梁永鋼，肖華，謝林森

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450007)

血液惡性腫瘤(hematological malignancy，HM)包含白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤等，腫瘤細(xì)胞不僅在骨髓中惡性增殖、浸潤，同時(shí)影響血小板的生理功能，導(dǎo)致機(jī)體出血凝血功能障礙、纖溶系統(tǒng)紊亂，其中出凝血障礙是血液惡性腫瘤患者最普遍和危重的并發(fā)癥。正常生理狀態(tài)下患者出血和凝血系統(tǒng)呈動態(tài)平衡狀態(tài)，出凝血功能障礙可導(dǎo)致出血、血栓等并發(fā)癥發(fā)生，因此對患者機(jī)體凝血功能障礙作出早期診斷和積極防治處理對于降低因出血、血栓引發(fā)的不良預(yù)后具有重要意義[1]。血栓彈力圖可真實(shí)反映人體血液凝血過程，對機(jī)體凝血功能有良好的診斷價(jià)值，本研究選取84例HM患者作為血液惡性腫瘤組，同時(shí)選取40例健康體檢者作為健康對照組，探討血栓彈力圖檢測對于HM患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月收治的84例HM患者作為血液惡性腫瘤組，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中急性非淋巴細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)診斷要點(diǎn)。HM組，男60例，女24例，年齡7～65歲，平均(37.74±11.93)歲。急性非淋巴細(xì)胞白血病34例，急性淋巴細(xì)胞白血病14例，慢性粒細(xì)胞性白血病4例，非霍奇金氏淋巴瘤10例，多發(fā)性骨髓瘤22例。選取同期健康體檢者作為健康對照組，男18例，女22例，年齡22～54歲，平均(39.53±12.60)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診患者，此前未行化療治療或應(yīng)用相關(guān)抗凝藥物；②臨床病例資料記錄完整；③接受研究前患者知悉研究內(nèi)容并在知情同意書中簽字。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有抗凝藥物或止血藥物用藥史；②3個(gè)月內(nèi)有血小板輸注史或冷沉淀輸注史；③合并心功能不全、腦血管疾病、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等不適宜參與本次研究或相關(guān)檢查結(jié)果可能干擾研究結(jié)果；④合并非血液系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤其他疾病導(dǎo)致凝血功能障礙；⑥精神障礙。

1.3 檢測方法抽取血液惡性腫瘤組患者和健康對照組患者晨起空腹靜脈血送檢進(jìn)行凝血功能檢查(CS5100全自動血凝分析儀及其配套試劑，日本希森美康公司)和血細(xì)胞分析(XN-9000全自動血細(xì)胞分析流水線及其配套試劑，日本希森美康公司)，檢測指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)(platelets，PLT)、凝血酶原時(shí)間(protothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)。同期抽取兩組患者靜脈血，采用枸櫞酸鈉抗凝。應(yīng)用樂普醫(yī)療CFMS LEPU-8800型血栓彈力圖儀(樂普醫(yī)療器械股份有限公司)并應(yīng)用全血復(fù)鈣法構(gòu)建血栓彈力圖，記錄參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血形成時(shí)間(K)、凝固角(α角)、血栓最大強(qiáng)度(MA)、LY30、凝血綜合指數(shù)(CI)。其中R值指的是自采用枸櫞酸鈉抗凝開始至第1個(gè)纖維蛋白血凝塊形成的過程中振幅達(dá)到2 mm所用的時(shí)間，正常值為5～10 min，R值越大反映較低的凝血因子活性，R值越小反映較高的凝血因子活性；K值指的是自采用抗凝開始至第1個(gè)纖維蛋白血凝塊形成的過程中振幅從2～20 mm血凝血所用的時(shí)間，正常值為1～3 min，K值越小反映較高的纖維蛋白原活性，K值越大反映較低的纖維蛋白原活性；α角指的是血凝塊形成的速率，正常值為53～72 °，α角越大反映纖維蛋白功能增強(qiáng)，α角越小反映纖維蛋白功能減弱；MA指的是血凝塊最大振幅，反映血栓的最大強(qiáng)度、硬度和穩(wěn)定性，正常值為50～70 mm，受血小板和纖維蛋白原活性影響和調(diào)控，MA值越大反映血小板聚集功能越強(qiáng)，MA值越小反映血小板聚集功能越弱；LY30指的是血凝塊最大振幅出現(xiàn)后30 min內(nèi)振幅的衰減率，LY30>8%則記為纖溶亢進(jìn)；CI指的是凝血綜合指數(shù)，反映整體凝血功能，正常值-3～+3，CI越高反映高凝狀態(tài)，CI越低反映低凝狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 血栓彈力圖參數(shù)和凝血指標(biāo)比較兩組α角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在PLT、PT、APTT、R、K、MA、LY30、CI的比較中，HM組PLT低于健康對照組，PT高于健康對照組，APTT高于健康對照組，R低于健康對照組，HM組K高于健康對照組，MA低于健康對照組，LY30低于健康對照組，CI低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較HM組中，急性白血病48例、慢性粒細(xì)胞性白血病4例、非霍奇金氏淋巴瘤10例、多發(fā)性骨髓瘤22例。將HM患者不同病型分型分別與健康對照組比較：(1)相較于健康對照組，急性白血病組患者R值、α角、MA、LY30、CI明顯更低，而K值高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)相較于健康對照組，慢性粒細(xì)胞性白血病組患者R值、MA、LY30、CI更低，而K值高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)相較于健康對照組，非霍奇金氏淋巴瘤組患者R值、K值、LY30更低，而α角、CI高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(4)相較于健康對照組，多發(fā)性骨髓瘤組患者R值、K值、LY30明顯更低，而α角高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血栓彈力圖參數(shù)和凝血指標(biāo)比較

表2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

2.3 HM患者血栓彈力圖參數(shù)與凝血指標(biāo)相關(guān)性分析HM患者血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)與PT的相關(guān)性中，K值與PT呈正相關(guān)(r=0.726，P<0.05)，α角、MA、LY30、CI與PT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.728、-0.571、-0.608、-0.719，P<0.05)；血液惡性腫瘤患者血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)與PLT的相關(guān)性中，MA、LY30、CI與PLT呈正相關(guān)(r=0.383、0.305、0.294，P<0.05)；血液惡性腫瘤患者血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)與APTT的相關(guān)性中，K值與APTT呈正相關(guān)(r=0.228，P<0.05)。見表3。

表3 HM患者血栓彈力圖參數(shù)與凝血指標(biāo)相關(guān)性分析(r)

3 討論

HM是骨髓內(nèi)惡性增殖和浸潤大量腫瘤細(xì)胞從而導(dǎo)致血小板數(shù)量、功能發(fā)生變化，同時(shí)纖維蛋白原等影響出凝血功能的蛋白質(zhì)活性受到抑制而形成的，另一方面腫瘤細(xì)胞惡性生長和增殖過程中分泌大量細(xì)胞因子引起血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步引發(fā)血栓，因此出血和血栓是HM患者最常見的并發(fā)癥[3]。有研究報(bào)道急性白血病、淋巴瘤患者靜脈血栓的發(fā)病率高達(dá)36.7%和59.5%[4]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此早期診斷患者體內(nèi)出凝血障礙對于及時(shí)治療出血和血栓至關(guān)重要。

HM患者由于骨髓中腫瘤細(xì)胞增殖以及抑制巨核細(xì)胞生成血小板的原因血小板數(shù)目較少且存在功能異常，是患者發(fā)生出血的最基礎(chǔ)病理因素。此外，惡性腫瘤細(xì)胞生長增殖過程中分泌大量組織因子并刺激巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子以及白細(xì)胞介素，進(jìn)一步促進(jìn)了組織因子的表達(dá)，促進(jìn)啟動外源性凝血系統(tǒng)，以致于出現(xiàn)出血、凝血功能紊亂[5]。臨床上一般通過檢測凝血功能檢查評估患者出凝血狀態(tài)，但有研究報(bào)道部分血液惡性腫瘤，例如骨髓增生性腫瘤患者，在進(jìn)行PT、APTT等基本凝血指標(biāo)的檢測中顯示無異常，但病理結(jié)果顯示存在血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，白血病患者在應(yīng)用化療藥物不可避免發(fā)生血小板計(jì)數(shù)降低的情況，不足以判斷患者是否存在出血傾向[7]。血栓彈力圖是一類將血凝塊形成過程進(jìn)行記錄的動力學(xué)描記圖，相較于傳統(tǒng)凝血功能檢查可反映不同溫度下真實(shí)的凝血功能、血小板功能和纖溶功能，目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外多種疾病的凝血功能監(jiān)測和輸血指導(dǎo)。有研究表明，部分血液惡性腫瘤患者常規(guī)凝血指標(biāo)改變不明顯，但血栓彈力圖則顯示R值降低、MA升高，反映了體內(nèi)凝血不平衡狀態(tài)[8]。本次研究結(jié)果表明，血液惡性腫瘤患者相較于健康對照組MA、CI、LY30降低，K值升高，說明患者存在血小板功能不良以及血液低凝狀態(tài)，原因在于血小板數(shù)目和質(zhì)量的降低以及凝血因子、纖維蛋白原等減少。此外，相關(guān)性分析顯示，K值與PT呈正相關(guān)，α角、MA、LY30、CI與PT呈負(fù)相關(guān)，MA、LY30、CI與PLT呈正相關(guān)，反映出凝血狀態(tài)是腫瘤細(xì)胞經(jīng)多器官、系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果，同時(shí)血栓彈力圖無離心過程，檢測全血標(biāo)本可準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血系統(tǒng)纖溶全過程，全面評估體內(nèi)凝血狀態(tài)。

綜上所述，血液惡性腫瘤患者存在低凝狀態(tài)，血栓彈力圖可評估患者凝血情況，作為預(yù)測血液惡性腫瘤患者出血風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)。