黃上玉慧，彭 蓉，馮 俊，覃嫻靜，韋小飛，馮啟明

廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西南寧，530021

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源的核心，直接決定醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力[1]，是實現(xiàn)“人人享有健康保健”的重要基礎(chǔ)[2]。為全面推進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》均提出要優(yōu)化我國衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源配置的可及性和公平性。婦女兒童占總?cè)丝诘?/3，沒有婦幼健康，就沒有全民健康。2016年，隨著二孩政策的全面開放，我國對婦幼衛(wèi)生人力資源提出了更高要求[3]，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出要提高婦幼健康水平，完善婦幼健康服務(wù)，加強婦幼衛(wèi)生人才培養(yǎng)。廣西為我國西部欠發(fā)達少數(shù)民族地區(qū)，婦幼衛(wèi)生資源配置公平性較差，婦幼健康水平仍有待提高[4]。本文擬對廣西“十三五”以來，人口、地理、經(jīng)濟3個維度的婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生資源配置狀況及公平性進行分析，為未來“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃的制定提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)資料來源于2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2017年《廣西衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》、2018-2019 年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》。人口、地域面積、人均地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)的數(shù)據(jù)來源于2017-2019年《廣西統(tǒng)計年鑒》，2018年廣西14個地級市婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息中心提供。

參考既往文獻并結(jié)合2019年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》統(tǒng)計口徑，本文選取指標(biāo)包括廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理) 醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)(以下簡稱“衛(wèi)技人員數(shù)”“醫(yī)師數(shù)”“護士數(shù)”)、藥師數(shù)、技師數(shù)。按照廣西各地級市所處的地理位置將廣西劃分為桂東、桂南、桂西、桂北、桂中。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2019軟件整理分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用描述性統(tǒng)計分析法分析廣西2018年各地市婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)況。從常住人口、地理面積、經(jīng)濟3個角度，計算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，并繪制相應(yīng)的洛倫茲曲線。

2 結(jié)果

2.1 廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源總量變化情況

2016-2018年，廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、藥師數(shù)、技師數(shù)增長情況見表1，婦幼保健機構(gòu)每萬人口衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、藥師數(shù)、技師數(shù)增長情況見表2。2016-2018年，除醫(yī)師數(shù)外，廣西婦幼保健機構(gòu)每萬人口擁有婦幼衛(wèi)生人員數(shù)均超過全國水平。由表1計算可知，醫(yī)護比從2016年的1∶1.65上升到2018年的1∶1.67。

表1 2016-2018年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力數(shù)量與年均增長率(萬人，%)

表2 2016-2018年廣西和全國每萬人口婦幼衛(wèi)生人員數(shù)變化情況

2.2 廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)

2018年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人員的學(xué)歷構(gòu)成中，大專學(xué)歷人數(shù)最多(46.37%)，其次為大學(xué)本科(31.97%)。職稱構(gòu)成中，助理/師級占比最高(29.69%)，正高職稱最少(0.42%)。見表3。

表3 2018年婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成比(%)

2.3 2018年廣西婦幼保健機構(gòu)每萬人口和每平方公里衛(wèi)生人員數(shù)

從每萬人口擁有量來看，桂中地區(qū)的各項衛(wèi)生資源每萬人擁有量較高，而桂東地區(qū)擁有量較低。各地級市中，柳州市每萬人口醫(yī)師、護士、藥師數(shù)排名第一，南寧市每萬人口技師數(shù)排名第一。相較于其他城市，南寧市常住人口最多，而人均擁有婦幼衛(wèi)生人力資源較柳州少。從每平方公里擁有量來看，2018年，在14個地級市中，南寧、柳州、北海、欽州、玉林在地理維度上的婦幼衛(wèi)生人力資源擁有量均超過全區(qū)平均水平。見表4。

2.4 2018年廣西婦幼衛(wèi)生人力資源的地區(qū)分布

從廣西不同地理區(qū)域來看，桂中地區(qū)每萬人口婦幼衛(wèi)生人力資源擁有量最高，桂東地區(qū)最低；每平方公里婦幼衛(wèi)生人力資源擁有量桂西少數(shù)民族聚集區(qū)最低，桂南地區(qū)最高。廣西婦幼保健機構(gòu)各項衛(wèi)生人力資源每萬人口擁有數(shù)，桂西(1.54、2.63、0.23、0.45人)、桂北(1.61、2.60、0.25、0.40人)均超過廣西平均水平；每平方公里擁有數(shù)，桂西(0.016、0.0027、0.002、0.005人)、桂北(0.030、0.048、0.005、0.007人)低于廣西平均水平。百色、河池、崇左、來賓常住人口中少數(shù)民族人口占75%以上，為少數(shù)民族聚居地。廣西少數(shù)民族聚居地每平方公里各項婦幼衛(wèi)生人力資源擁有量均低于全區(qū)平均水平。從每萬人口擁有量來看，河池醫(yī)師數(shù)，來賓護士數(shù)，河池、來賓藥師數(shù)，來賓技師數(shù)均低于全區(qū)水平。見表4。

表4 2018 年廣西每萬人口和每平方公里婦幼衛(wèi)生人力資源配置情況(人)

2.5 公平性分析

2.5.1 2016-2018年洛倫茲曲線和基尼系數(shù)變化趨勢。2016年，按地理置的洛倫茲曲線彎曲程度最大(基尼系數(shù)為0.276-0.312)；2018年，按人口配置的洛倫茲曲線彎曲程度最大(基尼系數(shù)為0.136-0.191)。與2016年相比較，2018年按地理配置的洛倫茲曲線(2018年基尼系數(shù)為0.135-0.174)彎曲度減小程度最大。見表5，圖1-圖6。2018年，廣西婦幼保健機構(gòu)各項人力資源的洛倫茲曲線相對2016年彎曲度減小，更接近絕對平均線；各項基尼系數(shù)均低于0.2，處于較公平狀態(tài)。按人口分布的基尼系數(shù)以技師數(shù)下降最明顯，按地理分布的基尼系數(shù)呈現(xiàn)先升后降的趨勢。見圖7-圖9。

表5 2016-2018年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)

圖1 2016年按地理面積配置的婦幼衛(wèi)生人力資源洛倫茲曲線

圖2 2018年按地理面積配置的婦幼衛(wèi)生人力資源洛倫茲曲線

圖3 2016年按人口配置的婦幼衛(wèi)生人力資源洛倫茲曲線

圖4 2018年按人口配置的婦幼衛(wèi)生人力資源洛倫茲曲線

圖5 2016年按經(jīng)濟配置的婦幼衛(wèi)生人力資源洛倫茲曲線

圖6 2018年按經(jīng)濟配置的婦幼衛(wèi)生人力資源洛倫茲曲線

圖7 2016-2018年廣西婦幼衛(wèi)生人力資源按地理面積分布的基尼系數(shù)

圖8 2016-2018年廣西婦幼衛(wèi)生人力資源按人口分布的基尼系數(shù)

圖9 2016-2018年廣西婦幼衛(wèi)生人力資源按經(jīng)濟分布的基尼系數(shù)

2.5.2 2016-2018年泰爾指數(shù)及貢獻率的變化趨勢。2016-2018年，廣西婦幼保健機構(gòu)人力資源按人口計算的總泰爾指數(shù)介于0.0203-0.0663之間；按地理面積計算的總泰爾指數(shù)介于0.1112-0.5199之間；按經(jīng)濟計算的總泰爾指數(shù)介于0.0290-0.0537之間。見表6。

表6 2016-2018年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源總泰爾指數(shù)

2016-2018年，在人口、地理維度上，除藥師組間<組內(nèi)貢獻率外，其余各項婦幼衛(wèi)生人力資源均表現(xiàn)為組間>組內(nèi)貢獻率，在經(jīng)濟維度上，多表現(xiàn)為組間<組內(nèi)貢獻率，見表7。

表7 2016-2018年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)貢獻率(%)

3 討論

3.1 廣西婦幼衛(wèi)生人力資源總量增長，但結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

進入“十三五”以來，廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源總量、人均資源擁有量持續(xù)增長，說明廣西定向生培養(yǎng)措施取得了一定的成效[5]。從醫(yī)護比來看，2018年廣西婦幼保健機構(gòu)醫(yī)護比(1∶1.67)超過《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》提出的2020年達到1∶1.25的目標(biāo)。自廣西健康扶貧工程實施以來，廣西建立了自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)婦幼保健服務(wù)體系，實施婦幼衛(wèi)生人才培訓(xùn)計劃、農(nóng)村免費訂單生計劃，并重視對注冊護士的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》，加強護士隊伍建設(shè)，護理人員數(shù)量快速增長，轉(zhuǎn)變了醫(yī)護比例倒置局面。從配置結(jié)構(gòu)來看，廣西經(jīng)濟發(fā)展較落后，難以招聘到高層次婦幼衛(wèi)生人才，婦幼衛(wèi)生人員缺乏，地區(qū)服務(wù)半徑較大，工作負(fù)荷較重，婦幼衛(wèi)生人員難以參加長期脫產(chǎn)教育，廣西婦幼衛(wèi)生人員的學(xué)歷、職稱仍然處于大學(xué)本科、中級職稱及以下水平，離世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的高、中、初級職稱比1∶3∶1的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的距離[6]。提示廣西“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)完善廣西衛(wèi)技人員繼續(xù)教育機制，建立優(yōu)化婦幼醫(yī)務(wù)工作者隊伍規(guī)模和結(jié)構(gòu)的長效機制；引導(dǎo)地方和廣西醫(yī)學(xué)院校根據(jù)婦幼健康需求，合理規(guī)范婦幼衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)模和結(jié)構(gòu)。

3.2 廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源按地理面積配置的公平性有待提高

進入“十三五”以來，廣西先后制定了《廣西健康兒童行動計劃》、《廣西婦女發(fā)展規(guī)劃》，并向東盟國家推廣，婦幼衛(wèi)生人力資源配置的公平性逐年提高。但2018年泰爾指數(shù)和基尼系數(shù)均表現(xiàn)為地理>人口>經(jīng)濟，說明按地理面積配置的不公平依舊存在。盡管“健康扶貧”實施以來，廣西政府對桂西的貧困縣重點加大衛(wèi)生投入，但其每平方公里擁有婦幼衛(wèi)生人員數(shù)為廣西最低，婦幼衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性較差，對群眾生活帶來極大的不便，降低了生活幸福感。究其原因，一方面源于桂北、桂西地區(qū)地廣人稀，居住分散，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)半徑大，交通不便，衛(wèi)生資源難以全面覆蓋，只有提高地理公平性，才能有效解決偏遠(yuǎn)地區(qū)的婦幼保健服務(wù)可及性；另一方面源于偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)婦幼衛(wèi)生人員多為廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的免費訂單生，缺乏后續(xù)政策支持，流失現(xiàn)象嚴(yán)重。提示未來制定廣西“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃時，不僅要考慮人口公平性，也要切實提高地理公平性和可及性，為群眾提供便利、可及的婦幼衛(wèi)生服務(wù)；充分發(fā)揮廣西醫(yī)學(xué)院校優(yōu)勢，并制定完善人才引進后續(xù)政策；探索實施婦幼衛(wèi)生人員區(qū)域化服務(wù)及多點執(zhí)業(yè)。

3.3 區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展差異是影響廣西婦幼衛(wèi)生人力資源配置公平性的重要因素

進入“十三五”以來，泰爾指數(shù)分析結(jié)果表明，在經(jīng)濟維度上，多表現(xiàn)為組間<組內(nèi)貢獻率，且組內(nèi)貢獻率超過50%，說明廣西婦幼保健衛(wèi)生人力資源配置的公平性主要受區(qū)域內(nèi)部經(jīng)濟發(fā)展差異的影響[7]。衛(wèi)生人力資源配置主要受經(jīng)濟水平、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素影響。廣西桂北地區(qū)偏遠(yuǎn)山區(qū)較多，地區(qū)內(nèi)部經(jīng)濟發(fā)展差距較大，桂林市是桂北的政治、經(jīng)濟、文化中心，三甲醫(yī)院的擴張嚴(yán)重，虹吸了大部分婦幼衛(wèi)生人力資源，導(dǎo)致桂林下轄的偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)衛(wèi)生人員缺乏，與國內(nèi)學(xué)者的研究相一致[8]。近年來，桂西地區(qū)的河池、百色通過鄉(xiāng)村旅游脫貧，效果顯著，但桂西地區(qū)貧困人口多、經(jīng)濟發(fā)展滯后，婦幼衛(wèi)生人員待遇差且工作繁重，婦幼衛(wèi)生人員仍處于緊缺狀態(tài)。提示未來在制定“十四五”廣西衛(wèi)生規(guī)劃時，應(yīng)該兼顧地區(qū)內(nèi)部經(jīng)濟差異，因地制宜，合理規(guī)劃不同經(jīng)濟水平區(qū)域的婦幼保健衛(wèi)生人力資源[9]。

3.4 廣西少數(shù)民族聚居地公平性有待提高

自廣西壯族自治區(qū)政府與原衛(wèi)生部《共建興邊固疆衛(wèi)生惠民工程協(xié)議》簽訂以來，廣西少數(shù)民族地區(qū)婦幼健康水平持續(xù)改善，婦幼衛(wèi)生人力資源公平性得到較大提高，說明“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃的制定與實施在一定程度上提高了少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性，與羅寧等對云南少數(shù)民族地區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置的研究相一致[2]?！稄V西推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)行動計劃》對廣西貧困人口較多的地級市(百色和河池)給予重點傾斜，貧困少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化水平得到有效提升，但少數(shù)民族聚居地每平方公里婦幼衛(wèi)生人員數(shù)量均低于全區(qū)水平。由于區(qū)域經(jīng)濟的水平與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展密切相關(guān)，而廣西少數(shù)民族聚居地經(jīng)濟發(fā)展滯后，衛(wèi)生資源配置水平較低，且居住在偏遠(yuǎn)貧困少數(shù)民族山村的留守老人大多只會說壯語，存在語言障礙，加上當(dāng)?shù)厝狈侠淼娜瞬偶顧C制，廣西貧困少數(shù)民族聚居地難以招聘到衛(wèi)生人才[10]。因此，在制定廣西“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃時，需探索適合廣西少數(shù)民族婦幼健康發(fā)展的“廣西模式”。通過推進緊密型醫(yī)共體建設(shè)實現(xiàn)定點幫扶，發(fā)揮大型綜合醫(yī)院的輻射作用；適當(dāng)增加廣西少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生投入，改善患者就醫(yī)環(huán)境；應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，發(fā)揮婦幼衛(wèi)生人力資源的最大效用。