陳 雯，余進洪（通訊作者），楊 豪，左 慧

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 四川 南充 637000）

乳腺癌是人類常見的惡性腫瘤之一，在全球的女性惡性腫瘤中，其發(fā)病率、病死率均位居首位，據(jù)Globocan統(tǒng)計，2018年全球女性乳腺癌新發(fā)病例約208.9萬，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。我國每年女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)約16.9萬，死亡人數(shù)約4.5萬，為女性常見惡性腫瘤的第二位，占女性常見惡性腫瘤死亡原因的第六位[2]。乳腺癌的影像篩查和診斷手段包括常規(guī)手持超聲（hand-held ultrasound, HUUS）、超聲彈性成像（ultrasound elastography, UE）、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）、超聲引導下穿刺活檢、乳腺鉬靶X線攝影、乳腺磁共振等。乳腺鉬靶X線攝影因其對鈣化敏感作為常用篩查手段之一，但對40歲以下及致密型乳腺診斷準確性較差[3]。超聲檢查對軟組織分辨率較好，具有實時、無輻射、經(jīng)濟等優(yōu)勢，亞洲女性又多為致密型乳腺，因此，超聲檢查是乳腺疾病的診治中相當重要的影像學檢查手段。本文就超聲成像技術(shù)在乳腺癌篩查、診治中的應用進展進行綜述。

1 自動乳腺全容積成像

目前的自動乳腺容積掃查系統(tǒng)（automated breast volume scanner, ABVS）采用高頻線陣探頭，患者取仰臥位，將探頭放在乳房上輕度按壓、充分接觸后開始采集圖像，通常3 min足以掃描整個乳房（除外腋窩區(qū)），俯臥式掃描儀目前仍在開發(fā)中。ABVS具有獨特的冠狀面成像，3D測量與病理學具有較高一致性，能有效指導外科的手術(shù)方案制定和術(shù)式選擇。

ABVS冠狀面“匯聚征”，又被稱為糾集征、縮回現(xiàn)象，是乳腺惡性腫瘤最重要的獨立預測征象。劉嘉琳等[4]研究發(fā)現(xiàn)冠狀面出現(xiàn)“匯集”、“毛刺”、“成角”、鈣化對提示乳腺惡性腫瘤有重要意義。在冠狀面呈“匯聚征”的腫塊型乳腺病灶中，乳腺癌的檢出率約為79.77%[5]?！皡R聚征”的出現(xiàn)率與腫瘤的浸潤性、有無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關，與年齡、部位、大小無明顯相關性[6]。

不同分子分型乳腺癌的ABVS冠狀面圖像具有一定特異性，ZHENG等[7]研究分析發(fā)現(xiàn)“縮回”現(xiàn)象是Luminal A亞型和三陰性負亞型最強的獨立預測征象。張一丹等[8]研究分析發(fā)現(xiàn)微鈣化在Luminal B型和Her-2過表達型中占比較高，分別為69.4%、77.3%。

ABVS還有利于改良BI-RADS分類。陳淼等[9]對201個乳腺腫塊分類后聯(lián)合ABVS顯示：3類的惡性率由8.5%降為3.2%，4a類的惡性率由25.2%降為12.1%，5類的惡性率由94.2%升為98.0%。

計算機輔助診斷系統(tǒng)的開發(fā)減少了ABVS的審閱時間、縮小了因操作者經(jīng)驗等主觀因素導致的差異，并通過檢測病變區(qū)紋理信息、邊緣信息等作出客觀診斷，縮短了平均閱讀時間。

當然，ABVS也有其不足之處。ABVS掃查不如HUUS靈活，不能與其他超聲成像技術(shù)聯(lián)合應用，且ABVS的圖像審閱存在學習曲線，最重要的是，ABVS不能掃查腋窩區(qū)，而腋窩區(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移在乳腺癌診治中具有決策意義。

2 常規(guī)手持超聲

常規(guī)手持超聲HUUS可粗略評估病變區(qū)形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，常常聯(lián)合其他超聲技術(shù)對病灶進行診斷，但受操作者熟練程度影響較大。

一項美國放射學會影像網(wǎng)的試驗結(jié)果[10]顯示常規(guī)手持超聲診斷效能與乳腺X線攝影檢出率相似，分別為52.3%、53.2%，常規(guī)手持超聲檢出的乳腺癌類型多為浸潤型，并且此時的淋巴結(jié)掃查結(jié)果陰性率達64.2%。

常規(guī)超聲掃查靈活、方便快捷、價格低廉且禁忌證較少，對于臨床可觸及的乳腺腫塊，HUUS在臨床與影像間建立了直接的關聯(lián)。

3 超聲彈性成像

超聲彈性成像UE是一種對組織高度敏感的成像技術(shù)，利用特定的病理或生理過程導致的軟組織彈性的改變而對病變性質(zhì)進行診斷，從而為常規(guī)US提供了補充信息。不同的乳腺癌階段，腫瘤內(nèi)部與邊界、外部組織之間的剪切波速度差異很大；不同的乳腺癌類型，腫瘤的硬度和回聲也存在差異，導管癌中央和腫瘤邊緣區(qū)域硬度比管狀癌、微癌高，黏液癌呈分葉狀、邊界平滑、回聲不均質(zhì)，高分化導管癌回聲均勻。

3.1 UE聯(lián)合ABVS

將ABVS與彈性成像相關技術(shù)聯(lián)合應用或為乳腺癌診斷開辟了新的思路，二者單獨或聯(lián)合診斷乳腺惡性病灶的靈敏度、特異度和準確率見表1。

表1 ABVS、UE診斷乳腺癌效能比較

五組試驗均顯示UE聯(lián)合ABVS診斷乳腺癌的靈敏度、準確率得到不同程度的提升。

UE聯(lián)合HUUS：劉建紅等[16]研究顯示UE聯(lián)合HUUS診斷乳腺良惡性病灶的靈敏度、特異度分別為100.00%、95.12%，優(yōu)于單獨使用常規(guī)超聲。

UE聯(lián)合超微血流成像：李濤等[17]研究顯示UE聯(lián)合超微血流成像的靈敏度、特異度分別為95.65%、90.00%。

4 超聲引導下穿刺活檢

超聲引導下穿刺活檢是在超聲實時引導下對病變區(qū)域采集標本達到診斷目的的一種技術(shù)手段，在目標病變可視化時將針頭推進乳腺病變區(qū)，抽取樣本以幫助組織診斷，采樣時間較短，實時可視化，無電離輻射，通常耐受良好，皮膚瘀傷、血腫是常見的并發(fā)癥，血胸、氣胸和血氣胸較為罕見。

冠狀面下穿刺病灶更加直觀，王煒等[18]在冠狀面引導下對乳腺病變區(qū)行穿刺活檢，病理穿刺與手術(shù)病理符合率達94.25%。

5 超聲造影

超聲造影CEUS是經(jīng)靜脈注射超聲造影劑對腫瘤區(qū)微小血管顯影的一種新技術(shù)。常用超聲造影劑SonoVue是一種全氟微氣泡制劑，由六氟化硫磷脂殼包裹，靜脈注射后形成氣-液界面，回聲高于血細胞，不能透過血管壁，測定峰值、到達峰值時間、平均通過時間等相關指標可鑒別良惡性。超聲造影還可通過觀察乳腺癌新輔助化療前后腫瘤橫徑、上下徑、血流增強強度來評估療效，指導臨床制定診療計劃。此外，研究[19]顯示CEUS診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為78.60%、88.00%。

6 總結(jié)

超聲檢查技術(shù)以其便捷、無創(chuàng)、高效的檢查優(yōu)勢有助于乳腺癌的早診早治，乳腺篩查被認為是乳腺癌防治中提高患者生存率、降低病死率最有效的措施。近年來女性健康體檢人群乳腺疾病檢出率呈逐年上升趨勢，人們對于體檢更加重視。此時，無輻射、安全、經(jīng)濟、可重復性高的超聲檢查技術(shù)無疑是最理想的影像學檢查方式，同時，各種超聲檢查技術(shù)的聯(lián)合應用更能使診斷效能得到進一步提高。