李相榮，張秀敏，任 正，范馨文，郭 霞，時(shí) 宏，查 雙，喬舒茵，王 齊，熊文靜

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130021

由于流動(dòng)人口內(nèi)部社會(huì)融合程度與經(jīng)濟(jì)情況存在較大差異，流動(dòng)人口內(nèi)部的公平性同樣值得關(guān)注[1]。文獻(xiàn)研究表明，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者較多關(guān)注流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療服務(wù)利用(含住院與門診服務(wù)利用)的現(xiàn)狀及其影響因素[2-5]，但未見(jiàn)對(duì)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方面的研究。我國(guó)東部地區(qū)由于具有發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)、豐富的就業(yè)機(jī)會(huì)、較高的工資水平等優(yōu)勢(shì)，成為我國(guó)轉(zhuǎn)移人口流入的洼地[6]。中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)是原國(guó)家衛(wèi)生部自2009年起實(shí)施的全國(guó)性流動(dòng)人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。項(xiàng)目組于2019年在國(guó)家衛(wèi)生健康委流動(dòng)人口數(shù)據(jù)平臺(tái)申請(qǐng)了2014-2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)。在可獲得的數(shù)據(jù)資料范圍內(nèi)，2015年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)中有關(guān)住院服務(wù)利用的數(shù)據(jù)資料主要針對(duì)老年流動(dòng)人口，2016年和2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)中沒(méi)有關(guān)于住院服務(wù)利用的數(shù)據(jù)資料，因此，課題組所能獲得的關(guān)于流動(dòng)人口住院服務(wù)利用的最新數(shù)據(jù)資料為2014年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)。結(jié)合流動(dòng)人口的流動(dòng)趨勢(shì)來(lái)看，有研究表明進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)流動(dòng)人口流入地分布的整體集中趨勢(shì)沒(méi)有發(fā)生根本性變化，跨省流動(dòng)人口仍然向東部、特別是東部沿海城市高度集中[7]。另外，我國(guó)早在2011年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率即高達(dá)95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋[8]。考慮到我國(guó)流動(dòng)人口整體集中趨勢(shì)尚未發(fā)生根本性變化與全民醫(yī)保當(dāng)時(shí)已基本建立，采用2014年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行住院服務(wù)利用公平性的研究，雖可能存在數(shù)據(jù)時(shí)效性的局限，但仍然具有一定的現(xiàn)實(shí)意義與參考價(jià)值。本研究補(bǔ)充了有關(guān)流動(dòng)人口住院服務(wù)利用公平性的實(shí)證研究資料，能夠?yàn)榻窈笥嘘P(guān)流動(dòng)人口住院服務(wù)利用公平性的相關(guān)研究提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究資料來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，該調(diào)查是在全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)流動(dòng)人口較為集中的流入地采用PPS 抽樣方法對(duì)流入地居住一個(gè)月以上，非本區(qū)(縣、市)戶口的15-59周歲的流動(dòng)人口進(jìn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抽樣調(diào)查。本研究利用2014年國(guó)家東部流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，以東部82985名流動(dòng)人口作為研究對(duì)象，以戶口性質(zhì)將其分為農(nóng)村流動(dòng)人口與城市流動(dòng)人口。

1.2 測(cè)量指標(biāo)

采用年住院率、住院醫(yī)療單位構(gòu)成分析流動(dòng)人口住院服務(wù)利用基本情況。住院率=住院人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。采用收入五等分法，按照家庭平均每月總收入由低到高取P20、P40、P60、P80共4個(gè)百分位點(diǎn)依次將流動(dòng)人口劃分為低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組、高收入組。

采用集中指數(shù)法測(cè)量不同經(jīng)濟(jì)水平的流動(dòng)人口住院服務(wù)利用的公平性。集中指數(shù)(Concentration Index, CI)取值范圍在[-1,1][9-10]。CI值為0，表示絕對(duì)公平；CI為正值，表明研究指標(biāo)集中發(fā)生在高收入階層；CI為負(fù)值，表明研究指標(biāo)集中發(fā)生在低收入階層。集中指數(shù)計(jì)算公式為：CI=2COV(X,H) /M。其中，X代表各經(jīng)濟(jì)收入組的秩次；H為各經(jīng)濟(jì)收入組健康水平或疾病患病率；M為整體人群健康或疾病的平均水平。

1.3 研究方法

采用描述性分析、卡方檢驗(yàn)分析流動(dòng)人口住院服務(wù)利用基本情況；結(jié)合收入五等分法，采用集中指數(shù)法對(duì)流動(dòng)人口住院服務(wù)利用公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)。利用Stata 15.0及SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共納入東部流動(dòng)人口82985人，其中男性46969人(56.60%)，女性36016人(43.40%)。漢族79368人(95.64%)，在婚64490人(77.71%)，教育程度主要集中在初中，共有44046人(53.08%)。年齡主要集中在15-29歲，共有34261人(41.29%)。農(nóng)村流動(dòng)人口71438人(86.09%)，城市流動(dòng)人口11547人(13.91%)。流動(dòng)范圍主要以跨省流動(dòng)為主，共有61404人(73.99%)。流動(dòng)原因主要集中在務(wù)工經(jīng)商，共有76202人(91.80%)。流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)在0-4年的有52674人(63.47%)，5-9年的有18843人(22.71%)，10年及以上的有11468人(13.82%)。詳見(jiàn)表1。

2.2 調(diào)查對(duì)象住院服務(wù)利用情況

2.2.1 住院率情況。我國(guó)東部流動(dòng)人口住院人數(shù)為2852人，住院率為3.44%(2852/82985)。其中，城市流動(dòng)人口住院人數(shù)為524人，住院率為4.54%(524/11547)，農(nóng)村流動(dòng)人口住院人數(shù)為2328人，住院率為3.26%(2328/71438)。經(jīng)單因素檢驗(yàn)表明不同性別、民族、年齡、教育程度、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、流動(dòng)原因、流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、收入水平的流動(dòng)人口住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同特征調(diào)查對(duì)象的住院率 n(%)

2.2.2住院醫(yī)療單位構(gòu)成情況。2852名住院的流動(dòng)人口住院醫(yī)療單位在縣、區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的有1351人，占47.37%；在地市(直轄市區(qū))級(jí)公立醫(yī)院的有762人，占26.72%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有376人，占13.18%。詳見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象住院醫(yī)療單位構(gòu)成

2.3 調(diào)查對(duì)象住院服務(wù)利用公平性情況

不同收入分組下整體流動(dòng)人口住院率集中指數(shù)為0.154，其中城市流動(dòng)人口為0.228，農(nóng)村流動(dòng)人口為0.124，集中指數(shù)均為正值，表明流動(dòng)人口住院服務(wù)利用具有傾富性不公平，高收入者更多地利用了住院服務(wù)。從集中指數(shù)大小可以看出城市流動(dòng)人口住院不公平性大于農(nóng)村流動(dòng)人口。詳見(jiàn)表3。

表3 不同收入分組下調(diào)查對(duì)象住院服務(wù)利用公平性分析

3 討論

3.1我國(guó)東部流動(dòng)人口住院服務(wù)利用水平相對(duì)較低

本研究結(jié)果表明我國(guó)東部流動(dòng)人口整體住院率為3.44%，其中城市流動(dòng)人口住院率為4.54%，農(nóng)村流動(dòng)人口住院率為3.26%，均低于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(整體居民為9.0%，城市為9.1%，農(nóng)村為9.0%)[11]。流動(dòng)人口住院率較低的原因可能有以下兩點(diǎn)：一是流動(dòng)人口可能對(duì)住院高費(fèi)用負(fù)擔(dān)的接受程度較低或患病后求醫(yī)意識(shí)薄弱[12]。二是可能與流動(dòng)人口中存在的“健康移民”效應(yīng)有關(guān)，相對(duì)健康的人更可能遷移與流動(dòng)[13-14]。同時(shí)國(guó)內(nèi)一些研究也表明收入水平低、經(jīng)濟(jì)困難、沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)等也是導(dǎo)致流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用率低的重要因素[4,15]。

3.2 不同特征流動(dòng)人口的住院率具有差異

女性流動(dòng)人口住院率高于男性，這可能與女性具有特殊的生理時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)需求較高有關(guān)。其他民族的流動(dòng)人口住院率高于漢族流動(dòng)人口，可能與少數(shù)民族流動(dòng)人口總體就業(yè)質(zhì)量不高[16]、融入城市問(wèn)題較為突出[17-18]等因素有關(guān)，這些因素使其面臨健康風(fēng)險(xiǎn)較大，并最終導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用水平較高。不同教育程度的流動(dòng)人口住院率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究結(jié)果表明受教育水平是流動(dòng)人口利用衛(wèi)生服務(wù)的影響因素[19]，較低的教育水平與應(yīng)住院未住院有關(guān)[20]。城市流動(dòng)人口住院率高于農(nóng)村流動(dòng)人口，原因可能在于城市流動(dòng)人口經(jīng)濟(jì)收入水平、醫(yī)療保障待遇、衛(wèi)生服務(wù)利用可及性等就醫(yī)條件優(yōu)于農(nóng)村流動(dòng)人口。在婚的流動(dòng)人口住院率高于非在婚者，可能與在婚者具有更多的家庭責(zé)任感，更關(guān)注自身健康有關(guān)[14]。不同年齡的流動(dòng)人口住院率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Grossman認(rèn)為年齡越高，健康資本的折舊率越大，衛(wèi)生服務(wù)需求增加，因而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率較高[21]。不同流動(dòng)原因、流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的流動(dòng)人口住院率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究表明[22]在流入地居住10年及以上、流動(dòng)原因?yàn)檎疹欁优驅(qū)O輩的老年流動(dòng)人口更有可能利用衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 流動(dòng)人口住院服務(wù)利用存在傾富性不公平

在我國(guó)流動(dòng)人口中，高收入人群的健康狀況更好并利用了更多的醫(yī)療服務(wù)[1]。本研究結(jié)果顯示我國(guó)東部流動(dòng)人口住院服務(wù)利用存在傾富性不公平，高收入組人群更多地利用了住院服務(wù)，提示經(jīng)濟(jì)收入的不平等會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不平等。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可以通過(guò)居民的可支付能力、衛(wèi)生服務(wù)可及性、健康意識(shí)和醫(yī)療保障制度等影響衛(wèi)生服務(wù)利用[23]。低收入流動(dòng)人口受收入水平限制，當(dāng)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)，將面臨較大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，這將阻礙低收入流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用。因此，建議改善收入分配的公平性、提高流動(dòng)人口社會(huì)福利，加大對(duì)低收入流動(dòng)人口的保障力度，逐步完善醫(yī)療救助體系，改善流動(dòng)人口住院服務(wù)利用公平性。