王晶 左小霞 范敏 閆旭 趙瑞瑞

摘 要：目的：觀察個體化營養(yǎng)治療（IMNT）對妊娠糖尿?。℅DM）患者母嬰妊娠結局的影響。方法：經(jīng)我科會診以及門診55名GDM患者進行全程IMNT干預，同時選取同期未進行正規(guī)營養(yǎng)治療的48名GDM患者作為對照組，觀察IMNT對GDM患者血糖水平、孕期增重以及母嬰結局的影響。結果：合理的營養(yǎng)治療可明顯降低試驗組患者血糖、孕期增重值;與對照組相比，試驗組妊娠高血壓、早產(chǎn)、感染、羊水過多、巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、畸形等并發(fā)癥的患病率明顯下降（P<0.05），而剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。結論：對GDM患者實施積極的IMNT干預可良好控制血糖和體重增長，并明顯減少母嬰并發(fā)癥發(fā)病率。

關鍵詞：妊娠糖尿病;營養(yǎng)治療;妊娠結局

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常[1]，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾獲得診斷、僅在此次孕期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。隨著生活水平的不斷提高、不良的飲食習慣、運動缺乏以及生育年齡增大等因素，GDM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢[2-3]，目前我國GDM發(fā)生率已高達17.5%[4]。GDM大多發(fā)生在妊娠中晚期，屬于高危妊娠的范疇，已成為嚴重威脅母嬰健康的妊娠期常見并發(fā)癥，是母親和嬰兒致病和致死的主要原因之一[5]。GDM對母體和胎兒的影響不僅僅包括圍生期的短期影響，對母體及子代的遠期健康也產(chǎn)生不利的影響[6]。因此，早期診斷、早期治療是防治GDM，促進母嬰健康的關鍵。而個體化營養(yǎng)治療（IMNT）是治療GDM的最基本且最重要的方法。本研究對GDM患者實施全程IMNT干預，加強對其飲食調(diào)整及血糖監(jiān)測，探討合理營養(yǎng)治療對母嬰結局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年9月—2019年9月來我院門診及病房收治的103例GDM患者作為研究對象。納入標準：（1）符合國際糖尿病與妊娠研究組擬定的GDM診斷標準[7];（2）單胎妊娠。排除標準：（1）孕前糖尿病史;（2）采用胰島素以及口服藥物治療者;（3）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者;（4）患者內(nèi)分泌、甲狀腺等疾病者。其中，55例自愿接受系統(tǒng)化、個體化的營養(yǎng)治療并嚴格執(zhí)行的GDM患者納為試驗組，其余48例為對照組。試驗組：年齡24～42歲，平均（30±5.82）歲;對照組：年齡23～43歲，平均（29±5.05）歲。兩組患者的社會背景、年齡、孕產(chǎn)次、治療前血糖、孕前體重等方面無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 診斷標準

葡萄糖耐量試驗（OGTT）孕24～28周行OGTT，試驗前禁食8～12 h，次日清晨測試。將75 g葡萄糖溶于300 mL溫開水中，于5～10 min內(nèi)服完。檢測空腹血糖（FPG）、糖負荷后1 h血糖（1hPG）、糖負荷后2 h血糖（2hPG），3項血糖的切點分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組擬定的GDM診斷標準，任何1項及以上達到或超過切點即診斷為GDM。

1.3 血糖控制標準

血糖控制達標：FPG≤5.3 mmol/L且餐后2hPG≤6.7 mmol/L。特殊情況下可測餐后1hPG≤7.8 mmol/L;夜間血糖不低于3.3 mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白（HbA1c）宜<5.5%。任意1項或2項不達標均為血糖控制不達標[8]。

1.4 方法

1.4.1 健康教育 針對對照組GDM患者，進行健康教育，收集患者基本資料，了解其日常飲食習慣，并告知飲食治療原則。

1.4.2 制定飲食方案 針對試驗組GDM患者，由我科專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)孕婦孕前的身高、體重，以及目前體重、血糖水平、孕周、勞動強度、胎兒情況制定個性化飲食方案，建立GDM孕期檔案。參考美國醫(yī)學研究會（IOM）的推薦數(shù)據(jù)[9]，根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）制定每日能量攝入，并對體重進行干預（表1）。

1.4.3 具體方案 （1）碳水化合物占總熱量的50%～55%，每日碳水化合物不得低于150 g，粗細搭配，盡可能地選擇血糖指數(shù)較低的粗糧、薯類和雜豆類;（2）蛋白質(zhì)占總能量的20%～25%，攝入量按照孕前體重計算1.2～1.5 g/（kg·d），孕中期每天增加15 g，孕晚期每天增加30 g，優(yōu)質(zhì)蛋白應占總蛋白的1/3以上，如魚、肉、蛋、奶、大豆及豆制品等;（3）脂類占總能量的20%～25%，烹調(diào)油每日25～30 mL，烹調(diào)方式多選擇蒸、煮、汆、燉、拌等，減少油脂攝入量，適量食用核桃、開心果等堅果;（4）合理安排加餐，少食多餐，一般6餐/d，于兩餐間及睡前加餐。能量分配比分別為15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。加餐以黃瓜、西紅柿、GI值低的水果（<200 g）、牛奶、堅果等為主。孕婦做好每日飲食記錄。每2周隨訪1次，并根據(jù)血糖和體重變化情況隨時調(diào)整，使患者在維持血糖正常的同時保證體重正常增長。特殊情況者結合患者病情、飲食習慣等調(diào)整。GDM確診至生產(chǎn)前全程進行IMNT干預。

1.4.4 運動 在身體條件允許的前提下，每餐餐后可進行最少30 min身體活動。

1.5 觀察指標

比較兩組產(chǎn)前最后1次FPG、1hPG、2hPG、孕期體重增長值、新生兒體重，并分析經(jīng)IMNT干預后GDM患者與對照組GDM患者在早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊高征、感染等孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)病率及巨大兒、胎兒生長遲緩、新生兒低血糖、新生兒畸形等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)病率的差異。

1.6 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 干預前后兩組患者血糖水平和達標率比較

由表2可見，兩組干預前FPG、1hPG、2hPG相比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組產(chǎn)前FPG、餐后2hPG、孕期體重增長、新生兒體重均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2 兩組GDM患者母嬰體重情況比較

試驗組孕婦孕期體重增長明顯低于對照組，試驗組新生兒體重也明顯低于對照組新生兒（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組GDM患者妊娠結局比較

由表4可見，試驗組GDM患者其合并妊娠期高血壓、感染、羊水過多、早產(chǎn)的發(fā)生率與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較

由表5可見，試驗組的新生兒巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、畸形等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），而兩組胎兒窘迫發(fā)生率沒有顯著差異（P>0.05）。

3 討論

女性懷孕期間，血容量增加，血液稀釋導致胰島素相對不足，同時體內(nèi)甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等激素的上升，使胰島素敏感性下降，胰島素呈現(xiàn)相對不足的狀態(tài)，進而易出現(xiàn)血糖異常以及GDM[10]尤其在妊娠中晚期胎盤分泌的各種抗胰島素激素于24～28周時快速上升。因此，應在24～28周時行葡萄糖篩查試驗，及早發(fā)現(xiàn)及診斷GDM。IMNT是糖尿病預防、治療、自我管理和教育的一個重要組成部分[11]。GDM對母嬰健康均有嚴重影響，近20年來，有多篇大樣本回顧性病例對照研究表明，孕婦血糖水平增高，其GDM相關并發(fā)癥的風險將相應上升，若血糖水平得到控制則相應風險會下降[12-14]，且研究證明，妊娠期血糖水平與不良妊娠結局呈連續(xù)線性正相關，且無風險閾值[15]。同時，GDM對母嬰的影響不僅僅是短期的，同樣會影響自身以及后代的遠期健康。國外研究還指出，GDM患者在產(chǎn)后未來10年約30%～40%會發(fā)展成2型糖尿?。═2DM）或心血管疾病為主的代謝綜合征[6]。因此，積極地進行IMNT干預對于母嬰的近期和遠期健康都是非常有必要的。

本研究經(jīng)IMNT干預后，試驗組孕婦孕期體重增長明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且試驗組的新生兒出生體重平均[（3.37±0.45）kg]低于對照組[（3.87±0.55）kg]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究對55名GDM患者進行全程IMNT干預，結果顯示，與對照組相比，IMNT可有效控制患者血糖，顯著降低GDM患者妊娠高血壓、早產(chǎn)、感染、羊水過多等并發(fā)癥的發(fā)病率（P<0.05），但兩組剖宮產(chǎn)率沒有顯著差異（P>0.05）。對新生兒的影響方面，研究結果顯示，營養(yǎng)治療可顯著降低巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、畸形等并發(fā)癥的患病率（P<0.05），而胎兒窘迫沒有顯著差異（P>0.05），但因本研究樣本量少，且GDM影響因素較多，仍需要開展大樣本、多中心的前瞻性研究進行驗證。

由此可見，IMNT既能維持妊娠的熱量和營養(yǎng)素需要，又可有效控制GDM患者的血糖及孕期體重增長，使孕產(chǎn)婦獲得良好的妊娠結局，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。飲食的管理成效不僅體現(xiàn)在孕期，對于預防或推遲分娩后2型糖尿病的發(fā)生以及預防子代成年期代謝綜合征的發(fā)生同樣具有重要的作用。因此，IMNT是一項理想、低成本、高效益的健康干預措施。

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