傷、潰瘍、瘢翳等，給患者的生活質(zhì)量帶來極大影響，同時(shí)也危害視功能，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往有沙眼病史、結(jié)膜天皰瘡、炎癥性疾病(如Stevens-Johnson綜合征)、結(jié)膜面手術(shù)史、酸堿燒傷或熱燒傷等，均可導(dǎo)致瞼結(jié)膜瘢痕收縮將瞼緣向眼球方向牽拉[1]。而瞼緣的各種疾病導(dǎo)致出現(xiàn)大量亂睫、雙行睫或多行睫生長，這些亂睫或多行睫多生長于灰線附近或灰線內(nèi)側(cè)[3]，常規(guī)手術(shù)難以根治，位于近外眥部瞼緣的亂睫常常在手術(shù)后短期復(fù)發(fā)，因?yàn)橥鈧?cè)瞼板較窄，常規(guī)Hotz手術(shù)難以達(dá)到有效持久的睫毛外翻效果，甚至多次手術(shù)仍不能解決問題，給患者帶來巨大痛苦。臨床上除了經(jīng)典Hotz手術(shù)較常用，還有眾多手術(shù)方式被報(bào)道。龔嵐等[5]用異體鞏膜移植治療復(fù)發(fā)性瘢痕性瞼內(nèi)翻，該手術(shù)方式將瞼結(jié)膜面瞼板溝平行于瞼緣切斷，瞼結(jié)膜分離松解至穹窿部，異體鞏膜移植至瞼板切開缺損處而延長瞼板內(nèi)面，以達(dá)到上瞼重建的目的，臨床效果良好，但需行瞼緣縫合，6mo后切開，但該手術(shù)操作較復(fù)雜，對術(shù)者的臨床及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高。此外，瞼緣灰線切開聯(lián)合移植物植入也被臨床廣泛認(rèn)可[4]，瞼緣切開后分為前后兩層，睫毛位于前層，瞼緣切口間植入填充物后使其充分張開，位于前層的睫毛更遠(yuǎn)離眼球，以減少復(fù)發(fā)，植入物通常選擇同種異體鞏膜[6]、羊膜[7]、自體皮瓣[8]等。近年來，國外專家多報(bào)道前板層后徙術(shù)[9-11]，將瞼緣分離為睫毛皮肌層和瞼板結(jié)膜層，并將睫毛皮肌層后徙縫合固定于瞼板從而使睫毛離開眼球表面，但也有睫毛皮肌層下滑致倒睫復(fù)發(fā)的可能。

本研究中，試驗(yàn)組采用顯微鏡下Hotz法聯(lián)合瞼緣切開皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，沿用了傳統(tǒng)手術(shù)方式改變瞼板的張力，結(jié)合目前臨床上多采用的睫毛瓣和Z形皮瓣轉(zhuǎn)位針對位置明顯異常的多行睫尤其是位于外眥部的多行睫，明顯改善其位置和生長方向，減少復(fù)發(fā)率。圍手術(shù)期需注意以下問題：(1)術(shù)前評估患者的瞼緣情況，幾乎所有患者術(shù)前瞼緣增厚圓鈍、充血，灰線位置模糊，瞼板腺功能障礙明顯，術(shù)中切削瞼板時(shí)可有大量瞼板腺分泌物溢出，可見患者的瞼板腺功能已經(jīng)嚴(yán)重失調(diào)，亂睫的生長與瞼板腺功能障礙關(guān)系密切，因此在圍手術(shù)期無禁忌證情況下，瞼緣可短期使用皮質(zhì)類固醇類眼膏，減少充血水腫，促進(jìn)瞼緣恢復(fù)。(2)術(shù)前麻醉充分，因手術(shù)范圍涉及眼瞼全層，穹窿結(jié)膜下及眼瞼皮下浸潤麻醉充分并按壓，保證患者在手術(shù)全程中很好地配合，尤其在瞼緣處操作時(shí)患者往往容易感到疼痛。(3)對皮瓣質(zhì)量的評估，皮瓣取重瞼線上方松弛的皮膚，顯微鏡下觀察確認(rèn)沒有明顯的毛發(fā)，若毛發(fā)明顯者不采用該方法。(4)麻醉完畢應(yīng)檢查患者眼瞼開合情況，本研究中有1例患者在手術(shù)過程中檢查睜眼外觀時(shí)發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，眼瞼無法抬起，仔細(xì)分析后認(rèn)為是麻醉層面過深或血腫波及提上瞼肌所致，該患者在術(shù)后1～7d逐漸恢復(fù)。因此，穹窿結(jié)膜下注射麻醉藥物時(shí)一定要在直視下，確保麻醉藥物注射在結(jié)膜下而沒有進(jìn)入深層，且需在每一步驟檢查眼瞼開合功能。(5)瘢痕性瞼內(nèi)翻往往瞼板變形隆起，需作楔形切除改變瞼板的張力，本研究中用6-0可吸收縫線先將瞼板的楔形切口縫合，皮膚縫合時(shí)則根據(jù)重瞼線高度和預(yù)期瞼緣睫毛位置帶瞼板組織，其優(yōu)勢之一在于重瞼線的高度可調(diào)整，術(shù)后外觀更好，其次是瞼板切口單獨(dú)縫合之后不必?fù)?dān)心拆線后因傷口沒有愈合完全而復(fù)發(fā)，瞼板的張力恢復(fù)更穩(wěn)定。(6)在顯微鏡下切開瞼緣確認(rèn)亂睫位于睫毛皮肌瓣，切開長度為亂睫部位向外延伸1～2mm。(7)皮瓣轉(zhuǎn)移至瞼緣切口處之后，平鋪于切口上下唇之間，上唇與皮瓣10-0尼龍線間斷縫合，下唇與皮瓣之間可不予縫合，皮瓣可自然貼伏于切口內(nèi)，術(shù)后并無縫線刺激眼表。

值得注意的是，本研究納入患者均存在睫毛生長位置異常的情況，同時(shí)瞼緣增厚圓鈍、充血，灰線位置模糊，術(shù)中切削瞼板時(shí)可有大量的瞼板腺分泌物溢出。睫毛亂生與瞼緣的異常體征是否存在必然聯(lián)系，這在各類文獻(xiàn)報(bào)道中較少。最近有國外學(xué)者關(guān)注并報(bào)道了睫毛亂生的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為干眼、眼部過敏、揉眼、壓迫眼球、超聲乳化手術(shù)史等均可能是睫毛亂生的危險(xiǎn)因素，并提出要重視一些輕微眼表及瞼緣疾病的診治[12]。我們在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)存在少量亂睫的患者，對于此類患者應(yīng)加以重視，盡早解決瞼緣及眼表的疾病，減少亂睫發(fā)生率。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，顯微鏡下Hotz法聯(lián)合瞼緣切開皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)治療復(fù)雜上瞼倒睫安全、有效，與單純Hotz法比較具有很大優(yōu)勢，且不需額外使用其他材料。