李嘉輝 于靜 金明秀

【摘 要】 金明秀教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病機(jī)為脾腎虧虛，邪與痰結(jié)，濕濁痹阻經(jīng)絡(luò)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛脾弱、氣血虧虛為本，六淫侵襲、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎根據(jù)病程可分為急性期、緩解期、慢性期，急性期應(yīng)“清、利合治”，以清熱利濕、通絡(luò)止痛為基本治則;緩解期應(yīng)“健、滲并持”，以健脾運(yùn)胃、滲濕泄?jié)釣榛局蝿t;慢性期應(yīng)“補(bǔ)、溶共施”，以補(bǔ)腎益氣、化瘀溶石為基本治則。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;分期論治;中西醫(yī)結(jié)合;治療經(jīng)驗(yàn);金明秀

金明秀教授為博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)。他從事風(fēng)濕病臨床診治、教學(xué)工作40余年，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診療實(shí)踐中積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種嘌呤代謝紊亂，尿酸排泄減少，關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作的代謝性疾病[1]。其典型表現(xiàn)為劇烈的關(guān)節(jié)疼痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和功能障礙，并可伴有畏寒、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。痛風(fēng)在中國(guó)的發(fā)病率正逐年上升，其中，2019年痛風(fēng)在普通人群中的發(fā)病率達(dá)到1.6%[2]。痛風(fēng)和高尿酸血癥已成為我國(guó)僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[3]。我國(guó)東北地區(qū)痛風(fēng)患者同時(shí)存在著對(duì)痛風(fēng)認(rèn)知不足，對(duì)痛風(fēng)治療和判斷片面，對(duì)生活習(xí)慣調(diào)整難以管理等問(wèn)題[4]。因此，如何指導(dǎo)患者知曉并關(guān)注自身血尿酸水平，達(dá)標(biāo)控制自身血尿酸水平，是診療指南的總則之一[5]。金明秀教授根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病程發(fā)展，將其分為急性期、緩解期及慢性期。對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期診治、辨證論治，是有效緩解患者癥狀的關(guān)鍵。現(xiàn)從分期論治角度，對(duì)金明秀教授診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

“痛風(fēng)”一詞首見(jiàn)于《格致余論》，曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)?！宰魍础！睔v代醫(yī)家亦有稱“白虎歷節(jié)”“痛痹”“賊風(fēng)”等[6]。元·李仲南《永類鈴方》述：“體虛之人，受風(fēng)寒濕毒之氣，使血?dú)饨蠲}凝滯，傳于骨節(jié)四肢間，肉色不變，骨如虎噬之痛，晝靜夜劇?！敝赋鐾达L(fēng)的發(fā)病是外感與內(nèi)傷共同作用的結(jié)果，脾腎虧虛，邪與痰結(jié)，濕濁痹阻經(jīng)絡(luò)是本病的基本病因病機(jī)。

1.1 機(jī)體脾腎虧虛是痛風(fēng)的內(nèi)在因素 痛風(fēng)之患，與脾腎二臟清濁代謝紊亂有關(guān)。金明秀教授認(rèn)為，人體本素稟賦不足，又因飲食勞倦，損傷脾腎，先、后天之本所傷，五臟失和，功能受限，出現(xiàn)氣的升、降、出、入失常，精、血、津液輸布失調(diào)，痰飲內(nèi)生，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。脾虛運(yùn)化水濕功能減退，腎虛氣化溫煦無(wú)能，濕濁逆留、積滯血脈則化為濁瘀;濕聚成痰，痰痹于絡(luò)則經(jīng)脈受阻，濕痰瘀邪攻于關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹劇痛;濕性黏滯，痰瘀日久則邪郁化熱，灼襲關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部皮色發(fā)紅，皮溫升高;瘀久瘀邪黏著，血行瘀滯，纏綿難愈，易引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

1.2 “伏痰”遇感而發(fā)是痛風(fēng)的外在條件 廣義的伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣，是疾病內(nèi)在的致病因素。伏邪潛藏于人體內(nèi)，具有隱匿性和積聚性的特點(diǎn)。伏邪待時(shí)而發(fā)，會(huì)因外感、飲食等多方面外在條件觸發(fā)，引起新疾驟發(fā)或舊疾復(fù)發(fā)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清中升高的尿酸、關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶即有形之伏痰，過(guò)食肥甘厚味、脾虛、外邪侵?jǐn)_可引動(dòng)伏痰，伏痰與邪氣相結(jié)合，痰動(dòng)痹阻經(jīng)絡(luò)，誘發(fā)了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作?！斗靶聲?shū)》載：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。”充分說(shuō)明了伏邪可因外感、飲食、體虛等各類因素誘發(fā)，以及痛風(fēng)病情纏綿難愈的特點(diǎn)。伏邪在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展中既是病因，又可以是病理產(chǎn)物，具有始動(dòng)及復(fù)發(fā)加重作用，貫穿疾病始終[7]。

綜上所述，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本病性為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛脾弱、氣血虧虛為本，六淫侵襲、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，辨證關(guān)鍵在于虛實(shí)之間。痛風(fēng)的標(biāo)證常隨著病程延長(zhǎng)或短期內(nèi)病情變化而演變，標(biāo)證由本證轉(zhuǎn)化而來(lái)并可掩蓋本證，標(biāo)證治愈后可轉(zhuǎn)化為本證[8]。正確分期論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是治療的要點(diǎn)之一。

2 分期論治

2.1 急性期當(dāng)“清、利合治” 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，常因患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食大量高嘌呤食物，或劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞后發(fā)生，起病急驟，關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，夜不能寐。金明秀教授認(rèn)為，酒類、海鮮、禽類為性屬濕熱類食物，過(guò)量飲食，濕必蘊(yùn)脾。脾臟性喜躁惡濕，現(xiàn)受濕熱所困，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，下注關(guān)節(jié)，壅阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)等各處關(guān)節(jié)的疼痛。此時(shí)，濕熱蘊(yùn)結(jié)痹阻關(guān)節(jié)為基本，患者疼痛劇烈，“急則治其標(biāo)”為第一要?jiǎng)?wù)，故應(yīng)“清、利合治”，即以清熱利濕、通絡(luò)止痛為基本治則。方可用四妙散等，藥可選忍冬藤、秦皮、海金沙、虎杖等以助清利。四妙散中蒼術(shù)燥濕健脾;黃柏清熱燥濕;薏苡仁健脾利濕;牛膝祛瘀通經(jīng)，引藥下行。四味合用，精準(zhǔn)祛除下焦?jié)駸幔赃_(dá)治標(biāo)之效。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，四妙散可能通過(guò)白細(xì)胞介素-17信號(hào)通路、腫瘤壞死因子信號(hào)通路、Th17細(xì)胞分化通路等，抑制炎性基因的酶活性，調(diào)控炎癥基因的轉(zhuǎn)錄，完成細(xì)胞修復(fù)與再生，從分子層面消除不利因素，有效改善癥狀[9]。在西醫(yī)治療上，針對(duì)痛風(fēng)急性期，金明秀教授建議服用小劑量的秋水仙堿片、非甾體抗炎藥，輔以冰敷抗炎鎮(zhèn)痛，可以對(duì)病情急性發(fā)作進(jìn)行有效控制[10]。若患者存在耐受或禁忌證，還可考慮糖皮質(zhì)激素、白細(xì)胞介素-1β抑制劑替代治療[11]。

2.2 緩解期當(dāng)“健、滲并持” 緩解期痛風(fēng)是指急性關(guān)節(jié)炎緩解后又尚未出現(xiàn)慢性痛風(fēng)石病變期的一段時(shí)期，主要特點(diǎn)為高尿酸血癥[12]。此為機(jī)體正邪交爭(zhēng)后之時(shí)期，正氣削損，余邪未凈，表現(xiàn)為濕邪殘滯，化痰化濁，纏綿瘀滯于筋骨、關(guān)節(jié)，且脾胃虧虛，運(yùn)納無(wú)力，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)輕微疼痛、腫脹、屈伸不利，炎癥區(qū)色素沉著，并伴有納差、身重、疲乏等癥狀。金明秀教授對(duì)緩解期患者治療常取“健、滲并持”，即以健脾運(yùn)胃、滲濕泄?jié)釣榛局蝿t，旨在運(yùn)脾護(hù)胃，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，使體內(nèi)痰濁通過(guò)水液代謝出體外。藥用車前子、土茯苓、萆薢、澤瀉、金錢(qián)草等滲濕利水，白術(shù)、山藥、砂仁等健脾和胃?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，車前草、澤瀉等中藥通過(guò)調(diào)控尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體mRNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)降低血尿酸水平[13];土茯苓、萆薢中的皂苷類成分通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路作用于關(guān)節(jié)，對(duì)痛風(fēng)起到抗炎免疫的作用[14]。從西醫(yī)學(xué)角度看，“健、滲并持”同西醫(yī)的降尿酸治療異曲同工。金明秀教授指出，在急性期得到控制后，應(yīng)結(jié)合患者血尿酸、尿尿酸、基因篩查、腎功能等個(gè)體化情況，選用合適降尿酸藥物治療，如促尿酸排泄藥苯溴馬隆、抑制尿酸生成藥別嘌醇及非布司他、尿酸酶類藥物等。同時(shí)，金明秀教授強(qiáng)調(diào)，在降尿酸治療中應(yīng)口服預(yù)防劑量的秋水仙堿或非甾體抗炎藥防止關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)[15]。

2.3 慢性期當(dāng)“補(bǔ)、溶共施” 雖然目前有多類藥物可以預(yù)防和治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但仍有5%的患者對(duì)藥物治療沒(méi)有反應(yīng)，藥物控制不佳，病情遷延不愈，大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、皮下，逐漸積累，甚至侵及臨近軟組織，出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞、組織纖維化，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形及功能障礙，進(jìn)入慢性期階段[16]。此時(shí)尿酸鹽沉積于腎臟，可直接或間接損害腎臟，并可合并高血壓、動(dòng)脈硬化等，引發(fā)一系列慢性腎臟疾病[17]。金明秀教授認(rèn)為，腎主骨，主水，腎陽(yáng)虛損，則蒸騰氣化功能受損，水濕無(wú)法運(yùn)化，久則化瘀化熱，流注關(guān)節(jié)引起疼痛;若濕毒濁氣凝結(jié)成石，停留肌表則形成痛風(fēng)石，停留于腎則導(dǎo)致痛風(fēng)腎病。故慢性期當(dāng)以“補(bǔ)、溶共施”，即注重顧護(hù)脾腎，預(yù)防腎功能損害。對(duì)已形成痛風(fēng)石者，更兼用溶石方藥使尿酸溶解代謝出體外，用藥當(dāng)重補(bǔ)腎益氣，通絡(luò)化瘀。杜仲、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)益肝腎，桑枝、羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，桃仁、白芥子等散瘀化痰，穿山龍、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)。研究發(fā)現(xiàn)，桑枝中的桑皮苷可通過(guò)調(diào)節(jié)與尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的有機(jī)陰離子表達(dá)，從而提高腎臟尿酸排泄能力，并可提高腎臟有機(jī)陽(yáng)離子表達(dá)以保護(hù)腎臟[18];穿山龍可以通過(guò)調(diào)節(jié)溶酶體酶、抗氧化能力和NALP3炎性體治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[19]。西醫(yī)治療上，對(duì)慢性期痛風(fēng)患者要關(guān)注其體內(nèi)尿酸變化，檢測(cè)尿pH值，監(jiān)測(cè)并保護(hù)腎功能，積極治療痛風(fēng)伴發(fā)病;在選擇藥物時(shí)要避免使用導(dǎo)致尿酸升高的藥物，選擇兼具降尿酸的藥物。要根據(jù)腎功能選擇最優(yōu)類、最適量的降尿酸藥物。對(duì)于出現(xiàn)痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者，金明秀教授建議手術(shù)治療，如跖趾關(guān)節(jié)處可行病灶清除、創(chuàng)面修復(fù)術(shù)，膝關(guān)節(jié)處可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療等。

3 小 結(jié)

綜上所述，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)為脾腎虧虛、濕熱痹阻，病性為本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，正確分期，辨證論治。金明秀教授指出，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期當(dāng)“清、利合治”，緩解期以“健、滲并持”，慢性期重“補(bǔ)、溶共施”，以中藥聯(lián)合西藥，中醫(yī)外治聯(lián)合西醫(yī)手術(shù)等多種方式治療。痛風(fēng)作為發(fā)病率較高的代謝性疾病，它的發(fā)生與飲食、情緒、生活習(xí)慣息息相關(guān)。金明秀教授在臨床工作中，除了對(duì)患者進(jìn)行疾病的科學(xué)診治，尤其重視對(duì)患者進(jìn)行痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的宣教，引導(dǎo)其正確的生活方式和疾病認(rèn)知，醫(yī)患合作，方可共同戰(zhàn)勝疾病。

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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-06-18