周兵，孫勇，顧殿華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 淮安 223300)

醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷了理論、見習(xí)、實(shí)習(xí)等一系列學(xué)習(xí)后，對(duì)疾病知識(shí)已經(jīng)有了一定的了解，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)后繼續(xù)教育最重要的環(huán)節(jié)，起到理論聯(lián)系臨床、承上啟下的橋梁作用[1-4]。但是由于我國(guó)各地醫(yī)療資源水平差異等因素的影響，該制度在各省、各地區(qū)的具體實(shí)施模式尚未為形成統(tǒng)一的指南[5]。目前大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院延續(xù)既往的“師帶徒-言傳身教”式培養(yǎng)模式，這種模式能讓學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)接受大量臨床知識(shí)、一定程度上填補(bǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)的空白，但是這往往忽略了學(xué)員的主觀能動(dòng)性[6]。而思維導(dǎo)圖是運(yùn)用圖文并重的方法，把各級(jí)主題的關(guān)系、相互隸屬關(guān)系逐層表現(xiàn)，將抽象知識(shí)具體化，復(fù)雜關(guān)系簡(jiǎn)單化，建立一種簡(jiǎn)單、高效的記憶鏈接[7-8]。近年來，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科嘗試以疾病為導(dǎo)向的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)工作中，現(xiàn)將實(shí)施情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的98名學(xué)員為研究對(duì)象，包括本院、外單位及社會(huì)化學(xué)員，進(jìn)行單盲平衡隨機(jī)分組，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組49人，其中接受以疾病為導(dǎo)向的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式為觀察組，而接受傳統(tǒng)教學(xué)模式作為對(duì)照組。兩組學(xué)員的教學(xué)大綱、培訓(xùn)周期及帶教老師資質(zhì)均一致，而且在性別、年齡、入科前學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)歷層次等一般資料情況方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)模式

1.2.1對(duì)照組依據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行傳統(tǒng)的“師帶徒-言傳身教”模式教學(xué)，包括常規(guī)查房、書寫病歷、示范手術(shù)操作、集中教學(xué)小講座、病例討論等形式。

1.2.2觀察組按照以疾病為導(dǎo)向、關(guān)鍵詞的思維導(dǎo)圖模式進(jìn)行漸進(jìn)性臨床教學(xué)。首先每個(gè)導(dǎo)師均進(jìn)行了思維導(dǎo)圖的教學(xué)培訓(xùn)，熟練掌握思維導(dǎo)圖的原理、應(yīng)用技巧、框架構(gòu)建、繪制、總結(jié)等，并由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)成立專門教學(xué)小組，指定科室教學(xué)秘書在依據(jù)教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際臨床工作特點(diǎn)篩選出肝膽外科典型病、常見病(如急性闌尾炎等)，并由淺入深的編寫相應(yīng)疾病的思維導(dǎo)圖框架，臨床教學(xué)具體實(shí)施流程如下。(1)準(zhǔn)備階段：學(xué)員在進(jìn)入臨床前進(jìn)行自由搭配分組，每個(gè)學(xué)習(xí)小組由2名左右學(xué)員組成，并將思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識(shí)、作用、繪制方法進(jìn)行示范講解；同時(shí)各組導(dǎo)師根據(jù)床位上現(xiàn)有疾病患者的臨床特點(diǎn)，將之前的思維導(dǎo)圖框架與臨床實(shí)際相結(jié)合，制作簡(jiǎn)要結(jié)構(gòu)發(fā)送至各個(gè)小組進(jìn)行實(shí)際案例啟發(fā)循序漸進(jìn)式教學(xué)，并且每個(gè)學(xué)習(xí)小組配有對(duì)應(yīng)的自主學(xué)習(xí)任務(wù)清單，明確各自學(xué)習(xí)任務(wù)(如急性闌尾炎的解剖、病因，輔助檢查，并發(fā)癥、治療方案的選擇、特殊急性闌尾炎的診療要點(diǎn)等等)。讓學(xué)員提前圍繞該病例根據(jù)學(xué)習(xí)任務(wù)集體開始補(bǔ)充思維導(dǎo)圖細(xì)節(jié)，并將復(fù)習(xí)過程中遇到的問題進(jìn)行匯總。(2)實(shí)踐階段：進(jìn)入臨床工作后老師對(duì)該患者的診療要點(diǎn)進(jìn)行講解；然后每個(gè)學(xué)習(xí)小組在各自導(dǎo)師的指導(dǎo)下一起管理急性闌尾炎的患者，并在管理過程中根據(jù)患者的實(shí)際情況，獨(dú)立逐步完成之前的學(xué)習(xí)任務(wù)及匯總的問題。每日工作結(jié)束后要求各個(gè)小組組內(nèi)進(jìn)行討論、總結(jié)、反饋、分析，慢慢補(bǔ)充修訂該疾病的思維導(dǎo)圖，同時(shí)導(dǎo)師第2天必須檢查各個(gè)小組的思維導(dǎo)圖完成情況。(3)總結(jié)階段：以集中病例討論的形式開展，讓每個(gè)小組互檢對(duì)方同一疾病的思維導(dǎo)圖，遇到分歧的地方，互相進(jìn)行辯論，而老師只負(fù)責(zé)引導(dǎo)、營(yíng)造氛圍、進(jìn)行適當(dāng)?shù)狞c(diǎn)評(píng)。最后各個(gè)小組達(dá)成一致意見，完成最終的思維導(dǎo)圖，以學(xué)習(xí)筆記的形式體現(xiàn)，交由各自導(dǎo)師評(píng)閱后自己留存。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)(1)出科考試等客觀考核：培訓(xùn)結(jié)束出科前由科室組織隨堂閉卷測(cè)試，主要包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析和實(shí)踐操作技能考核，每項(xiàng)考核滿分為100分。(2)調(diào)查問卷等主觀評(píng)價(jià)：對(duì)所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，其中發(fā)放調(diào)查問卷98份，回收率100%，主要內(nèi)容包括十項(xiàng)(每項(xiàng)分為3小項(xiàng)，包括較好、一般、較差)：是否增強(qiáng)臨床診療思維能力、是否增加臨床實(shí)踐操作能力、是否提高臨床溝通應(yīng)變能力、是否增加臨床人文關(guān)懷意識(shí)、是否增進(jìn)臨床團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、是否提升臨床實(shí)際工作能力、是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否提升自主學(xué)習(xí)能力、是否減少學(xué)習(xí)心理壓力、是否滿意接受的教學(xué)模式[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員出科考試成績(jī)比較觀察組學(xué)員臨床理論知識(shí)考試、病例分析考試和實(shí)踐操作技能考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)員出科考試成績(jī)比較(分)

2.2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)模式提升臨床實(shí)用效果的主觀評(píng)價(jià)觀察組學(xué)員在增強(qiáng)臨床診療思維能力、增加臨床實(shí)踐操作能力、提高臨床溝通應(yīng)變能力、增加臨床人文關(guān)懷意識(shí)、增進(jìn)臨床團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、提升臨床實(shí)際工作能力等方面認(rèn)可度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)模式提升臨床實(shí)用效果的主觀評(píng)價(jià)

2.3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)模式及滿意度的主觀評(píng)價(jià)觀察組學(xué)員接受以疾病為導(dǎo)向的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式在減輕學(xué)習(xí)心理壓力與對(duì)照組學(xué)員相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升自主學(xué)習(xí)能力、對(duì)教學(xué)模式滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)模式及滿意度的主觀評(píng)價(jià)

3 討論

20世紀(jì)60年代英國(guó)思維與記憶專家Tony Buzan為了提升課堂教學(xué)效率研究發(fā)明了一種新型記憶方法，即思維導(dǎo)圖，并逐漸應(yīng)用于多個(gè)自然科學(xué)的教學(xué)之中。思維導(dǎo)圖是一種用來進(jìn)行建構(gòu)知識(shí)，發(fā)散思維，提高學(xué)習(xí)能力的可視化工具，其依據(jù)人體大腦閱讀、記憶規(guī)律，協(xié)助人們?cè)谥R(shí)點(diǎn)、邏輯與想象之間平衡發(fā)展，充分激發(fā)左右大腦功能、提高學(xué)習(xí)興趣，它依靠關(guān)鍵詞、層次分級(jí)、連線將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)、甚至一個(gè)系統(tǒng)疾病建立、壓縮成條理化的知識(shí)框架，并且將邏輯思維可視化、知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)化、重點(diǎn)內(nèi)容形象化，便于學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)、拓展記憶鏈接、減輕學(xué)習(xí)壓力，從而提高學(xué)習(xí)效率[7-8]。

本研究中出科考試成績(jī)顯示觀察組學(xué)員在臨床理論知識(shí)成績(jī)、病例分析能力成績(jī)以及實(shí)踐操作技能成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組。這些數(shù)據(jù)客觀證明了思維導(dǎo)圖教學(xué)模式可以化繁為簡(jiǎn)、促教助學(xué)，有效地加強(qiáng)學(xué)員知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)、記憶。因?yàn)樗季S導(dǎo)圖教學(xué)方式不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的枯燥、被動(dòng)、零散等特點(diǎn)，它通過不同層級(jí)、不同顏色、不同線條的樹網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)體現(xiàn)各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的位置、重要性及內(nèi)在關(guān)聯(lián)，有助于學(xué)員基礎(chǔ)理論知識(shí)的凝練和精化、提高記憶鏈接。同時(shí)學(xué)員在漸進(jìn)性、引導(dǎo)性繪制完善思維導(dǎo)圖過程中不斷的高效梳理知識(shí)點(diǎn)，掌握知識(shí)點(diǎn)的交叉關(guān)聯(lián)，從而提高教學(xué)效果[11]。在兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)模式提升臨床實(shí)用效果的主觀評(píng)價(jià)方面，問卷調(diào)查結(jié)果顯示觀察組學(xué)員在增強(qiáng)臨床診療思維能力等方面較對(duì)照組提高了15%～30%。這主要是因?yàn)樗季S導(dǎo)圖有助于構(gòu)建可視化、系統(tǒng)化知識(shí)框架。其從疾病關(guān)鍵詞出發(fā)，學(xué)員在整個(gè)臨床診療過程中進(jìn)行自主思考、逐步完善并理清疾病各個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)在橫向關(guān)系，這個(gè)過程具有無可比擬的可復(fù)制性、可類比性的優(yōu)點(diǎn)，從而促進(jìn)學(xué)員多層次、多角度的將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，提高靈活解決臨床現(xiàn)實(shí)問題的能力，達(dá)到鍛煉自身臨床診療思維的目的[12]。在學(xué)員對(duì)教學(xué)模式及滿意度的主觀評(píng)價(jià)方面，觀察組學(xué)員在不增加學(xué)習(xí)壓力的前提下在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等方面較對(duì)照組提高了15%～25%，且對(duì)教學(xué)模式滿意度明顯高于對(duì)照組。思維導(dǎo)圖教學(xué)模式真正實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為主體，將“舞臺(tái)”讓給學(xué)生，老師只是導(dǎo)演，提倡學(xué)生通過組內(nèi)討論、合作對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的診療，不僅能夠激發(fā)學(xué)員的求知欲，還使教學(xué)形式富有趣味，更能培育學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，因此獲得了學(xué)員較高的教學(xué)滿意度[12]。

綜上所述，在肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用以疾病為主題的思維導(dǎo)圖教學(xué)模式可以有效的提高教學(xué)質(zhì)量，可以把前期所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，具有較好的教學(xué)應(yīng)用價(jià)值，值得在其他臨床?？平虒W(xué)中推廣應(yīng)用，但目前的案例較少，需要多校、多醫(yī)院、多學(xué)科大宗案例進(jìn)一步探討。