于洪霞 鄭薇 聶紅霞 胡文娟 劉申

摘要：目的 探討護(hù)理專案的方法在造口周圍皮膚并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年12月～2019年3月來中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（54例）和實(shí)驗(yàn)組（50例）。成立護(hù)理專案改善小組，對(duì)照組采用常規(guī)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的護(hù)理方法給予處理，實(shí)驗(yàn)組則應(yīng)用護(hù)理專案的方法通過人員、物品、方法、環(huán)境進(jìn)行原因分析，制定護(hù)理干預(yù)改善措施，并進(jìn)行定期隨訪，從造口周圍皮膚并癥的種類、程度;患者對(duì)造口知識(shí)內(nèi)容、宣教途徑及方式、護(hù)士對(duì)患者的問題反饋的時(shí)效性滿意度進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 干預(yù)后的兩組造口患者在糞水性皮炎及過敏性皮炎發(fā)生率的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05;兩組造口患者對(duì)健康宣教滿意度的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。 結(jié)論 通過護(hù)理專案的方法，采用專業(yè)、有效、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，可有效降低造口周圍皮膚并發(fā)癥中糞水性皮炎和過敏性皮炎的發(fā)生率，加快患者的康復(fù)速度及降低復(fù)發(fā)率，減少了患者身心痛苦，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者對(duì)護(hù)理健康宣教的滿意度。

關(guān)鍵詞：護(hù)理專案;造口周圍皮膚并發(fā)癥;應(yīng)用效果

大腸癌是我國常見腫瘤，其發(fā)病率已位居惡性腫瘤的第3-5位，且呈繼續(xù)上升趨勢(shì)，外科手術(shù)治療仍是其主要治療手段[1]。其中腸造口手術(shù)作為結(jié)直腸外科常用的手術(shù)方式，可有效解除腸梗阻，恢復(fù)排便功能，是一種防治腹盆腔感染的有效治療措施，但因其是將腸管在腹壁開口，改變了正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后如果不及時(shí)采取一定的專業(yè)預(yù)防措施，便會(huì)產(chǎn)生很多由不同的誘因所引發(fā)的并發(fā)癥。造口周圍皮膚并發(fā)癥就是其中一種，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示腸造口周圍皮膚問題臨床發(fā)病率可達(dá)18%-60%。主要包括造口周圍間隙感染、皮膚造口粘膜分離、造口周圍皮炎等，其中，造口周圍皮炎為結(jié)直腸造口術(shù)最常見的并發(fā)癥，約占35%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理專案是以管理學(xué)的理論概念為經(jīng)，問題處理為緯，針對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題，利用護(hù)理專案的方法，處理在護(hù)理行政管理中發(fā)生的必須解決的具體事件，采取實(shí)際的行動(dòng)及可行的改善措施，有系統(tǒng)的控制與分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)[2]。運(yùn)用護(hù)理專案的研究方法不僅可以看到藏在問題背后的深層次原因，使存在的問題明朗化，深入研究問題的本質(zhì)，找到問題的根源所在，更好地解決問題，也可激勵(lì)護(hù)理人員思考能力，發(fā)揮潛在創(chuàng)造力，學(xué)習(xí)以科學(xué)方法與理性的態(tài)度解決問題，并發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神提供改善護(hù)理業(yè)務(wù)的方法，分享經(jīng)驗(yàn)與成果，提升護(hù)理專業(yè)品質(zhì)。我院于2017年12月開展“造口周圍皮膚并發(fā)癥”的護(hù)理專案改善活動(dòng)以來，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1一般資料

選取2017年12月-2019年3月來我院造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者作為本次研究的對(duì)象，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，共104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年12月～2019年3月來我院造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者。②能夠同意并且接受隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能損害、嚴(yán)重胃腸疾病、近期重大創(chuàng)傷史、慢性肌病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良。②危重、意識(shí)不清或患有精神心理疾病、失語癥和失聰，無法進(jìn)行有效溝通的患者。③隨訪過程中失聯(lián)患者。將2017年1月～2017年11月來我科行造口手術(shù)及造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的54例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年12月～2019年3月來我科行造口手術(shù)及造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的50例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，兩組患者在年齡，性別，學(xué)歷，家庭收入，造口類型等一般資料上的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.5），具有可比性（見表1）。

2方法

2.1成立護(hù)理專案改善小組

由9人組成，包括護(hù)士長(zhǎng)，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師2人，護(hù)士2人，其中造口治療師2人。小組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并進(jìn)行腸造口護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，其它成員負(fù)責(zé)收集資料，數(shù)據(jù)分析，討論并制訂改善措施，實(shí)施措施的及時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整，持續(xù)改進(jìn)，評(píng)價(jià)效果，撰寫成果報(bào)告。

2.2原因分析

護(hù)理專案小組成員召集科室人員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴，回顧性分析2017年1～11月在我院行腸造口手術(shù)出現(xiàn)皮膚問題的54例患者，用魚骨圖分析法從人員、物品、方法、環(huán)境方面分析腸造口患者出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的原因，針對(duì)其原因進(jìn)行要因論證，找出要因有：①人員：1）護(hù)士：術(shù)后造口護(hù)理評(píng)估不細(xì)致;宣教不全面。2）患者及其家屬：不會(huì)辨別造口周圍皮膚的潛在并發(fā)癥;在操作過程中不清楚預(yù)防并發(fā)癥的方法;造口護(hù)理不熟練，護(hù)理質(zhì)量差。②物品：造口用品選擇不當(dāng);造口底盤的剪裁方法不當(dāng)。③方法：培訓(xùn)形式少;患者及家屬反饋少，對(duì)患者出院后的隨訪頻次少，形式簡(jiǎn)單。④環(huán)境：科室隨訪制度不夠完善;造口周圍皮膚清潔不徹底，長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境。針對(duì)以上原因，小組匯總、討論分析調(diào)查結(jié)果后，最終確定4條要因：患者及其家屬①不知道如何辨別潛在并發(fā)癥的腸造口;②在操作過程中不清楚如何正確干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn);③缺乏個(gè)性化護(hù)理評(píng)估及專業(yè)隨訪指導(dǎo);④缺乏多樣化的造口?？平】到逃牧霞靶问?。改善主題為降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，并制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。

2.3制定與實(shí)施改善對(duì)策

按醫(yī)院就診及健康教育標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施改善對(duì)策。由專案小組成員進(jìn)行評(píng)估符合納入標(biāo)準(zhǔn)者入實(shí)驗(yàn)組，并建立患者信息云檔案;征求患者及家屬同意，根據(jù)造口情況制定健康護(hù)理計(jì)劃及隨訪時(shí)間;住院期間教會(huì)患者及家屬正確更換造口袋的方法，并給予生活指導(dǎo)、飲食調(diào)整建議，在病歷上書寫護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)，出院后為患者安排復(fù)診時(shí)間。 復(fù)診前1天，對(duì)患者進(jìn)行電話提醒，由造口師評(píng)估造口情況并與其共同制訂下一步健康管理計(jì)劃;結(jié)合恢復(fù)情況給出相應(yīng)的建議;及時(shí)與專案小組成員討論病情。所有患者在入院時(shí)均統(tǒng)一填寫各項(xiàng)臨床資料和圍手術(shù)期資料，聯(lián)系方式以供跟蹤隨訪。實(shí)施過程中共50例患者按時(shí)完成復(fù)診。

2.4觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)后第3天，第7天，第14天，第21，第28天，第45天，第60天，第90天造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，包括造口并發(fā)癥的種類、程度;

②自制患者滿意度調(diào)查表：包括患者對(duì)造口知識(shí)內(nèi)容、宣教途徑方式、護(hù)士對(duì)患者問題反饋的時(shí)效性滿意度三個(gè)方面。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2），兩組造口患者糞水性皮炎及過敏性皮炎比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

3.2兩組患者滿意度比較（見表3），兩組造口患者對(duì)健康宣教滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

4討論

4.1實(shí)施護(hù)理專案改善后可降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率

研究結(jié)果顯示，糞水性皮炎和過敏性皮炎的發(fā)生率顯著下降（p<0.05），在其它造口并發(fā)癥中的干預(yù)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于造口排泄物接觸導(dǎo)致的化學(xué)性損傷和造口袋導(dǎo)致的機(jī)械性損傷導(dǎo)致的造口周圍皮膚異常是造口病人常見的問題，造口周圍皮炎不僅引起患者疼痛不適、造口袋粘貼困難，以至于陷入不斷加重造口周圍皮膚損傷的惡性循環(huán)，增加滲漏的機(jī)會(huì)，并引起尷尬導(dǎo)致適應(yīng)困難，產(chǎn)生難以融入社會(huì)的病恥感。而且對(duì)于疾病的未知感也使患者易產(chǎn)生痛苦的心理。這不僅造成造口患者身心的不適，更會(huì)降低患者對(duì)腸造口的自我控制感，嚴(yán)重影響了造口患者的生活質(zhì)量。本研究通過由醫(yī)生、護(hù)士、造口師組成的護(hù)理專案小組，為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，可有效改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，多形式的宣教內(nèi)容與詳細(xì)的講解可有效提高患者造口自我管理能力，避免了常規(guī)電話隨訪的缺點(diǎn)如老年人的語言交流差異和造口的不可見性，降低了患者糞水性皮炎和過敏性皮炎的發(fā)生率，及時(shí)有效的溝通也在一定程度上幫助患者疏解焦慮抑郁情緒，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者生活質(zhì)量。

4.2護(hù)理專案實(shí)施可提高患者滿意度

研究結(jié)果顯示，通過護(hù)理專案實(shí)施，患者在造口知識(shí)內(nèi)容，宣教途徑及方式，以及護(hù)士對(duì)患者問題反饋時(shí)效性上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。護(hù)理專案的應(yīng)用在近年來備受關(guān)注[3-4]。通過專案小組召集科室人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析出一方面是患者及家屬對(duì)造口護(hù)理護(hù)理不熟練以及對(duì)并發(fā)癥的知識(shí)的掌握不夠，另一方面是醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)給予個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)以及及時(shí)的跟蹤隨訪，?？平逃牧仙?，造成患者及家屬的造口護(hù)理知識(shí)的缺乏，護(hù)理起來手足無措，通過制定改善措施，建立患者云檔案，給予患者個(gè)體化的護(hù)理指導(dǎo)，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)進(jìn)行問題反饋并采取云課堂方式將造口相關(guān)護(hù)理及操作制作成視頻存儲(chǔ)在云端，方便患者及家屬隨時(shí)學(xué)習(xí)，及時(shí)解決患者生活中的造口問題，在一定程度上提高了延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量，提高了患者對(duì)護(hù)理健康宣教的滿意度。

5研究不足

根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)18%～60%[5]，目前對(duì)造口周圍皮膚并發(fā)癥的關(guān)注相對(duì)較少，本研究采用護(hù)理專案方法幫助患者降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生情況，但樣本量較少， 研究周期短，存在一定的局限性，且只在糞水性皮炎和過敏性皮炎上干預(yù)有效，在其它造口周圍皮膚并發(fā)癥的干預(yù)還需以后研究進(jìn)一步完善。

6小結(jié)

腸造口手術(shù)是臨床常見的手術(shù)方式之一，是挽救患者生命和改善生活水平的重要手段。隨著不斷增長(zhǎng)的造口人群，造口周圍皮膚并發(fā)癥的問題也在逐年增長(zhǎng)，不僅會(huì)延緩患者的康復(fù)時(shí)間，增加護(hù)理工作的困難，同時(shí)也會(huì)增加患者在心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量，逐漸成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題之一，護(hù)理專案改善活動(dòng)通過分析原因，制定對(duì)策，實(shí)施措施，降低了患者腸造口周圍皮膚發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了患者腸造口周圍皮膚發(fā)生并發(fā)癥后的康復(fù)速度，降低了復(fù)發(fā)率，減少了患者心理負(fù)擔(dān)，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者對(duì)護(hù)理健康宣教的滿意度，提高了造口延續(xù)護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量。

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