楊建超，鈔源，劉怡帆

(新野縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473500)

隨著我國人口老齡化進程不斷加深，嚴重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病需要進行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的患者越來越多[1]。TKA術(shù)后需盡快開始下床活動及物理治療以促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但仍有約60%患者存在術(shù)后疼痛情況。有效術(shù)后鎮(zhèn)痛對TKA術(shù)后恢復(fù)尤為重要[2]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)為目前TKA術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方式，但會導(dǎo)致股四頭肌肌力降低，增大患者跌倒風(fēng)險，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[3]。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)主要阻滯隱神經(jīng)，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與FNB類似但對股四頭肌肌力影響較FNB小，更利于患者術(shù)后早期恢復(fù)[4]。本研究選取64例行單側(cè)TKA術(shù)患者作為研究對象，通過比較ACB和FNB對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肌力狀況、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后早期恢復(fù)、不良反應(yīng)等情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月新野縣人民醫(yī)院收治的64例行單側(cè)TKA術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)簡單隨機數(shù)字表法分為A、B組，各32例。A組男14例，女18例，年齡55～75歲，平均(62.64±10.59)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(23.64±2.65)kg·m-2，15例左側(cè)，17例右側(cè)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：24例Ⅱ級，8例Ⅲ級。B組男15例、女17例，年齡54～75歲，平均(62.72±10.60)歲，BMI(23.69±2.68)kg·m-2，16例左側(cè)，16例右側(cè)，ASA分級：26例Ⅱ級，6例Ⅲ級。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究新野縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 選取標準(1)納入標準：①初次行TKA術(shù)；②符合TKA術(shù)手術(shù)指征；③年齡≤75歲；④患者及其家屬知情。(2)排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重功能障礙；②神經(jīng)功能障礙；③手術(shù)、麻醉禁忌；④合并惡性腫瘤；⑤合并血液系統(tǒng)疾??；⑥術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)畸形；⑦長期鎮(zhèn)痛藥物依賴；⑧神經(jīng)阻滯失敗或無法配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前準備 所有患者入院后均接受術(shù)前疼痛宣講及疼痛評分培訓(xùn)。術(shù)前1 d訪視，評估患者對疼痛評分掌握程度并再次培訓(xùn)，記錄術(shù)前膝關(guān)節(jié)靜息、視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、患肢股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度。

1.3.2麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)動脈血壓、腦電雙頻指數(shù)等參數(shù)。麻醉誘導(dǎo)前輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜予以神經(jīng)阻滯。A組：囑患者取平臥位，患肢大腿輕微外旋，常規(guī)消毒鋪巾，置高頻線陣超聲探頭(美國Siemens，6～13 MHz)于髂前上棘和髕骨連線中點，保持超聲探頭垂直于股骨長軸，緩慢移動超聲探頭直至清晰顯示出上端收肌群、股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌包繞收肌管，且股動脈、隱神經(jīng)清晰可見，以平面進針技術(shù)將穿刺針定位至收肌管中股動脈附近，注入5 g·L-1羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL：100 mg)25 mL，超聲圖像顯示注射液沿動脈附近均勻分散即阻滯成功。B組：囑患者取仰臥位，于腹股溝區(qū)消毒鋪巾，高頻線陣超聲探頭(同A組)沿腹股溝韌帶橫軸方向放置，緩慢移動超聲探頭至腹股溝韌帶中外1/3段下緣1 cm處，尋找股靜脈、股動脈，直至清晰顯示股動脈外側(cè)的闊筋膜下端高回聲股神經(jīng)，穿刺針定位至股神經(jīng)內(nèi)側(cè)或后方，注入5 g·L-1羅哌卡因25 mL，超聲圖像顯示神經(jīng)浸泡于注射液形成的低回聲區(qū)中即阻滯成功。以上操作均由同一位資深麻醉醫(yī)師完成。阻滯完成后20 min，依次靜注0.03 mg·kg-1咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 mL:50 mg)、1.0～1.5 mg·kg-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL:100 mg)、0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL:50 μg)、0.125～0.2 mg·kg-1苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg)麻醉誘導(dǎo)，選擇大小合適喉罩行機械通氣。切皮前追加0.5 mg·kg-1苯磺順阿曲庫銨、0.1 μg·kg-1舒芬太尼，吸入10～30 g·L-1七氟烷維持麻醉。術(shù)中密切監(jiān)測心率、血壓變化，視情況調(diào)整麻醉用藥劑量。由同一組骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成所有TKA術(shù)，膝關(guān)節(jié)假體均為膝關(guān)節(jié)正中切口同款，且均未置換髕骨，安裝膝關(guān)節(jié)假體完畢后，關(guān)閉切口前以0.5 mg腎上腺素、5 g·L-1羅哌卡因20 mL、5 mg嗎啡加適量生理鹽水調(diào)配成100 mL，分別于皮下組織、關(guān)節(jié)腔側(cè)方支持帶、后方注射，縫皮時停止麻醉用藥，常規(guī)置引流管，縫皮后以彈力繃帶加壓包扎。

1.3.3圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 所有患者均采取圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法。術(shù)前3 d開始口服塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)，每次200 mg，每日2次；術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍注射5 g·L-1羅哌卡因浸潤鎮(zhèn)痛30 mL；術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉(Pharmacia and Upjohn Company，國藥準字J20080044，規(guī)格：20 mg)，每次40 mg，每日2次，均不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。若術(shù)后患者訴疼痛難忍，給予肌注50 mg鹽酸哌替啶(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21023058，規(guī)格：1 mL:50 mg)。

1.3.4觀察指標 (1)VAS評分：分別于術(shù)前、術(shù)后2、6、12、24、48 h評估兩組患者的靜息、活動VAS評分，VAS評分總分0～10分，分值越高，疼痛越強。(2)股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度：分別于術(shù)后24、48、72 h評估兩組患者的股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動度。股四頭肌肌力評估標準[5]：0級為肌肉無收縮；1級為肌肉輕微收縮，但無法移動關(guān)節(jié)；2級為肌肉收縮能帶動關(guān)節(jié)水平方向活動，但無法對抗地心引力；3級為肌肉深度收縮且可對抗地心引力，但無法對抗阻力；4級為肢體能對抗地心引力及一定強度阻力；5級為能抵抗較強阻力運動肢體。膝關(guān)節(jié)活動度評估參照[6]標準。(3)不良反應(yīng)：包括譫妄、嗜睡、瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點VAS評分變化比較兩組術(shù)前、術(shù)后2、6、12、24、48 h的靜息、活動VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點VAS評分變化比較

2.2 兩組術(shù)后不同時點股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度變化比較A組術(shù)后24、48 h的股四頭肌肌力優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后72 h的股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后24、48、72 h的膝關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時點股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度變化比較

2.3 兩組術(shù)后首次下地行走時間、術(shù)后48 h行走距離比較A組術(shù)后首次下地行走時間早于B組，而術(shù)后48 h行走距離多于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后首次下地行走時間、術(shù)后48 h行走距離比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組均未發(fā)生譫妄、嗜睡、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，A組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，B組出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，經(jīng)止吐治療后癥狀均緩解。

3 討論

TKA術(shù)后疼痛會影響患者早期康復(fù)進程，一定程度上使得術(shù)后發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓風(fēng)險提高[7]。目前，多模式鎮(zhèn)痛為TKA術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方式，該方式能降低術(shù)后康復(fù)階段患者疼痛感及非甾體抗炎藥帶來的不良反應(yīng)。而多模式鎮(zhèn)痛中又以神經(jīng)阻滯麻醉最常用[8]，本研究圍術(shù)期麻醉就應(yīng)用了多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果良好。賀克強等[9]研究表明，神經(jīng)阻滯中采用5 g·L-1劑量羅哌卡因安全性、有效性相對最高，因此，本研究亦使用相同劑量羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時點的靜息、活動VAS評分均無顯著差異，提示超聲引導(dǎo)下ACB和FNB對TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當，與董秋月等[10]報道結(jié)果一致。

超聲影像技術(shù)飛速發(fā)展為神經(jīng)阻滯提供安全、準確可視化平臺，實現(xiàn)了神經(jīng)阻滯精準導(dǎo)向注射，給臨床治療帶來更佳鎮(zhèn)痛效果及更低神經(jīng)損傷[11]。既往研究認為，F(xiàn)NB為TKA標準鎮(zhèn)痛方案，能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，且具備操作簡單、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已廣泛應(yīng)用于臨床中。但FNB會對患者股四頭肌肌力造成較大影響，而股四頭肌肌力在TKA術(shù)后早期康復(fù)鍛煉尤為重要[12]。林春艷[13]研究稱，約0.4%TKA患者采用超聲引導(dǎo)FNB術(shù)后發(fā)生跌倒。因此，國內(nèi)外研究已將研究重點轉(zhuǎn)向如何能既保證良好鎮(zhèn)痛效果又不影響患者術(shù)后運動功能。近年來，關(guān)于超聲引導(dǎo)下ACB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的報道越來越多，收肌管在大腿中段處1/3前內(nèi)側(cè)，周圍被股內(nèi)側(cè)肌、大收肌、縫匠肌深面覆蓋。ACB作用原理為局部浸潤隱神經(jīng)以達到鎮(zhèn)痛效果，且主要對鈍感神經(jīng)起作用，而不會對股四頭肌肌力造成影響[14]。王欣等[15]提示，超聲引導(dǎo)下ACB行TKA術(shù)患者運動功能恢復(fù)時間早于超聲引導(dǎo)下FNB行TKA術(shù)患者。本研究結(jié)果表明，A組患者術(shù)后24、48 h的股四頭肌肌力明顯優(yōu)于B組患者，且術(shù)后24、48、72 h的膝關(guān)節(jié)活動度亦優(yōu)于B組患者；此外，A組患者術(shù)后首次下地行走時間明顯早于B組患者，而術(shù)后48 h行走距離明顯多于B組，以上結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下ACB較超聲引導(dǎo)下FNB對股四頭肌肌力影響更小、術(shù)后恢復(fù)更快。而在不良反應(yīng)方面，兩組患者均僅出現(xiàn)極少數(shù)的惡心、嘔吐現(xiàn)象，提示兩種神經(jīng)阻滯方式安全性尚可。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ACB及FNB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當，不良反應(yīng)少，但ACB相對FNB對患者關(guān)節(jié)運動功能影響更小，更利于患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究存在樣本量少、術(shù)后觀察時間短等局限，這些仍需進一步大樣本、長時間研究來證實。