莊文元 楊東方 陳萌

北京中醫(yī)藥大學 北京 100029

氣候變遷不僅使中國古代的政治、經(jīng)濟、文化等呈現(xiàn)出“冷變暖興”的變化規(guī)律，而且對攸關人類生存的醫(yī)學也造成了深遠影響[1]。約公元1000年至1200年，是我國氣候的一個寒冷期[2]。這次寒冷氣候?qū)︶t(yī)學的影響，不僅體現(xiàn)在對當時醫(yī)學學術(shù)流派的影響，還體現(xiàn)在當時的國家藥典——《太平惠民和劑局方》（以下簡稱《局方》）的選方和用藥上。本文通過考察南宋續(xù)添方劑與氣候變化的聯(lián)動性，探索氣候變動對《局方》南宋續(xù)添方的影響。

1 《局方》續(xù)添特點簡述

《局方》初名《熙寧太醫(yī)局方》，成書于元豐八年（1085年）[3]264，是由政府主持編纂、全國推行的藥典，是官醫(yī)局修合熟藥使用的指導方書。成書以后經(jīng)過數(shù)次續(xù)添和更名，最終形成了現(xiàn)在為人所熟知的《局方》。

1.1 《局方》方劑特點 作為國家藥典，其方劑既具有普遍適用性，有利于實現(xiàn)售賣和盈利，又受到了當時流行醫(yī)學理論的影響。

1.1.1 普遍適用性 熟藥所依據(jù)《局方》制作熟藥，平時用以售賣，需要時也供給政府支出。雖然盈利只是制作熟藥的目的之一，但熟藥的商品特性決定了《局方》所選方劑必須具有較強的普遍適用性，才能夠?qū)崿F(xiàn)其商品價值——銷售并盈利。太醫(yī)局熟藥所于熙寧九年六月開局，初時規(guī)模并不大，盈利也有限，至十年六月收息錢二萬五千余緡，計倍息[4]。徽宗時期官藥局售賣所不斷擴充，到北宋末年，官藥局歲得息錢四十萬緡[5]。從盈利情況來看，熟藥的銷售量相當可觀，這證明了民間對熟藥的需求量很大，也證明了《局方》所選方劑具有普遍適用性。

1.1.2 時代醫(yī)學發(fā)展的影響 中國古代醫(yī)家很早就意識到自然生態(tài)對人體體質(zhì)和疾病的影響，隨著時間推移，醫(yī)家的認識范圍逐漸從自然生態(tài)對疾病的影響擴大到氣候變化的影響[6]，在宋金元時期具體表現(xiàn)為五運六氣學說的興盛[7]?！毒址健肪幾胫酰暹\六氣已是顯學。運氣學說不僅受到皇帝、士大夫的推崇，還被列為官方醫(yī)學的必修科目之一，兩宋醫(yī)家如許叔微、陳無擇等均對氣候變化與疾病的關系進行過詳細闡述[8]。在這樣的學術(shù)背景下，《局方》的產(chǎn)生和續(xù)添都離不開對運氣學說以及氣候與疾病關系的關注。

以上兩點表明，在理論上，《局方》的產(chǎn)生和續(xù)添離不開重視五運六氣學說、重視氣候?qū)膊∮绊懙膶W術(shù)背景；在實際應用上，《局方》中的方劑也必須具有普遍適用性。因此，當氣候變化引起疾病變化時，統(tǒng)治者就以續(xù)添方的形式指導制藥，以適應疾病的變化。

1.2 《局方》紹興續(xù)添方和續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方特點 《局方》除初選方外，共續(xù)添六次，一次發(fā)生在北宋大觀年間（1107年至1110年），其余五次均發(fā)生在南宋。宋室南遷后，醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)得到了長足發(fā)展，御藥院、太平惠民局、惠民和劑局、惠民局、施藥局等機構(gòu)在體恤民眾、診治疾病、規(guī)范行規(guī)、炮炙藥物、施舍軍民諸方面建樹非凡[9]。在這樣的背景下，作為國家成藥藥典的《局方》也進一步發(fā)展。南宋五次續(xù)添分別發(fā)生在紹興二十一年（1151年）、高宗末年至孝宗時期（約1160年至1194年）、嘉定元年（1208年）、寶慶年間（1225年至1227年）、淳祐年間（1241年至1252年）[3]265-277。 其中的兩次續(xù)添——紹興二十一年（1151年）的紹興續(xù)添方和嘉定元年（1208年）的續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方，在分類方劑的數(shù)量和比例上，與《局方》全書總體情況有顯著不同。《局方》歷次修撰增添方劑的數(shù)量已在《宋代醫(yī)學方書的形成與傳播應用研究》一書中統(tǒng)計過，本文提取其中紹興續(xù)添方、續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方與 《局方》全書合計的數(shù)據(jù)[3]304，并計算兩次續(xù)添的占比情況。見表1。

1.2.1 紹興續(xù)添方特點 據(jù)表1數(shù)據(jù)顯示，此次共續(xù)添72個方劑，續(xù)添方劑有兩個特點：（1）續(xù)添類目非常集中，“治諸風附腳氣”“治傷寒附中暑”“治一切氣附脾胃、積聚”三類共續(xù)添方劑46個，占此次續(xù)添總數(shù)的約三分之二，明顯高于這三類方劑在《局方》全書中的比例，是此次續(xù)添的重點。（2）除三個重點續(xù)添的類目外，其他類目續(xù)添數(shù)目均極少，僅“治積熱”“治雜病”兩部分續(xù)添比例較本類方劑占《局方》全書比例略高。

表1 方劑數(shù)目及比例一覽表Tab.1 List of number and proportion of prescriptions

1.2.2 續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方及特點 據(jù)表1數(shù)據(jù)顯示，此次共續(xù)添174個方劑，續(xù)添方劑有三個特點：（1）特別重視補虛，以“治諸虛附骨蒸”“治痼冷”“治婦人諸疾附產(chǎn)圖”三類為代表，不僅續(xù)添比例高，還尤其重視以本虛而非外邪致虛為病機的疾病。（2）重視五官疾病及痰飲疾病，“治眼目疾”“治咽喉齒”續(xù)添比例明顯較高，“治痰飲附咳嗽”“治積熱”續(xù)添比例也較高。（3）“治小兒諸疾”“諸湯”續(xù)添比例明顯較低，但續(xù)添的小兒諸方病因較為集中，大部分與先天不足、后天失養(yǎng)有關。

2 兩宋氣候變動簡述

氣候變遷對社會的影響是全方位的，當然也影響了疾病和醫(yī)學的發(fā)展。兩宋重視運氣理論，雖然其核心在于闡釋天文、地理、氣象、節(jié)氣等自然生態(tài)環(huán)境變化因素對疾病的影響，但此說顯屬隔山觀景，后世對其評價也褒貶不一[6]。在歷史氣象記錄較為豐富的今天，利用古書中的物候?qū)W資料判斷古代的溫度、濕度等重要氣候因素[10]，并據(jù)此判定疾病、醫(yī)學與氣候的關系，具體到本文探討《局方》與氣候的對應關系，當更為客觀，也更為可信。

根據(jù)氣候變化研究專家張德二主編的《中國三千年氣象記錄總集》中輯錄的歷代氣象記錄來看，兩宋共發(fā)生過四次較為明顯的氣候變動，其中兩次發(fā)生在《局方》的編纂及續(xù)添區(qū)間內(nèi)（1085年至1252年）。第一次始于徽宗大觀四年（1110年），約持續(xù)到孝宗乾道年間（1165年至1173年）；第二次始于光宗紹熙年間（1190年至1194年），約持續(xù)到寧宗嘉定（1208年至1224年）前期。

2.1 徽宗大觀四年到孝宗乾道年間的氣候變動 現(xiàn)有研究表明，兩宋氣候整體較為寒冷，南宋較北宋更甚。北宋末至南宋中期的驟寒氣候是氣象記錄上距當前最近的兩次驟寒氣候之一，另一次是明末清初的小冰河期[11-13]。

此次驟寒氣候始于北宋大觀四年（1110年），直到孝宗乾道九年（1173年）才基本結(jié)束，不僅表現(xiàn)為溫度驟降，還表現(xiàn)為冬季更大的降雨量及降雪強度，整體來說是寒冷與多濕相伴、極端天氣頻繁出現(xiàn)。大觀四年（1110年）冬福建長樂雨雪數(shù)寸，荔枝樹皆凍死，政和元年（1111年）京師雨雪十余日，厚八尺余，這都是北宋立國以來所未見的極寒記錄。南宋立國之初的建炎元年（1127年）高宗在青城，大雪數(shù)尺、人皆凍死。自建炎三年（1129年）高宗南渡杭州到紹興續(xù)添方編纂之前（1150年）的22年中，南宋行在就有9年有大雪、雪、雨雪等記錄，有時大雪盈尺。這22年中又以1129年至1137年最為寒冷，9年中有5年出現(xiàn)了寒、雪寒、大寒等記錄，其中紹興二年（1132年）冬還出現(xiàn)了太湖結(jié)冰的極寒氣候。這一時期，冬日雨雪連綿幾乎是常態(tài)，冬季細民饑寒交迫亦數(shù)見[14]429-456。

2.2 光宗紹熙年間到寧宗嘉定前期的氣候變動 在光宗紹熙年以前，氣候已經(jīng)略有轉(zhuǎn)暖。光宗紹熙年間到寧宗嘉定前期氣候雖仍然寒冷，但已不能與紹興年間相提并論，相比較而言，干旱是這一時期更為顯著的特點。

長時間、大范圍的干旱約開始于光宗紹熙三年（1192年），結(jié)束于寧宗嘉定五年（1212年），持續(xù)約20年，帶來的是糧食歉收、饑民遍地，細民生活日艱，甚至盜賊蜂起。

氣候干旱的同時還出現(xiàn)了較為集中的沙塵天氣。如寧宗慶元六年（1200年）和嘉泰元年（1201年）兩年間，共出現(xiàn)8次明確記載為“雨土”“天雨塵土”的嚴重沙塵天氣，這還不包含“晝蒙”“風霾”等與浮塵相關的氣象記錄[14]465-476。

3 紹興續(xù)添方、續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方受氣候變動影響

在六次續(xù)添中，紹興續(xù)添方、續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方表現(xiàn)出與《局方》全書總體明顯不同的續(xù)添比例，其續(xù)添時間與南宋的兩次氣候變動相吻合，而續(xù)添方的病因、病機、主治與兩次氣候變動的特點也呈現(xiàn)出高度一致性。

3.1 紹興續(xù)添方與徽宗大觀四年到孝宗乾道年間的氣候變動 紹興續(xù)添方續(xù)添時間為紹興二十一年（1151年），彼時北宋末年到南宋初年的極寒極濕氣候已持續(xù)約40年之久，續(xù)添方劑表現(xiàn)出與寒濕氣候直接相關的特點，在病因病機及主治方向上均表現(xiàn)出對寒濕疾病極強的針對性。

3.1.1 集中續(xù)添的三類方劑均針對寒濕病因為主的疾病 紹興續(xù)添方重點續(xù)添了“治諸風附腳氣”“治傷寒附中暑”“治一切氣附脾胃、積聚”三個類目的46個方劑，絕大部分治療的是寒濕病因?qū)е碌娘L、寒、氣證，具有非常典型的氣候特征。

“治諸風附腳氣”卷，此次共續(xù)添13個方劑，其中加減三五七散、太陽丹、如圣餅子、通關散、四斤圓5個方劑的證治中明確指出治療傷寒引起的風證，白龍圓、七圣散、活血應痛圓3個方劑證治中明確指出是治療風濕引起的風證，僅烏荊芥圓、沒藥降圣丹、乳香沒藥圓、四生散、鐵彈圓5個方劑是治療風中經(jīng)絡、卒中、臟腑風毒等“諸風”。續(xù)添方劑所用藥物亦多為溫熱香燥之藥，13個方劑中有10個用到了附子、烏頭等大辛大熱之藥，僅有3個方劑用到了龍腦、麝香等涼開藥物，也均以烏、附等大辛大熱藥物配伍，其余如牛黃、犀牛角等常用的涼開藥物均未使用。

“治傷寒附中暑”卷，其方劑主治的本就是寒濕證，在氣候寒濕時多選用該類方劑也是情理之中。需要特別指出的是，此次共續(xù)添11個方劑，其中包括桂苓圓、消暑圓2個治療中暑的方劑，其組成卻與常見中暑方劑不同，桂苓圓組成為肉桂、茯苓，消暑圓組成為半夏、炙甘草、茯苓，其中無一味治療中暑的專用藥，反有半夏、肉桂等辛熱藥物，可見寒冷氣候?qū)κ钭C的治療也產(chǎn)生了影響。

“治一切氣附脾胃、積聚”卷，此次共續(xù)添22個方劑，其中以寒邪、虛冷、積冷、陽虛氣逆為主要病因的就有如圣餅子、四柱散、俞山人降氣湯、撞氣阿魏丸、丁沉煎圓、感應圓、小理中圓、大七香圓、小七香圓、木香餅子、草果飲、溫中良姜圓、煨姜圓共13個方劑，占此卷新增方劑的一半以上，其余方劑以治療脾胃不和為主，其中治療癥瘕積聚的方劑僅紅圓子一個。

3.1.2 “治積熱”“治雜病”的方劑也以寒濕病為主“治積熱”“治雜病”兩類是此次續(xù)添中為數(shù)不多的比例略高的類目。“治積熱”新增的3個方劑，除甘露飲是以清熱補虛為主治外，其余桂苓圓、消暑圓兩方均是治療中暑的方劑，前面已經(jīng)提到，其用藥較為辛熱?！爸坞s病”新增的3個方劑，常山飲治療外感邪氣、內(nèi)傷生冷；對金飲子益氣固陽，治四時傷寒，后被歸于“治傷寒附中暑”卷；清心蓮子飲清心補虛，后被歸為“治痼冷”類。也就是說，“治積熱”“治雜病”兩部分的續(xù)添方劑還是以治療外感傷寒、內(nèi)傷生冷為主。

總的來說，紹興續(xù)添方是以寒濕病為主，用藥與《局方》全書總體相比也更偏于溫燥，這與同時期極寒極濕氣候的契合度很高。

3.2 續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方與光宗紹熙年間到寧宗嘉定前期的氣候變動 續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方，續(xù)添時間為嘉定元年（1208年），續(xù)添方劑在病因病機及主治方向上均表現(xiàn)出與氣候問題的關聯(lián)性，具體表現(xiàn)為與干旱、寒冷、沙塵氣候及氣候問題引發(fā)的災荒密切相關。

3.2.1 重視與饑荒相關的虛證 虛證種類繁多，此次不僅續(xù)添方劑多，病因病機也大多與饑荒有關?！毒址健贰爸沃T虛附骨蒸”病機有五臟虛損、營衛(wèi)虛損、五勞七傷、虛勞等，分布基本均衡，但此次續(xù)添方劑在病機上呈現(xiàn)非常明顯的偏重。此次共續(xù)添20個方劑，包括沉香鹿茸圓、椒附圓、威喜圓、遠志圓、小安腎圓、三建丹、伏火二氣丹、上丹、羊肉圓、蓯蓉大補圓、鐘乳白澤圓、三建湯共12個以真氣不足、元陽久虛為主癥的方劑，另有平補鎮(zhèn)心丹、青娥圓、龍齒鎮(zhèn)心丹、十四友圓4個以心腎不足或腎氣不足為主癥的方劑，其余的4個方劑中有2個治療諸虛百損、1個治療肝腎虛弱、1個固腎澀精。也就是說，此次續(xù)添20個方劑，全部以元陽不足、腎虛、諸虛為病機，無一治療脾元虛弱，這與《局方》“治諸虛附骨蒸”類整體病機的分布情況差異非常明顯。

“治婦人諸疾附產(chǎn)圖”共續(xù)添34個方劑，除了黑龍丹與前琥珀黑龍丹完全相同外，共續(xù)添33個方劑。婦人之經(jīng)帶胎產(chǎn)，無一不與血有關，婦人易傷于血，血傷則虛證多見。續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方以血海虛冷、稟受虛弱、沖任虛損、內(nèi)虛、血虛、虛羸等虛證為主治，續(xù)添了皺血圓、暖宮圓、益陰散、人參養(yǎng)血圓、牡丹散、紅花當歸散、當歸芍藥散、調(diào)中湯、人參當歸散、熟干地黃湯、阿膠枳實圓、增損四物湯、成煉鐘乳散、豬蹄湯共14個方劑，這些方劑不僅都以虛性病機為主，且本虛之外，多無明顯外界誘因，僅調(diào)中湯與益陰散兩方以風寒邪氣為誘因、牡丹散一方以勞倦為誘因。可見此次續(xù)添的治療婦人虛證的方劑，病機多為本虛，而少有誘因，這與《局方》全書中婦人虛證方劑大多有勞傷、風寒邪氣等外界誘因有所不同。

“治痼冷”續(xù)添6個方劑，全部為補虛方劑，其中金鎖正元丹、巴戟圓、十補圓、正元散4方主治真氣不足引起的各種疾病，秘傳玉鎖丹、茯菟圓治療心腎不足。痼冷確以虛證多見，但此次續(xù)添方劑全部為真氣不足或心腎不足之病機，在《局方》歷次編纂中是絕無僅有的。

寧宗時續(xù)添局方重視補虛，與饑荒持續(xù)日久，人民飲食不足、精血耗盡有極大的關聯(lián)。無論是男性還是女性，飲食不能充實精血，造成內(nèi)傷久虛，因此“治諸虛附骨蒸”以補元陽、補腎為重，“治婦人諸疾”以益血海為主，“治痼冷”均為補虛，這可視為氣候問題在疾病和用藥上的體現(xiàn)。

3.2.2 重視五官及痰飲疾病 眼目疾、咽喉齒病及痰飲病是《局方》全書中方劑較少的科目，此次續(xù)添數(shù)目及占比均十分可觀。

眼目疾病與沙塵天氣密切相關。風粟與今之沙眼癥狀相類，續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方中有蟬花無比散、明目地黃丸2個方劑用以治療瞼生風粟，而此前僅元豐大觀方中密蒙花散一方有相同功效，此后《局方》續(xù)添更無相同功效的方劑。

干旱、寒冷的氣候易導致上呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為肺氣不利、咳嗽、痰飲。此次續(xù)添特別強調(diào)肺氣不利導致的咳嗽、喘滿、痰飲，有人參潤肺丸、定喘瑞應丹、人參定喘湯、細辛五味子湯、半夏圓5方專門強調(diào)肺氣不利為病機，占《局方》全書痰飲病相同病機方劑的一半。這與現(xiàn)在冬半年易發(fā)上呼吸道疾病的情況類似[15]，也與當時的氣候相符。

咽喉齒、積熱疾病之病因雖與氣候變動有關，但由于疾病本身的特性，氣候因素與非氣候因素對應的疾病病機并無明顯區(qū)別，在此不進行過多討論。

3.2.3 “治小兒諸疾”與“諸湯” 此次“治小兒諸疾”“諸湯”續(xù)添比例明顯較低，且小兒方劑表現(xiàn)出重視疳積疾病的特點，這與持續(xù)長時間的饑荒有關。

饑荒年嬰兒出生率及存活率較低，連續(xù)的饑荒會造成嬰兒群體數(shù)量的急劇萎縮，從而導致群體疾病數(shù)量和種類的萎縮，因而續(xù)添比例較低。但是，此次集中續(xù)添了以小兒疳積為病機的方劑，13個方劑中就有五疳消食圓、蝦蟆圓、磨積圓、龍膽圓4個方劑治療小兒疳積，反映了饑荒年間小兒喂養(yǎng)失調(diào)、饑飽無度，進而損傷脾胃的典型發(fā)病特征。而《局方》全書“治小兒諸疾”的全部93個方劑中，也僅有10個是治療疳積的，可見此次續(xù)添對小兒疳積病機的重視。

“諸湯”的功能主要是日常保健，大部分用以治療飲食不美、飲食減少的疾病，也有少部分用以治療精神不爽等表現(xiàn)較為輕微的慢性疾病。饑荒年吃穿尚不充足，那么飲食是否和美、精神是否爽快自然少有人關注，續(xù)添數(shù)量少也就不足為奇。

總體而言，此次續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方明顯受到干旱、寒冷、沙塵氣候的影響，在選方用藥中重視因饑荒導致的虛證和小兒疳積，重視因沙塵問題導致的眼目疾病，重視因干旱、寒冷問題導致的呼吸道疾病，而于保健的湯方上關注較少。

4 結(jié)語

《局方》的編纂及續(xù)添區(qū)間內(nèi)（1085年至1252年）發(fā)生過兩次較大的氣候變動，一次是北宋末到南宋初年的極寒氣候，在同時期的紹興續(xù)添方中體現(xiàn)為重視因寒濕邪氣引起的風寒、脾胃諸??；一次是12世紀末、13世紀初持續(xù)約二十年的干旱、寒冷、沙塵氣候，在同時期的續(xù)添諸局經(jīng)驗秘方中體現(xiàn)為重視成人虛證及小兒疳積等與饑荒有密切關系的疾病，重視沙塵引起的呼吸道及眼目疾病。氣候的變動表現(xiàn)出與同時代《局方》續(xù)添方在病因、病機、主治等方面的耦合性。

研究氣候變動與《局方》續(xù)添方劑的關聯(lián)，并不僅僅是研究氣候變遷與醫(yī)學的關聯(lián)，還是探索方劑使用的重要方法。過去數(shù)千年的中醫(yī)發(fā)展史上，名方驗方數(shù)不勝數(shù)，方劑的創(chuàng)立和使用大部分與當時、當?shù)氐臍夂蛎芮邢嚓P。對于今人來說，在大量氣象記錄和氣候變遷研究的基礎上，探索氣候與疾病、氣候與醫(yī)學的關系，對于古方今用、古方善用，具有極大的意義。