趙金璐 黃佳琦

摘?要：在比較中國與發(fā)展中國家5歲以下兒童生長遲緩率及消瘦率變化趨勢的基礎(chǔ)上，分析兒童營養(yǎng)不良的原因，揭示個人層面的直接原因、家庭社區(qū)層面的基本原因以及國家層面的根本原因及其之間的相互聯(lián)系及影響路徑。此外，進一步比較發(fā)展中國家及中國在兒童營養(yǎng)改善方面的政策措施及效果，從針對特定年齡段兒童的直接營養(yǎng)干預(yù)、跨部門的營養(yǎng)行動、膳食行為改善等三個方面進行綜述，總結(jié)中國可借鑒的經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：兒童營養(yǎng);發(fā)展中國家;中國;營養(yǎng)政策

在全球范圍內(nèi)，5歲以下兒童中近25%長期營養(yǎng)不良，每年營養(yǎng)不良奪走300萬5歲以下兒童的生命[1]。營養(yǎng)不良每年給全球經(jīng)濟帶來的損失高達數(shù)十億美元[2]。根據(jù)世行的測算，改善兒童營養(yǎng)狀況的投資回報率高，每投資1美元以降低兒童生長遲緩將帶來約18美元的經(jīng)濟回報[3]。兒童營養(yǎng)不良主要發(fā)生在發(fā)展中國家，發(fā)展中國家由于兒童營養(yǎng)不良造成的智力發(fā)育障礙、勞動力喪失、免疫力下降等各種疾病帶來的經(jīng)濟損失約占國家生產(chǎn)總值的3%～5%[4]。盡管目前全球兒童營養(yǎng)狀況有所改善，但是發(fā)展中國家的兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀仍然令人堪憂。兒童營養(yǎng)不良會限制人力資本的潛力及創(chuàng)造力，進而損害國家的經(jīng)濟發(fā)展，因此，發(fā)展中國家在兒童營養(yǎng)領(lǐng)域的投資是一項必要的基礎(chǔ)性投資。本文綜述發(fā)展中國家及地區(qū)的兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀，以及影響兒童營養(yǎng)的原因，同時，基于現(xiàn)有的政策及文獻對中國及代表性的發(fā)展中國家改善兒童營養(yǎng)的政策措施進行梳理和比較，總結(jié)出中國可借鑒的經(jīng)驗。

1?中國及發(fā)展中國家兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀

雖然世界范圍內(nèi)兒童營養(yǎng)不良問題有所緩解，但部分地區(qū)及國家仍面臨著這一嚴峻挑戰(zhàn)。生長遲緩與消瘦是兩個常用的衡量5歲以下兒童營養(yǎng)狀況的可觀測指標。生長遲緩率指身高低于世界衛(wèi)生組織國際參照人口中位數(shù)減去兩倍標準差（按年齡）的兒童占0～59個月兒童的百分比，反映長期和慢性營養(yǎng)不良;消瘦率則是指體重低于世界衛(wèi)生組織國際參照人口中位數(shù)減去兩倍標準差（按年齡）的兒童占0～59個月兒童的百分比，體現(xiàn)了短期營養(yǎng)不良[5]。在過去十幾年期間，全球的兒童營養(yǎng)狀況有了很大的改善，兒童生長遲緩率整體呈下降趨勢，但發(fā)展中地區(qū)進展很不平衡。2018年，超過一半的5歲以下生長遲緩兒童生活在亞洲，超過1/3生活在非洲[6]，拉丁美洲和加勒比地區(qū)是經(jīng)濟水平較高且兒童營養(yǎng)狀況較好的發(fā)展中地區(qū)。由表1可以看出，撒哈拉以南非洲地區(qū)、南亞以及東南亞是兒童生長遲緩率最高的區(qū)域，均達到了25%以上。撒哈拉以南非洲地區(qū)生長遲緩率從2000年的43%下降到2018年的33.3%，長期受貧困、沖突和極端天氣[5]等因素的影響，仍是世界上兒童生長遲緩最嚴重的地區(qū)。在亞洲，盡管南亞和東南亞地區(qū)取得了巨大進步，但由于遭受氣候變化有關(guān)的災(zāi)害和獲得清潔水的途徑不足等問題[7]，該地區(qū)仍是兒童生長遲緩次嚴重的區(qū)域。2018年，超過2/3的5歲以下消瘦兒童生活在亞洲，超過1/4生活在非洲。與健康的兒童相比，嚴重消瘦的兒童死亡的可能性要高出11倍，因此5%的兒童消瘦比率被列為公共衛(wèi)生問題的標準[8]，亞洲的南亞、東南亞地區(qū)以及非洲的西非和中非是兒童消瘦現(xiàn)象最嚴重的地區(qū)，由此可見，非洲和亞洲是兒童營養(yǎng)問題的短板地區(qū)。

為了進一步觀察國家間的差異，從上述發(fā)展中區(qū)域中各挑選了一個代表性的國家進行比較。由表2可以看出，總體上各國的生長遲緩率都高于消瘦率。埃塞俄比亞、印度、印度尼西亞兒童生長遲緩問題嚴重，生長遲緩率高達36%以上。兒童消瘦問題最突出的國家是印度，

消瘦率高達20%以上。各國兒童營養(yǎng)不良的降幅存在差異，1992—2016年期間地處拉丁美洲的墨西哥兒童消瘦率從1996年的8.5%下降到2016年的2.0%，降幅最大，中國則從5%下降到1.9%，東南亞的印尼及泰國的降幅較小。中南亞的代表國家印度和撒哈拉以南地區(qū)的埃塞俄比亞的兒童消瘦率卻不降反升。各國的兒童生長遲緩率都有一定的下降，其中墨西哥和中國都降到了10%以下。印度和印度尼西亞兩國兒童生長遲緩率均減少了約1/4，埃塞俄比亞從66.9%下降到38.4%，減少了近一半。但印度尼西亞、印度以及埃塞俄比亞仍有高達35%以上的兒童生長遲緩，仍需不懈努力。

2?兒童營養(yǎng)不良的原因

分析兒童營養(yǎng)不良成因有助于發(fā)展中國家及地區(qū)設(shè)計相應(yīng)的兒童營養(yǎng)改善措施。

2.1?直接原因

直接原因是指個人飲食攝入不足或不當與疾病相互作用導致兒童營養(yǎng)不良。飲食攝入不足或不當包括卡路里不足、微量元素缺乏以及營養(yǎng)過剩等。疾病主要包括與營養(yǎng)相關(guān)的疾病、智力發(fā)育障礙以及其他非傳染性疾病等。這些因素相互影響，飲食攝入不足的兒童更容易患病，反過來疾病抑制食欲、抑制營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。2.2?基本原因

兒童營養(yǎng)狀況的直接原因受到三個因素影響，即食物可獲得性不足、營養(yǎng)與健康照料不足、衛(wèi)生與保健資源不足，這些可以歸納為“食物安全、衛(wèi)生和照料”因素。獲得足夠的、多樣的食物是充足營養(yǎng)攝入的前提。將5歲以下兒童消瘦率與國家人均食物產(chǎn)量的變化趨勢進行了比較。從2017年以前的數(shù)據(jù)可以看出，食物產(chǎn)量的增加對緩解兒童消瘦有一定的正向作用，人均食物產(chǎn)量越高的國家，食物的可供量越高，5歲以下兒童消瘦率越低（附圖），但是國家層面的食物可供量并不能直接轉(zhuǎn)化為家庭及個體層面的食物可獲得性。一個國家的食物產(chǎn)量可能能夠滿足全體人口的需求，但家庭和個體可能由于購買力低或距市場距離遙遠，難以獲得充足的食物[9]。

2.3?根本原因

在更根本的層面上，諸如資源稟賦以及與社會經(jīng)濟和政治結(jié)構(gòu)有關(guān)的廣泛因素影響著資源的分配與使用，影響著社區(qū)與家庭層面在食物安全、衛(wèi)生和照料方面的可獲得性與質(zhì)量。貧困是資源稟賦的落后或資源分配的不公的結(jié)果，貧困對兒童營養(yǎng)不良的影響是普遍的。

3?中國及發(fā)展中國家兒童營養(yǎng)政策及成效比較

對中國及發(fā)展中國家營養(yǎng)政策進行梳理發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)政策大致可以分為以下幾類：第一，按照不同人群設(shè)計的直接營養(yǎng)干預(yù)，對孕婦、嬰幼兒、學生以及微量元素缺乏癥兒童采取針對性強的措施，這在改善目標人群營養(yǎng)狀況方面具有較大作用。第二，發(fā)揮與營養(yǎng)相關(guān)的部門的作用，納入營養(yǎng)目標，強調(diào)多部門的協(xié)同合作。農(nóng)業(yè)部門與食物營養(yǎng)息息相關(guān)，是改善營養(yǎng)的關(guān)鍵部門，其做法包括生物強化以及農(nóng)莊食物生產(chǎn)等;社會保障部門的“有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付”的措施在多個國家實施成功，對營養(yǎng)改善有積極影響;衛(wèi)生保健部門則能夠幫助改善衛(wèi)生條件，減少因不潔飲水、不良衛(wèi)生習慣而產(chǎn)生的疾病。第三，改變膳食行為的干預(yù)。膳食行為的改變是可持續(xù)性營養(yǎng)改善的行為基礎(chǔ)，具體做法包括通過營養(yǎng)教育彌補營養(yǎng)知識不足，提高人們對營養(yǎng)的認知。社區(qū)參與式的、強化溝通的營養(yǎng)改善行動方案，有助于增強營養(yǎng)改善行為的可持續(xù)性[10]。

3.1?針對特定人群的直接營養(yǎng)干預(yù)

3.1.1?改善嬰幼兒喂養(yǎng)措施?改善嬰幼兒早期喂養(yǎng)具體包括兩項措施，一是母乳喂養(yǎng)、二是嬰幼兒輔食添加。母乳喂養(yǎng)的成功關(guān)鍵在于國家為母乳喂養(yǎng)提供有利的環(huán)境，如宣傳母乳喂養(yǎng)的重要性，減少威脅母乳喂養(yǎng)的因素。巴西在改善母乳喂養(yǎng)方式方面取得了令人矚目的成績，通過大眾媒體啟動促進母乳喂養(yǎng)計劃使公眾意識到提高母乳喂養(yǎng)率的迫切性，控制配方奶的營銷進而減少母乳喂養(yǎng)的有效威脅。在越南，除大眾媒體的宣傳外，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起的高質(zhì)量人際咨詢服務(wù)，成功地整合到了衛(wèi)生系統(tǒng)中，使得母乳喂養(yǎng)增加了3倍[11]。雖然目前產(chǎn)婦保護立法覆蓋面廣，但是全球僅有一半的國家建議14周產(chǎn)假。除此之外，非洲及亞洲的億萬女性從事著非正規(guī)部門的工作，需要解決不良工作環(huán)境和條件帶來的養(yǎng)育阻礙[11]。輔食是嬰幼兒母乳過渡時期的營養(yǎng)替代品，6～23個月的幼兒是發(fā)育遲緩的高發(fā)期，這一時期補充喂養(yǎng)適當?shù)臓I養(yǎng)品尤為重要。由于輔食喂養(yǎng)是復(fù)雜的行為，受文化、個人以及社會階層影響，輔食喂養(yǎng)成效顯著的計劃大多都發(fā)生在社區(qū)一級。動員社區(qū)成員積極參與、利用大眾媒體傳播是孟加拉國改善輔食喂養(yǎng)的驅(qū)動機制，促進幼兒飲食多樣性增加了30%[12]。對母親或照顧者提供高質(zhì)量的咨詢以及恰當?shù)男袨楦纳茰贤ǎ梢杂行Ц纳戚o食喂養(yǎng)方式。

中國6個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，與43%的世界平均水平之間存在一定差距。制約我國母乳喂養(yǎng)的因素之一是配方奶粉等母乳代用品的營銷推廣，顯著增加了母親放棄母乳而代用奶粉的可能性[13]。我國應(yīng)逐漸完善立法以填補由于《母乳代用品銷售管理辦法》廢止留下的法律空白，規(guī)范母乳代用品市場，為母乳喂養(yǎng)營造良好的環(huán)境。此外，應(yīng)提高公眾對母乳喂養(yǎng)的認知，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的宣傳與支持作用有待加強，有效的溝通教育能提高母親喂養(yǎng)知識的知曉率。產(chǎn)假時間短也影響母乳喂養(yǎng)，86%的女性產(chǎn)假不足6個月[14]。相關(guān)研究表明，農(nóng)村貧困地區(qū)的喂養(yǎng)者由于缺乏足夠的喂養(yǎng)知識導致喂養(yǎng)行為不當。中國仍有18%的嬰幼兒無法達到WHO的食物多樣性的標準，滿足WHO食物最小進食頻率標準的家庭不足2/3，而且存在固體輔食添加時機過晚的問題，1歲以后的輔食添加不利于嬰幼兒營養(yǎng)的吸收[15]。因此，家庭喂養(yǎng)知識的獲取是關(guān)鍵，深入到農(nóng)村邊遠貧困地區(qū)普及嬰幼兒喂養(yǎng)常識，進而在窗口期達到改善營養(yǎng)的目的。

3.1.2?校園營養(yǎng)餐?對于處于學齡年段的兒童來說，是智力和體格發(fā)育完全的黃金時期。學校作為兒童學習活動的集中場所，在上學期間對兒童進行營養(yǎng)干預(yù)具有多方面的效益。巴西的營養(yǎng)供餐計劃（PNAE）進行了一種創(chuàng)新的政策方法，將糧食和營養(yǎng)安全納入政府議程，可以通過綜合方案和政策把糧食生產(chǎn)、學校膳食和營養(yǎng)教育聯(lián)系起來。尊重區(qū)域文化、飲食習慣和不同人口的具體營養(yǎng)需求，以及為學生提供多種水果及健康食品作為綜合目標對待是成功的，這一計劃克服了因群體不同、社會經(jīng)濟和文化因素造成的需求不同的問題。這種體制方法也可以啟發(fā)相關(guān)國家，他們可以從加強學校糧食供應(yīng)、發(fā)展健康飲食和地方糧食生產(chǎn)之間的聯(lián)系中獲益[16]。將學校與當?shù)剞r(nóng)民聯(lián)系起來，進而促進了當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展，并改善學齡兒童及其家庭的營養(yǎng)狀況。

中國為改善貧困地區(qū)兒童的飲食營養(yǎng)狀況，頒布實施了《農(nóng)村義務(wù)教育學生營養(yǎng)改善計劃（簡稱為學生營養(yǎng)改善計劃）》。中央累計撥款1 591億元，在基本飲食基礎(chǔ)上共對全國的29個省、1 590個縣（市）實施了營養(yǎng)改善計劃，補助基本標準為每人每日4元，截至2017年，已經(jīng)惠及了3 600萬的兒童[17]。貧困地區(qū)學生體質(zhì)有所改善，但仍低于全國農(nóng)村平均水平。這一計劃在實施中存在一些問題，供餐形式不同導致膳食補助資金使用效率差異明顯[18]。食堂供餐形式是主要營養(yǎng)改善方式，2017年評估報告顯示，95%的監(jiān)測學校采取食堂供早餐或午餐，52%的學校供餐能達到國家推薦的營養(yǎng)標準，食堂供應(yīng)校餐是最佳營養(yǎng)保障途徑。但一些學校為減少運營成本和工作量則采取課間加餐的形式，主要是采購包裝加工食品分發(fā)給學生食用，其營養(yǎng)含量不足食堂供午餐的1/3，所選擇食物多數(shù)為非新鮮食物，如盒裝牛奶、袋裝面包與點心、包裝腸等[19]。

3.1.3?營養(yǎng)補劑與食品強化?很多低收入家庭的兒童面臨缺乏必要的微量元素的困境，因此需要對其進行維生素A、鐵、碘等營養(yǎng)素的補充干預(yù)。較為成功的案例是莫桑比克在2008年推出了“兒童健康周”計劃，它將維生素A補充劑同其他干預(yù)措施（如驅(qū)蟲、分發(fā)蚊帳和接種麻疹疫苗等）結(jié)合起來，通過在人們家附近提供服務(wù)從而幫助更多家庭，其維生素A補充劑覆蓋率達到了99%，可以有效地幫助大多數(shù)目標兒童[20]。1993年，菲律賓政府啟動并一直在實施國家每年2次（6個月1次）的1～5歲兒童維生素A補充計劃，以緩解維生素A缺乏的問題，降低兒童發(fā)病率和死亡率[21]。

我國為了改善貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)問題，制定了《貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善項目》，為半歲～2歲的嬰幼兒每天提供1包“營養(yǎng)包”以預(yù)防嬰幼兒營養(yǎng)不良和貧血，“營養(yǎng)包”所能帶來的成本效益至少是1∶10。但營養(yǎng)包在投入使用過程中發(fā)現(xiàn)所帶來的成效不具有可持續(xù)性，家長依從率低降低了營養(yǎng)包的使用效率，設(shè)置短信提醒服務(wù)能有效地提高依從率[22]，兒童營養(yǎng)知識的宣傳和健康教育的同時開展，能夠促進營養(yǎng)包的使用。

除了營養(yǎng)補劑以外，食品強化也是有效的干預(yù)措施，食品強化是指在食品中加入特定的營養(yǎng)素，進而改善其營養(yǎng)價值[23]。我國目前也有許多項目對兒童食品進行干預(yù)，常見的是將谷物、奶制品、豆制品等加以鋅、鐵、鈣、氨基酸等微量元素，從而加強兒童對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。于我國山東省濟寧市開展的試驗研究顯示，在鐵強化醬油的干預(yù)下，干預(yù)組兒童血紅蛋白水平顯著升高，貧血患病率顯著降低[24];有針對性地進行食品強化、增補天然食物缺少的營養(yǎng)素，可大大提高食品的營養(yǎng)價值，改善兒童的營養(yǎng)健康水平[25]。長遠來看，一項多管齊下的措施，包括食物強化、推廣本地和文化上可接受的富含維生素A的食物，以及其他公共衛(wèi)生措施，將有助于持續(xù)消除作為公共衛(wèi)生問題的維生素A缺乏癥。

3.2?部門行動的轉(zhuǎn)變——營養(yǎng)導向的跨部門行動

3.2.1?農(nóng)業(yè)部門的干預(yù)行動?農(nóng)業(yè)是人們獲取食物及生計的來源，農(nóng)莊食物生產(chǎn)（HFP）和生物強化是改善營養(yǎng)的有效措施。HFP是一種將家庭菜園與畜牧業(yè)相結(jié)合的方法。孟加拉國的HFP項目鼓勵婦女在現(xiàn)有的當?shù)亓曀谆A(chǔ)上利用當?shù)仄贩N，在自己家庭菜園種植富含維生素A的水果和蔬菜。隨著項目的推進，改善了婦女和兒童的多種微量營養(yǎng)素的缺乏問題，該項目進一步將畜牧業(yè)納入了其中，因為動物源食品中含有更高的鐵和鋅等元素[26]。其次是農(nóng)業(yè)部門的生物強化措施，植物學家將微量營養(yǎng)素培育至人們?nèi)粘Ｊ秤玫淖魑镏衼砀纳苾和癄I養(yǎng)。在莫桑比克，生物強化使5歲以下兒童的腹瀉患病率降低了14%，腹瀉持續(xù)時間減少了10%[27]。在贊比亞，維生素A生物強化橙玉米成本收益表明，每DALY（由于生病、殘疾或過早死亡而減少的生命年數(shù)）會節(jié)省24美元[28]。綜上可知，依靠外界合作伙伴幫助設(shè)計、實施和評估達到因地制宜的目的，確保項目和政策不會損害環(huán)境和兒童健康。其次，將農(nóng)業(yè)計劃與行為改變和性別的關(guān)注相結(jié)合比獨立的HFP影響更大。世界上75%的貧困人口生活在農(nóng)村地區(qū)[29]，綜合的農(nóng)業(yè)營養(yǎng)干預(yù)措施不僅能改善營養(yǎng)健康，還能維持脆弱群體的生計。

3.2.2?社會保障與營養(yǎng)改善?社會保障通常以食物或現(xiàn)金援助的方式提高人們的收入并改善他們的飲食。有條件現(xiàn)金援助項目（CCT）是教育、衛(wèi)生和營養(yǎng)領(lǐng)域的傳統(tǒng)投資項目，是對貧困群體提供帶有一定附加條件的現(xiàn)金補貼。世界銀行的最新研究報告認為，在輔以較好的公共服務(wù)的情況下，有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付計劃能夠減少短期和長期貧困問題[30]。

墨西哥的PROGRESA項目針對營養(yǎng)的干預(yù)措施包括給母親的“有條件的現(xiàn)金援助”，該計劃旨在于通過有條件的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移來提高家庭購買營養(yǎng)食品的能力，從而提高兒童營養(yǎng)攝取量，它致力于確保貧困家庭中弱勢群體的參與和賦權(quán)。PROGRESA計劃的實施降低了5歲以下兒童的患病率[31]。項目實施前要獲得大量數(shù)據(jù)來進行篩選目標人群，設(shè)定進入退出機制，這需要建立龐大的數(shù)據(jù)管理體系。此外，以社區(qū)為單位進行監(jiān)測評估來掌握項目進展，及時解決項目實施過程中潛在的不足。社會保障與營養(yǎng)之間有巨大的協(xié)同增效的潛力，但是營養(yǎng)需要明確的納入社會保障計劃中。

孟加拉國在2012—2014年期間實施的轉(zhuǎn)移方式研究倡議（TMRI）研究了各種形式的社會保障干預(yù)措施在提高收入、食品安全、孕產(chǎn)婦及兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀方面的有效性。2015年結(jié)果顯示，孟加拉國西北和南部地區(qū)所有形式的轉(zhuǎn)移使得消費指標（包括食品和非食品消費、卡路里攝入和飲食質(zhì)量）得到了改善。其中，在轉(zhuǎn)移中加入行為改變溝通所帶來的效用增強，僅溝通這一項就使兒童發(fā)育遲緩率下降了7.3個百分點，其他形式的轉(zhuǎn)移影響甚微[32]。世界各地的一系列社會保障計劃表明了社會保障與行為改變溝通相結(jié)合，不僅可以改善食品安全，而且進一步解決飲食多樣性，保障了兒童健康成長。社會保障在人們危機和受到?jīng)_擊時期尤其有效，有助于在整個危機時期緩解食品安全，確保脆弱家庭的營養(yǎng)和健康狀況不受影響，從而有助于防止貧困和營養(yǎng)不良的下行周期。

中國的CCT在聯(lián)合國兒童基金會的指導下，在四川等地針對孕婦和1歲以下兒童進行了試點工作。截至2014年4月，約8 740名孕婦和兒童在甘肅、四川和云南三省的示范區(qū)登記，此外，該地區(qū)的產(chǎn)婦死亡率下降了34.9%，5歲以下兒童死亡率下降了5%[33]。應(yīng)將有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付項目視為中國社會保障的重要組成部分，借鑒其他發(fā)展中國家的經(jīng)驗做好瞄準、識別、監(jiān)測以及分配工作。

3.2.3?衛(wèi)生部門的行動?研究表明，改善水質(zhì)可將腹瀉的風險降低17%，改善個人衛(wèi)生可使胃腸道疾病減少31%[34]。水、環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生的改善對營養(yǎng)改善有協(xié)同作用。馬里的“社區(qū)主導的全面衛(wèi)生設(shè)施”項目（CLTS）旨在于徹底消除露天排泄問題，不光提供建造室內(nèi)衛(wèi)生設(shè)施的資金補貼還要同行為改變相結(jié)合。流程始于一個公共社區(qū)會議，在會議上進行排便的公開宣傳和教育活動以引起人們的羞恥心，從而會正確恰當使用衛(wèi)生設(shè)施。馬里的CLTS項目對改善廁所的使用與減少露天排便產(chǎn)生了積極影響，5～10歲兒童減少了49%露天排便行為，發(fā)育不良的兒童也減少了13%，但是對減少體重不足這方面沒有顯著影響[35]。馬里的經(jīng)驗表明社區(qū)在倡議中的重要性，社區(qū)根據(jù)自己的獨特環(huán)境調(diào)整CLTS模型，提高項目的可持續(xù)性;此外，行為改變在CLTS 項目中扮演著重要角色，如果不呼吁家庭和個人改變衛(wèi)生習慣，就難以實現(xiàn)改善營養(yǎng)的目的。

中國鄉(xiāng)村振興視角下的“廁所革命”為農(nóng)村人民帶來一定的健康效益，改廁可以使兒童營養(yǎng)不良癥減少36%[36]，“廁所革命”是同社會教育有機的結(jié)合。2017年，《中國農(nóng)村教育發(fā)展報告》估計中國留守兒童超過6 000萬人，這一龐大的數(shù)字背后是兒童受到衛(wèi)生威脅的可能性，他們?nèi)鄙傩l(wèi)生健康教育，所以進行社會生活教育勢在必行。

3.3?改變膳食行為的干預(yù)

3.3.1?營養(yǎng)教育?膳食行為的改變主要是通過營養(yǎng)教育進行的，通過營養(yǎng)教育彌補營養(yǎng)方面的信息鴻溝從而改善兒童膳食。WHO將營養(yǎng)教育定義為通過改變?nèi)藗兊娘嬍承袨槎_到改善營養(yǎng)狀況目的的一種有計劃的活動。厄瓜多爾基于校園的青少年健康膳食和運動推廣項目（ACTIVITAL）是改善兒童膳食行為的成功案例，項目包括兩大部分，即改善兒童營養(yǎng)環(huán)境和改變個人膳食行為。老師使用互動式手冊向?qū)W生講解如何健康合理的飲用食物以及積極參加體育活動的益處，旨在于通過互動教育改變青少年的膳食行為。在改善兒童營養(yǎng)環(huán)境方面，在專業(yè)餐飲服務(wù)人員的陪同下，父母參觀健康食品生產(chǎn)的工作坊，參與準備健康食品的活動。項目的實施顯著減少了學生不健康零食的攝入，減小了學生腰圍、血壓，增加了蔬菜、水果的攝入量和體育運動的普及[37]。

中國兒童營養(yǎng)教育雖然起步較晚，但是早在2008年教育部就發(fā)布了《中小學健康教育指導綱要》，為兒童營養(yǎng)健康教育指明了方向，此后在 2010年中國營養(yǎng)學會組織也開展了“中國兒童營養(yǎng)健康教育”項目，有力地推動了兒童營養(yǎng)教育工作的開展?！爸袊鴥和癄I養(yǎng)健康教育項目—雀巢健康兒童全球計劃”是旨在推動6～12歲兒童營養(yǎng)、體育和衛(wèi)生教育的一項舉措。該項目由中國營養(yǎng)學會協(xié)助實施，針對不同群體，采用科學的教學和評估方式積極傳播營養(yǎng)健康知識，探索教育模式和干預(yù)方法[38]。但目前我國缺少國家領(lǐng)導的系統(tǒng)專項的兒童營養(yǎng)教育，政府應(yīng)在貧困地區(qū)投入有質(zhì)量的兒童早期發(fā)展項目以縮小貧富差距。政府需要衡量營養(yǎng)教育的質(zhì)量，參照其他發(fā)展中國家經(jīng)驗采取措施，將以家庭為基礎(chǔ)的教育干預(yù)模式同學校開展的教育項目結(jié)合使兒童營養(yǎng)改善得到質(zhì)的提升。

3.3.2?社區(qū)營養(yǎng)方案?在社區(qū)一級進行規(guī)劃為其量身定做營養(yǎng)改善方案，這一領(lǐng)先模式在非洲和亞洲許多國家都獲得了成效。非洲的《伊林加營養(yǎng)計劃》在1983—1989年之間擴大覆蓋了50多個地區(qū)，該計劃強調(diào)了社區(qū)層面的社會動員、地方問題評估、計劃實施以及量身定制營養(yǎng)與糧食安全干預(yù)措施組合。社區(qū)工作者會監(jiān)測孩子成長，從而識別和評估兒童營養(yǎng)不良情況，與家庭共同制定計劃進行改善。而且積極與地方政府組織合作，根據(jù)其營養(yǎng)不良原因，干預(yù)措施會有所不同。在營養(yǎng)改善過程的各個階段，社區(qū)積極參與和開創(chuàng)性的方法解決了個人和弱勢群體的人權(quán)問題。5年來，該計劃幾乎消除了嚴重營養(yǎng)不良（從6.3%降至1.8%），中度營養(yǎng)不良減半[39]。所以，可以看出以社區(qū)為基本單位的項目大大提高了政策的效率。泰國在10年之內(nèi)將兒童營養(yǎng)不良比例減少了一半以上，其成功的因素在于調(diào)動社區(qū)成員的積極性;各個部門的綜合行動均將營養(yǎng)視為基本要素并落實到社區(qū)實施;系統(tǒng)的監(jiān)測使社區(qū)認識到營養(yǎng)改善的重要性并能及時提供政策的反饋[39]。

4?對我國營養(yǎng)改善措施的啟示

4.1?與公共政策結(jié)合，多部門參與協(xié)作

兒童營養(yǎng)問題不是孤立存在的，營養(yǎng)不良是一個多層次和多部門的問題，需要一系列利益相關(guān)方的參與，而推動各部門參與營養(yǎng)改善行動的前提是把營養(yǎng)目標納入到部門發(fā)展目標或評價體系中。營養(yǎng)敏感部門的聯(lián)合行動會擴大營養(yǎng)干預(yù)的實施效果，不同部門的積極響應(yīng)提供了良好的協(xié)同效應(yīng)，整體實施效益大于其各部分的綜合。農(nóng)業(yè)部門可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況通過培訓促進家庭食物農(nóng)莊生產(chǎn)與行為改變溝通相結(jié)合，賦予婦女權(quán)力，最終達到改善兒童營養(yǎng)的目的;衛(wèi)生部門推廣廁所使用，改善衛(wèi)生習慣，減少接觸致病性污染，有助于改善健康和營養(yǎng)狀況;社會保障部門可以探索營養(yǎng)補助的新方案，在試點基礎(chǔ)上進一步嘗試有條件的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付?？绮块T的協(xié)調(diào)需要確定干預(yù)措施的優(yōu)先次序，找到共同的語言，并協(xié)調(diào)戰(zhàn)略計劃和優(yōu)先事項。此外，考慮通過更好地利用整合的研究和監(jiān)測系統(tǒng)來提高效率。

4.2?利用本地資源，促進社區(qū)參與

根據(jù)成功的經(jīng)驗看，營養(yǎng)改善項目不調(diào)動基層力量則難以持續(xù)。無論從營養(yǎng)制劑和母乳喂養(yǎng)的推廣還是學校營養(yǎng)餐的供應(yīng)，我們都可以看到社區(qū)力量的加入和本地資源的充分利用能夠極大改善營養(yǎng)項目的實施效果。賦予社區(qū)權(quán)力是發(fā)展中國家的成功經(jīng)驗，能有效減少管理成本，促進項目長效發(fā)展。擴大與保健、水和衛(wèi)生以及其他有關(guān)的綜合社區(qū)營養(yǎng)方案是一項優(yōu)先戰(zhàn)略，可大大改善兒童的營養(yǎng)狀況、生存和發(fā)展。社區(qū)支持可以包括在嬰幼兒輔助喂養(yǎng)上提供咨詢、支持和交流等服務(wù)，篩查急性營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良兒童的隨訪，除寄生蟲，并提供維生素A和微量營養(yǎng)素補充劑。開發(fā)利用本地資源，可以起到一舉多得的作用，既能為兒童提供新鮮食物，也能促進當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展。

4.3?強化溝通的力量，注重可持續(xù)的行為改善

行為溝通改善在喂養(yǎng)方式、營養(yǎng)教育、衛(wèi)生行為、飲食多樣性等方面起著舉足輕重的作用。當前農(nóng)村營養(yǎng)教育勢在必行，父母需要接受營養(yǎng)教育，了解營養(yǎng)膳食和健康的喂養(yǎng)方式，同時結(jié)合父母對子女的關(guān)注點與營養(yǎng)的關(guān)系，如身體發(fā)育、大腦發(fā)育和學業(yè)表現(xiàn)等，促進父母重視營養(yǎng)改善。在學校，營養(yǎng)教育應(yīng)該成為學校教育和校園生活的一部分，讓兒童和青少年形成良好的飲食習慣。在社區(qū)，營養(yǎng)教育不僅僅意味著宣導營養(yǎng)知識，還需要結(jié)合文化環(huán)境、當?shù)刭Y源和意愿來改善人們的膳食行為。

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