盧小蘭， 張可心

1江漢大學(xué)商學(xué)院，湖北武漢，430056；2廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)統(tǒng)計(jì)與數(shù)學(xué)學(xué)院，廣東廣州，510320

新醫(yī)改以來，武漢市加大了醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，特別是衛(wèi)生物力資源配置改善明顯，但仍存在衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不合理、衛(wèi)生服務(wù)整體效率不高、公共衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)和區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展機(jī)制不健全等問題。準(zhǔn)確評估武漢市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平與效率有利于衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展。以往的相關(guān)研究主要利用基尼系數(shù)[1-4]、集聚度或綜合評價(jià)等方法評價(jià)衛(wèi)生資源分布的公平性[5-8]，或利用DEA系列方法研究衛(wèi)生資源配置效率[9-11]。但既有研究一般都是在同一截面上運(yùn)用傳統(tǒng)DEA測算衛(wèi)生資源配置效率，難以進(jìn)行時(shí)序上的比較；或?qū)πl(wèi)生資源配置公平性及效率的空間差異進(jìn)行研究，較少關(guān)注其空間的相關(guān)性。本研究運(yùn)用基尼系數(shù)和集聚度評價(jià)武漢市2012-2018年衛(wèi)生資源配置公平性，利用DEA-Windows方法測算衛(wèi)生資源配置效率并分析其時(shí)序變化特點(diǎn)，利用空間統(tǒng)計(jì)方法探究衛(wèi)生資源配置公平和效率的空間差異及空間集聚特征，以期對武漢市區(qū)域衛(wèi)生資源合理布局提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以武漢市13個行政區(qū)，包括7個中心城區(qū)和6個新城區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況為研究對象。衡量衛(wèi)生資源投入公平性的指標(biāo)為衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)等衛(wèi)生人力資源，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和實(shí)有床位數(shù)等物力資源。測算衛(wèi)生資源配置效率時(shí)，投入指標(biāo)為上述5個指標(biāo)，產(chǎn)出指標(biāo)包括年診療人次數(shù)、出院人次數(shù)和病床使用率等3個指標(biāo)。上述數(shù)據(jù)和戶籍人口數(shù)來源于2013-2019年《武漢衛(wèi)生計(jì)生年鑒》和《武漢衛(wèi)生健康年鑒》，各區(qū)地理面積來源于《武漢市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

運(yùn)用Stata 16.0計(jì)算基尼系數(shù)和集聚度，分析武漢市衛(wèi)生資源配置公平性；依據(jù)DEA-Windows模型，利用DEAP 2.1計(jì)算衛(wèi)生資源配置效率；利用ArcGIS軟件計(jì)算衛(wèi)生資源配置集聚度與效率的空間Moran's I指數(shù)，分析公平性和效率的空間差異和空間集聚特征。

2 結(jié)果

2.1 武漢市衛(wèi)生資源配置基本情況

2012-2018年武漢市各類衛(wèi)生資源配置情況見表1。各類衛(wèi)生資源配置逐年增長，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位配置的年均增長率分別為6.84%、5.52%、9.25%、6.64%和6.36%。中心城區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位配置的年平均增長速度分別是6.82%、5.44%、9.01%、3.86%和4.50%，新城區(qū)上述衛(wèi)生資源配置的年平均增長速度分別為5.65 %、4.76%、8.67%、15.00%和12.49%。新城區(qū)衛(wèi)生物力資源配置增長速度快于中心城區(qū)，但人力資源配置增長速度慢于中心城區(qū)。

表1 每千人口衛(wèi)生資源配置

2.2 武漢市衛(wèi)生資源配置公平性的時(shí)空特征

2.2.1 基于基尼系數(shù)的公平性。按地理面積配置的基尼系數(shù)為0.52-0.76，均超過0.5，說明武漢市衛(wèi)生資源按地理面積配置處于不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，其中注冊護(hù)士配置公平性最差。按人口配置的基尼系數(shù)為0.09-0.41，說明按人口配置公平性處于公平區(qū)間，其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置公平性最好，注冊護(hù)士和床位的公平性稍差。見表2。

表2 按地理面積和人口配置的衛(wèi)生資源基尼系數(shù)

2.2.2 基于集聚度的公平性。衛(wèi)生資源集聚度時(shí)序值見表3，中心城區(qū)按地理面積和人口配置的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位集聚度均大于1，且呈下降趨勢；新城區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位集聚度盡管小于1，但呈小幅上升趨勢，表明武漢市衛(wèi)生物力資源配置公平性正逐年改善。中心城區(qū)按地理面積和人口配置的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士集聚度均大于1，呈小幅下降趨勢或基本不變，新城區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度均小于1，呈下降趨勢，表明人力資源配置不公平性沒有得到明顯改善。

表3 中心城區(qū)和新城區(qū)各衛(wèi)生資源集聚度的時(shí)序

各區(qū)衛(wèi)生資源集聚度見表4。按地理分布的各衛(wèi)生資源集聚度差異較大，各中心城區(qū)的各項(xiàng)集聚度均大于1，新城區(qū)各項(xiàng)集聚度基本小于1。按人口分布的各項(xiàng)集聚度差異較小，中心城區(qū)按人口配置的各集聚度基本略大于1，新城區(qū)各項(xiàng)集聚度基本小于1。中心城區(qū)衛(wèi)生資源占有情況顯著優(yōu)于新城區(qū)，且按人口配置的衛(wèi)生資源公平性明顯好于按地理面積分配的公平性。

表4 按地理面積和人口配置的各區(qū)各衛(wèi)生資源集聚度平均值

衛(wèi)生資源集聚度的空間Moran's I指數(shù)見表5。武漢市按地理面積配置的衛(wèi)生資源集聚度呈顯著空間正相關(guān)性，但這種空間集聚程度逐步減弱。按人口配置的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士和床位等衛(wèi)生資源集聚度的空間正相關(guān)性明顯減弱，且衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度不存在顯著空間正相關(guān)性，表明按人口配置的各種衛(wèi)生資源，特別是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不公平性得到了一定的調(diào)整。

表5 衛(wèi)生資源集聚度的空間Moran's I指數(shù)

2.3 武漢市衛(wèi)生資源配置效率的時(shí)空特征

2.3.1 衛(wèi)生資源配置效率的時(shí)序特征。武漢市全市、中心城區(qū)和新城區(qū)的衛(wèi)生資源配置效率、時(shí)序見圖1。2012-2018年，武漢市衛(wèi)生資源配置綜合效率平均值位于0.77-0.86之間，于2015年明顯下降后逐步回升。中心城區(qū)綜合效率具有波動中上升的趨勢，但綜合效率均小于0.80。新城區(qū)綜合效率在2016年出現(xiàn)明顯下降后持續(xù)上升，各年度綜合效率值均高于0.88。相較于中心城區(qū)，新城區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源得到較充分利用。

圖1 衛(wèi)生資源配置效率的時(shí)序

純技術(shù)效率和規(guī)模效率。2012-2018年，武漢市衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率平均值位于0.84-0.90之間，于2014年出現(xiàn)最大值后有所回落。規(guī)模效率平均值位于0.90-0.96之間，于2015年出現(xiàn)最小值后持續(xù)上升。中心城區(qū)純技術(shù)效率均小于0.86，而新城區(qū)純技術(shù)效率均高于0.90；中心城區(qū)規(guī)模效率均小于0.94，而新城區(qū)規(guī)模效率均高于0.96，均在2015年出現(xiàn)最低值。

2.3.2衛(wèi)生資源配置效率的空間特征。各區(qū)衛(wèi)生資源配置效率見表6。衛(wèi)生資源配置效率較高的轄區(qū)主要位于新城區(qū)，中心城區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率較低。計(jì)算各年度衛(wèi)生資源配置的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率Moran's I指數(shù)，結(jié)果表明除個別年份外，各年度各效率的Moran's I指數(shù)在5%的水平下不顯著，即衛(wèi)生資源配置效率不存在顯著空間相關(guān)性。

表6 武漢市各區(qū)衛(wèi)生資源配置效率

3 討論

3.1 武漢市衛(wèi)生資源總量逐年增加，投入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

結(jié)果顯示，武漢市每千人口各類衛(wèi)生資源年均增長率均超過5.5%。對照《武漢市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2017-2020年)》(以下簡稱《規(guī)劃》)中2020年武漢市醫(yī)療資源配置每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3.30人、注冊護(hù)士4.80人、床位7.80張和醫(yī)護(hù)比1∶1.45目標(biāo)， 2018年武漢市上述目標(biāo)均已提前完成。另外，《規(guī)劃》中武漢市各項(xiàng)衛(wèi)生資源指標(biāo)均高于湖北省和全國平均水平，每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、床位數(shù)在副省級以上城市中分別排名第10位、第7位和第5位。與北京、上海、天津和重慶等直轄市相比，武漢市衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師和護(hù)士的配置水平僅低于北京，武漢市床位配置水平高于4個直轄市，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置水平高于天津和上海[2]。本研究結(jié)果表明中心城區(qū)每千人口各類衛(wèi)生資源擁有量約為新城區(qū)的2.2倍以上。反映出武漢市衛(wèi)生資源總量逐年增加，但資源配置呈“物力資源投入優(yōu)于人力資源投入” 和“中心城區(qū)冗余新城區(qū)稀缺”的結(jié)構(gòu)不均衡特點(diǎn)，與侯婷婷和嚴(yán)春香等的研究結(jié)果基本一致[3-4]。這表明武漢市長期以來的衛(wèi)生資源投入獲得了一定的成效，但投入結(jié)構(gòu)更注重衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位投入，且投入偏向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域，相對忽視衛(wèi)生人力資源的投入和向新城區(qū)的投入[9]。因此武漢市衛(wèi)生資源配置區(qū)域結(jié)構(gòu)和人力物力比例結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步優(yōu)化。

3.2 武漢市衛(wèi)生物力資源配置公平性改善明顯，人力資源配置公平性無顯著改善

按地理或人口配置的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位等物力資源的基尼系數(shù)均呈逐年減小趨勢，而衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士等人力資源的基尼系數(shù)均無明顯變化。中心城區(qū)和新城區(qū)的衛(wèi)生物力資源集聚度有“趨同”變化趨勢，但中心城區(qū)和新城區(qū)的衛(wèi)生人力資源集聚度基本均呈同向下降趨勢，這進(jìn)一步表明衛(wèi)生物力資源公平性有所好轉(zhuǎn)，衛(wèi)生人力資源公平性改善不明顯。同彭安瀾等人的研究結(jié)果類似[2]，武漢市按地理配置的衛(wèi)生人力資源主要集中在7個中心城區(qū)，特別是江漢區(qū)、硚口區(qū)、武昌區(qū)及江岸區(qū)更為集中，不同轄區(qū)人均擁有衛(wèi)生人力資源差距較大。此外，《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008 版)》要求護(hù)理人員占衛(wèi)技人員比例為50%，世界衛(wèi)生組織要求醫(yī)護(hù)比為1∶2[12-13]，2018年武漢市上述衛(wèi)生人力資源配置指標(biāo)未達(dá)到要求。衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)水平較高的中心城區(qū)相對集聚，這一情況和全國其他城市基本類似[8,10,14]，這種格局的形成可能與早期衛(wèi)生資源規(guī)劃、各轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、日均人流量以及歷史文化等因素相關(guān)。盡管短期內(nèi)政府可通過增加財(cái)政投入以促進(jìn)衛(wèi)生物力資源迅速增長，但衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量難以在短期內(nèi)向新城區(qū)流動。建議衛(wèi)生管理部門在充分考慮不同轄區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的情況下，建立健全衛(wèi)生人才培養(yǎng)和引進(jìn)機(jī)制，實(shí)施提高基層衛(wèi)生人才質(zhì)量的計(jì)劃，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)和促進(jìn)衛(wèi)生人力資源向新城區(qū)流動。此外，在醫(yī)療信息化背景下，可考慮通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線健康咨詢以及培訓(xùn)等方式，避免出現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置“洼地效應(yīng)”[14]。

3.3 武漢市按地理面積配置的衛(wèi)生資源公平性低于按人口配置的公平性

2012-2018年武漢市按人口配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均小于按地理面積配置的基尼系數(shù)。按人口配置的其各衛(wèi)生資源公平性處于公平合理區(qū)間，按地理面積配置的衛(wèi)生資源的公平性處于警戒狀態(tài)，這與已有研究中“地理公平性低于人口公平性是常態(tài)”的結(jié)論一致[6]，意味著部分轄區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生資源的地理可及性較差。目前武漢市面積小的轄區(qū)累積了大量衛(wèi)生資源，衛(wèi)生資源地理布局欠合理。例如硚口、江漢、江岸和武昌4個區(qū)土地面積僅占總面積的2.49% ，其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊護(hù)士的占比分別為39.6%、59.3%、60.44%，58.4%和63.5%。其原因與衛(wèi)生資源規(guī)劃長期以每萬人衛(wèi)生資源擁有量為配置標(biāo)準(zhǔn)，忽略了地理環(huán)境造成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)半徑過大等問題[15]。建議武漢市在未來的衛(wèi)生資源規(guī)劃中，充分重視地理因素對衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響，適度增加新城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，特別考慮加大對新城區(qū)衛(wèi)生人力資源的投入或轉(zhuǎn)移，完善區(qū)域醫(yī)療信息化系統(tǒng)，采用GIS空間信息化技術(shù)，結(jié)合地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素調(diào)整衛(wèi)生資源配置，以改善衛(wèi)生資源按地理分布的不均衡狀況。

3.4 武漢市按地理面積配置的各項(xiàng)資源及按人口配置的人力資源空間正相關(guān)性顯著且逐步減弱

一方面，武漢市按地理面積配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源及按人口配置的人力資源均呈顯著空間正相關(guān)性，表明衛(wèi)生資源配置高的轄區(qū)趨于聚集，配置低的轄區(qū)也趨于聚集，呈現(xiàn)熱點(diǎn)和冷點(diǎn)聚集分布特點(diǎn)，且熱點(diǎn)聚集區(qū)主要是人口較為密集和經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的地區(qū)[15]。這進(jìn)一步說明長期以來衛(wèi)生資源配置規(guī)劃忽視了地理要素和空間分布，導(dǎo)致區(qū)域間衛(wèi)生資源配置不均衡。因此政府在制定和實(shí)施衛(wèi)生政策時(shí)，既要考慮轄區(qū)經(jīng)濟(jì)和人口特點(diǎn)，也要協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的地理分布。另一方面，武漢市按人口配置的物力資源呈微弱空間正相關(guān)或不相關(guān)，同時(shí)其他各衛(wèi)生資源的空間正相關(guān)性逐步減弱，表明盡管武漢市衛(wèi)生資源配置的不均衡性依然存在，但公平性有所好轉(zhuǎn)，這與嚴(yán)春香等關(guān)于2009-2013年武漢市衛(wèi)生資源配置 “公平性總體無明顯改善” 的研究結(jié)論不同[4]，究其原因主要由于在本文研究期間，武漢市按照“穩(wěn)增長，優(yōu)布局，調(diào)結(jié)構(gòu)和補(bǔ)短板”的思路發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，一定程度上調(diào)整了衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)布局，優(yōu)化了人力物力資源比例結(jié)構(gòu)。

3.5 武漢市衛(wèi)生資源配置效率總體上升，純技術(shù)效率較低是制約綜合效率的主要原因

武漢市衛(wèi)生資源配置綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率波動明顯，但整體上呈上升態(tài)勢。武漢市衛(wèi)生資源配置綜合效率平均值位于0.77-0.86之間，純技術(shù)效率平均值位于0.84-0.90之間，規(guī)模效率平均值位于0.90-0.96之間，綜合效率不足14%。2018年各轄區(qū)衛(wèi)生資源配置規(guī)模效率均較高，綜合效率沒有達(dá)到 DEA有效的轄區(qū)，其純技術(shù)效率均較低。因此，本文認(rèn)為綜合效率的較低主要由于純技術(shù)效率較低導(dǎo)致，這不同于瞿倩等人認(rèn)為2017年武漢市衛(wèi)生資源配置綜合效率較低主要由于規(guī)模效率所導(dǎo)致的結(jié)論[11]。本文結(jié)果表明沒有達(dá)到DEA有效的轄區(qū)，其存在的問題不僅是盲目擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模導(dǎo)致的資源冗余，最根本的問題可能在于各級政府和各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的市場意識不強(qiáng)、管理水平不足和管理理念不先進(jìn)等造成的衛(wèi)生服務(wù)軟能力并未相應(yīng)提高[9]。從結(jié)果還可看出，中心城區(qū)的這類問題更加突出。因此，武漢市在優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性的前提下，需注重醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用的科學(xué)性和協(xié)調(diào)性，通過優(yōu)化中心城區(qū)與新城區(qū)之間、政府辦醫(yī)與社會辦醫(yī)之間、醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)之間、公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、不同?？漆t(yī)院之間醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，打造整合型衛(wèi)生服務(wù)體系，提升區(qū)域診療水平和衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.6 武漢市衛(wèi)生資源配置效率空間差異顯著，空間相關(guān)性不明顯

2012年武漢市衛(wèi)生資源配置DEA有效的轄區(qū)有4個，分別為經(jīng)開漢南、蔡甸、黃陂和新洲，2018年衛(wèi)生資源配置綜合效率超過0.95的轄區(qū)有6個，分別為硚口、經(jīng)開漢南、蔡甸、江夏、黃陂和新洲，新城區(qū) DEA 有效的比例更大，說明武漢市在協(xié)調(diào)區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源上都做出了積極的貢獻(xiàn)[11]。中心城區(qū)和新城區(qū)的綜合效率分別小于0.80和大于0.88，純技術(shù)效率分別小于0.86和大于0.90，規(guī)模效率分別小于0.94和大于0.96。新城區(qū)效率值高于中心城區(qū)相應(yīng)效率值，規(guī)模效率平均值均高于純技術(shù)效率值，這說明各區(qū)特別是中心城區(qū)的純技術(shù)效率水平有較大的提升空間。此外，衛(wèi)生資源配置效率的空間相關(guān)性不明顯。為提升衛(wèi)生資源配置效率，還需健全促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的體制機(jī)制，落實(shí)政府在規(guī)劃、籌資和監(jiān)管方面的責(zé)任，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場相結(jié)合，大力發(fā)揮市場在資源配置中的作用，充分調(diào)動社會辦醫(yī)的積極性和主動性，實(shí)現(xiàn)開放發(fā)展。